Программа диагностического обследования
Обязательные параклинические исследования:
· клинический анализ крови (эозинофилия);
· клинический анализ мокроты (эозинофилия, кристаллы Шарко- Лейдена, спирали Куршмана, тельца Креола);
· оценка аллергологического статуса:
- провокационные скарификационные внутрикожные и уколочные («прик- тест») тесты с вероятными аллергенами;
- определение специфических IgE в сыворотке крови;
· рентгенография органов грудной клетки;
· спирография для оценки функции внешнего дыхания; диагностические критерии БА:
- снижение ОФВI и ФЖЕЛ, пробы Тиффно, подтверждающие обструктивный тип нарушения вентиляции;
- увеличение ОФВI на 12% и более после ингаляции β2 – агонистов короткого
действия (сальбутамол, беротек), свидетельствующее об обратимости
бронхиальной обструкции;
· пикфлоуметрия для измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ) и определения
ступени БА. Диагностические критерии БА:
- снижение ПСВ;
- увеличение ПСВ на 15% и более после ингаляции β2 – агонистов или пробном
лечении глюкокортикоидами;
- суточная вариабельность ПСВ выше 20%.
Вспомогательные методы обследования
· провокационный ингаляционный тест с гистамином, метахолином или аденозином для оценки гиперактивности бронхов при атипичном течении БА; критерии диагностики БА: - снижение ОФВI на 20% после ингаляции провокатора;
· проба с физической нагрузкой для диагностики астмы физического усилия (АФУ); критерии диагностики АФУ: - снижение ОФВI на 10% и более в посленагрузочном периоде;
|
|
|
· ЭКГ при тяжелом обострении БА и астматическом статусе выявляет признаки перегрузки или гипертрофии правых отделов сердца, блокаду ножки пучка Гиса;
· бронхоскопия проводится по необходимости для исключения других причин бронхообструктивного синдрома;
· исследование газового состава крови проводят при тяжелом течении БА и астматическом статусе для выявления гипоксии, гипо – или гиперкапнии.
Дифференциальный диагноз
Важно проведение дифференциального диагноза с заболеваниями, сопровождающимися бронхообструктивными синдромами.
Дифференциальный диагноз БА и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)
Таблица 1
| Клинико - функциональные признаки | Бронхиальная астма | ХОБЛ |
| Наличие сопутствующих аллергических заболеваний | Имеются часто | Как правило, нет |
| Наследственность | Нередко отягощена аллергическими заболеваниями | Как правило, не отягощена |
| Анамнез заболевания | Приступы удушья часто возникают остро, внезапно, заканчиваются кашлем с отхождением вязкой мокроты | Появление приступов удушья через несколько лет после появления кашля и одышки. Приступы удушья чаще всего развиваются на фоне кашля. Имеются указания на курение, профессиональные вредности. |
| Аллергический анамнез | Возникновение приступов удушья после контакта с аллергенами; в ряде случаев - сезонность заболевания | Нет указаний на связь приступов с каким- либо аллергеном |
| Клинические проявления | Характерны приступы удушья с периодами полной ремиссии | Преобладает одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, выраженность ее определяется уровнем поражения бронхов. На ранних стадиях может отсутствовать |
| Температурная реакция | Часто отсутствует | Низкая субфебрильная |
| Мокрота | Слизистая, много эозинофилов, имеются кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, тельца Креола | Слизисто-гнойная. эозинофилов нет, кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана, тельца Креола отсутствуют |
| Продуктивный кашель | Не всегда характерен | Доминирующий признак |
| Аускультативные изменения в легких: сухие хрипы влажные хрипы | Характерны сухие, свистящие, "музыкальные" хрипы. Обычно отсутствуют, в ряде случаев могут быть - непостоянные. Отличаются летучестью, часто исчезают при откашливании мокроты. | Часто выслушиваются. Количество их и характер зависят от уровня поражения. Могут выслушиваться при обострении заболевания. |
| Цианоз | Только при тяжелых приступах и астматическом состоянии. | Может быть очень выраженным. |
| Признаки легочного сердца | Обычно отсутствуют. | Характерны. |
| Рецидивы заболевания | Могут быть очень частыми | 1-2 раза в год, у некоторых больных чаще. |
| Ремиссии заболевания | Часты периоды ремиссии с полным исчезновением клинических проявлений бронхоспазма. | Нестойкие. |
| Изменения в крови | Лейкопения, эозинофилия. низкая СОЭ, редко- вторичный эритроцитоз. | При обострениях - лейкоцитоз, увеличение СОЭ, вторичный эритроцитоз. |
| Рентгенологические изменения в легких | Диффузное усиление легочного рисунка. Иногда могут выявляться очаговые тени с быстрой динамикой, признаки эмфиземы. | Наличие перибронхиальной и периваскулярной инфильтрации, сетчатого пневмосклероза. |
| Иммунологические изменения | Высокий уровень IgE и аллерген- специфических IgE, резкое снижение активности Т- супрессоров. | Нормальное содержание IgE, повышенное содержание IgM и IgG при обострении. |
| Суточные колебания ОФВ1 или ПСВ | Более 15%. | Менее 15%. |
| Обратимость бронхиальной обструкции (проба с β2-агонистами) | Прирост более 15% | Прирост менее 15% |
| Кожные пробы с аллергеном | Часто положительные | Отрицательные |
| Эффект от антигистаминной терапии | Часто положительный | Отрицательный |
| Антимикробная терапия | Часто не показана, возможно обострение | Показана при обострении |
| Специфическая сенсибилизация | Эффективна | Не показана |
Также необходимо проводить дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождающимися бронхообструктивным синдромом: опухоли лёгких, трахеобронхиальная деструкция, синдром Черга-Страуса, сердечная астма и т.д.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечение
Цель лечения: поддержание максимально высокого качества жизни больного.
Общие принципы терапии БА:
· Соблюдение больными БА гипоаллергенной диеты с исключением приема в пищу копченостей, цитрусовых, рыбы, ракообразных, шоколада и др.
· Лечение должно быть постоянным, т.к. в основе БА лежит персистирующий хронический воспалительный процесс вне зависимости от степени тяжести.
· Должна быть достаточная информированность больного о заболевании, методике лечения с обучением его методам самоконтроля за эффективностью терапии, включая ведение дневника, оценку бронхиальной проходимости с помощью индивидуального пикфлоуметра. Для этого создаются астма - школы.
· Лечение должно быть комплексным включая медикаментозные и не медикаментозные методы. Медикаментозная терапия имеет 2 основные стратегии:
- устранение отдельных симптомов или купирование приступов БА; для этого
применяются препараты «скорой помощи»: - β2 – агонисты короткого действия,
холинолитики;
- достижение и поддержание контроля за БА; для этого используются средства
ежедневной базисной терапии ингаляционными глюкокортикоидами (ИКГС) и β2
– агонистами длительного действия.
В лечении базисными противовоспалительными препаратами, используется принцип ступенчатой терапии, т.е. доза и количество применяемых средств возрастает по мере увеличения тяжести болезни или уменьшается при ликвидации симптомов.
Для купирования приступа астмы применяются препараты короткого действия:
· β2 – агонисты короткого действия: сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил). Суточная потребность в β2 – агонистах является хорошим индикатором состояния больного. Препараты выпускаются в виде дозированных ингаляторов, сухой пудры и растворов для ингаляций через небулайзер. Для ингаляций можно использовать спейсер (пластиковая колба, в которую распыляют аэрозоль перед вдохом).
· антихолинэргические препараты:
- ипратропия бромид (атровент). Эффект атровента слабее и наступает позже в
сравнение с β2 – агонистами короткого действия. Препарат выпускается в виде
дозированного ингалятора и раствора для ингаляций через небулайзер;
· метилксантины короткого действия: эуфиллин, аминофиллин в виде 2,4% раствора для внутривенного введения.
К препаратам базисной терапии относятся медикаменты, обладающие противовоспалительным действием. Эффект препаратов проявляется не сразу, но ведет к подавлению воспалительного процесса в бронхах. Эти препараты не купируют приступ удушья, а используются для профилактики приступов БА и замедляют её прогрессирование. Противовоспалительные препараты необходимо использовать постоянно – даже при отсутствии явных клинических симптомов.
· Глюкокортикоиды (ГКС) - наиболее эффективные средства лечения БА. ГКС могут вводится в виде аэрозолей, парентерально, перорально.
Ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС) занимают ведущее место в длительной терапии БА, начиная с легкой персистирующей формы, обеспечивая выраженное противовоспалительное действие при минимальных системных проявлениях. К ИГКС относятся флунизолид (ингакорт), фликсотид, беклометазон (бекотид, беклазон, бекломет), будесонид (отечественный бенакорт).
Системные ГКС назначаются при обострении БА на любой ступени лечения коротким курсом в течении 7-14 дней с одномоментной отменой препарата. Из пероральных ГКС предпочтение отдается преднизалону в достаточно высоких дозах – 30-60 мг в сутки. Кроме того, показанием к назначению системных ГКС является крайне тяжелое течение БА (5 ступень лечения). Преднизалон следует принимать в минимально эффективной дозе, так как его прием связан с высоким риском развития осложнений. Необходимо помнить, что во всех случаях применения системных ГКС больному должны быть назначены также высокие дозы ИГКС.
· Кромоны – стабилизация мембран тучных клеток для длительного контроля БА: кромогликат натрия (интал, кромолин), недокромил натрия (тайлед). Показаны, главным образом, при легкой аллергической астме и астме физического усилия, хотя могут быть применены при всех формах заболевания. Эти препараты не купируют развивающийся бронхоспазм, а действуют лишь профилактически.
· Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) – новая группа противоастматических препаратов, особенно показанных при аспириновой аллергической астме, астме физического усилия.
· Β2 – агонисты длительного действия: формотерол (форадил), салметерол (серевент) широко использующиеся в лечении тяжелой персистирующей БА, хотя могут быть рекомендованы больным, начиная со второй ступени. Обладают бронходилатирующим и бронхопротективным действием, продолжительностью 12 часов. Назначают также для профилактики ночных приступов астмы.
· Комбинированные препараты (ИГКС + β2 – агонисты длительного действия). В настоящее время на рынке представлены 2 комбинированных препарата: серетид (флутиказон + салметерол) и симбикорт (будесонид + формотерол). Комбинированные препараты используются при недостаточном контроле симптомов БА и они более эффективны, чем удвоение дозы ИГКС. Дополнительное включение β2 – агонистов длительного действия повышает чувствительность β2 – адренорецепторов к ГКС и позволяет снизить их дозу.
· Теофиллины пролонгированного действия (теодур, дурофиллин, теоград, теобид, теопек, сомофиллин, сабидал, слофиллин, унифил, дилатран и др.) применяются для предупреждения ночных приступов астмы, удушья в ответ на аллергены и физическую нагрузку. При лечении теофиллином рекомендуется мониторирование его концентрации в плазме из-за частого развития побочных эффектов.
· Специфическая иммунотерапия также относится к базисной терапии легкой и среднетяжелой астмы, проводится только в стадии ремиссии.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 89; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!