Критерии тяжёлого течения внебольничной пневмонии

(рекомендации Российского респираторного общества)

Таблица 2

Клинические

Лабораторные

Ø острая дыхательная недостато-чность (ЧДД 30 и больше в минуту); Ø гипотензия САД менее 90 мм рт.ст., ДАД менее 60 мм рт.ст.; Ø двух – или многодолевое поражение; Ø нарушение сознания; внелегочной очаг инфекции (менингит, перикардит и др.)

Ø лейкопения менее 4 х 10⁹; Ø гипоксемия SaO₂ менее 90 %, РаО₂ менее 60 мм рт.ст.; Ø Нb менее 100 г/л; Ø Ht менее 30 %; Острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови более 176 мкмоль/л, азот мочевины более 20 мг/дцл).

При наличии хотя бы одного критерия пневмония расценивается как тяжёлая.

Программа диагностического обследования

Методы верификации возбудителей:

· бактериологическое исследование мокроты, бронхиального смыва, плеврального выпота, крови с количественной оценкой содержания микроорганизмов и определением чувствительности к антибиотикам;

· микроскопическое исследование мокроты, окрашенной по Граму (ориентировочно позволяет определить принадлежность возбудителей к грамположительным или грамотрицательным микроорганизмам);

· оценивать можно только правильно собранную мокроту, содержащую в мазке менее 10 эпителиальных клеток и более 25 лейкоцитов в поле зрения (в противном случае изучаемый материал контаминирован содержимым ротовой полости);

· серологическое исследование: выявление специфических антител к микоплазме, хламидии, легионелле, цитомегаловирусу;

· определение антигена легионеллы в моче (иммуноферментный метод);

· полимеразная цепная реакция (ПЦР) для диагностики хламидий и микоплазмы.

Обязательные параклинические исследования:

· общий анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; токсическая зернистость лейкоцитов; анэозинофилия; увеличение СОЭ;

· общий анализ мочи;

· показатели, отражающие активность воспалительного процесса: протеинограмма, фибриноген, С-реактивный белок (СРБ) и лишь при тяжёлом течении исследуют функциональные тесты печени, почек;

· при тяжёлом течении пневмонии - кровь на стерильность;

· общий и цитологический анализ мокроты, включая исследование на КУБ;

· рентгенограмма органов грудной клетки в двух проекциях.

Вспомогательные методы обследования:

· фибробронхоскопия проводится для получения секрета нижних дыхательных путей у тяжелобольных или больных иммунодефицитной пневмонией; при подозрении на рак лёгкого, инородное тело;

· компьютерная томография – при подозрении на наличие опухоли, абсцедирования, при уменьшении объёма доли; для выявления изменений в средостении;

· исследование функции внешнего дыхания при наличии других заболеваний системы дыхания;

· ЭКГ при тяжёлом течении пневмонии для исключения признаков перегрузки правых отделов сердца.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз пневмоний и инфильтративного туберкулёза лёгких особенно затруднена при локализации пневмоний в верхних долях и туберкулёзного поражения в нижних долях.

· Острое начало заболевания с высокой лихорадкой вдвое чаще встречается при пневмонии. Для туберкулёза более показательно постепенное или бессимптомное начало заболевания. Температура тела поднимается исподволь, с небольшим повышением к 14-16 часам дня, больной как бы «перемогается».

· В анамнезе у больных пневмонией характерны повторные пневмонии, тогда как у больных туберкулёзом чаще длительные простудные заболевания, плевриты, лечение глюкокортикоидами, сахарный диабет; контакт с туберкулёзным больным, раннее перенесённый туберкулёз; длительное снижение аппетита, снижение массы тела.

· Для пневмонии характерно быстрое развитие одышки, кашля, болей в грудной клетке, а при туберкулёзе эти симптомы нарастают постепенно и не столь выражены.

· При пневмонии отмечается гиперемия лица, цианоз, герпетические высыпания. Эти явления не наблюдаются при туберкулёзе. Больные туберкулёзом обычно бледные, для них характерно обильное ночное потоотделение.

· При пневмонии чаще поражаются нижние доли, при туберкулёзе – верхние. По образному выражению В. Вогралика нетуберкулёзные поражения лёгких «тяжеловесны» – имеют наклонность оседать в нижних долях. Туберкулёз отличается «легковесностью», всплывать в верхние отделы лёгких.

· Для пневмонии более характерны яркие физикальные изменения со стороны органов дыхания, туберкулёзу свойственны скудные аускультативные данные («много видно, мало слышно»).

· Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ чаще встречается при пневмонии, а при туберкулёзе - лимфоцитоз.

· При пневмонии мокрота богата пневмонической флорой, тогда как при туберкулёзе флора скудна, имеются отдельные микробы. Патогномоничный признак туберкулёза – обнаружение микобактерий туберкулёза в мокроте, особенно при повторных находках. Исследование проводят многократно.

· Помогает дифференциальной диагностике эмпирическая терапия пневмонии без использования противотуберкулёзных препаратов (рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, циклосерин, фторхинолоны). Обычно за 10-14 дней лечения пневмоническая инфильтрация претерпевает значительные положительные изменения или рассасывается полностью, тогда, как при туберкулёзном инфильтрате его рассасывание происходит в течение 6-9 месяцев.

· Существенное значение в разграничении пневмонии и туберкулёзного инфильтрата имеют рентгенологические признаки, систематизированные А.И. Бороховым и Л.Г. Дуковым (1977) и представленные в виде таблицы:

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 145; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 19 20 21 22 232425 26 27 28 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!