Мочегонные средства (диуретики)
· показание для назначения мочегонных препаратов - клинические признаки и симптомы избыточной задержки жидкости в организме больного ХСН;
· обладают двумя негативными свойствами - гиперактивируют нейрогормоны ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также вызывают электролитные нарушения;
· принципы терапии диуретиками:
1. комбинируются с иАПФ, что позволяет снизит дозу мочегонных средств при одинаковом клиническом эффекте;
2. назначается слабейший из эффективных диуретиков с целью предотвращения развития зависимости пациента от мочегонных средств, а также иметь резерв по типу и дозе диуретика в период декомпенсации ХСН;
3. назначаются ежедневно в минимальной дозе с достижением положительного баланса жидкости по диурезу в фазу терапии декомпенсации ХСН - 800-1000 мл, при поддерживающей терапии - 200 мл под контролем массы тела;
В настоящее время в основном применяются две группы диуретиков - тиазидные и петлевые. Из группы тиазидных диуретиков предпочтение отдается гидрохлортиазиду, который назначается при умеренной ХСН (II - III ФК NYHA). В дозе до 25 мг в сутки вызывает минимум побочных реакций, в дозе более 75 мг могут регистрироваться дисэлектролитные расстройства. Максимальный эффект - через 1 час после приема, длительность действия - 12 часов. Рекомендован прием утром натощак.
Один из наиболее мощных петлевых диуретиков - фуросемид, начальный эффект - через 15-30 минут, максимальный эффект - через 1-2 часа, продолжительность действия - 6 часов. Диуретический эффект сохраняется также при сниженной функции почек. Доза варьирует от степени выраженности симптомов ХСН - от 20 до 500 мг в сутки. Рекомендован прием утром натощак. Этакриновая кислота - препарат, похожий на фуросемид, однако, из-за действия на разные ферментативные системы петли Генле может применятся при развитии рефрактерности к фуросемиду, либо комбинироваться с ним при упорных отеках. Дозировка - 50-100 мг в сутки, максимальная доза - 200 мг. Рекомендован прием утром натощак.
|
|
|
Сердечные гликозиды
В настоящее время наиболее распространенный сердечный гликозид в России - дигоксин - единственный препарат из группы положительных инотропных средств, остающийся в широкой клинической практике при длительном лечении ХСН.
Показания для назначения сердечных гликозидов:
· постоянная тахисистолическая форма мерцательной аритмии;
· выраженная ХСН (III - IV функциональный класс NYHA);
· фракция выброса менее 25 %;
· кардиоторакальный индекс более 55 %;
· неишемическая этиология ХСН (ДКМП и т.д.).
Эффект сердечных гликозидов связывают не столько с их положительным инотропным действием, сколько с отрицательным хронотропным влиянием на миокард, а также с воздействием на уровень нейрогормонов, как циркулирующих, так и тканевых, а также с модулированием барорефлекса.
|
|
|
Принципы лечения:
· назначение небольших доз гликозидов (дигоксин не более 0.25 мг в сутки) и, что проблематично в общероссийской практике, под контролем концентрации дигоксина в плазме крови (не более 1.2 нг/мл);
· необходимо учитывать фармакодинамику - концентрация в плазме экспоненциально увеличивается к восьмому дню от начала терапии, поэтому таким больным в идеале показано выполнение суточного мониторирования ЭКГ с целью контроля за нарушениями ритма.
Мета-анализ исследований по дигоксину, проведенных по правилам доказательной медицины, показал, что гликозиды улучшают качество жизни (через уменьшение симптомов ХСН); снижается число госпитализаций, связанных с обострением ХСН; однако дигоксин не влияет на прогноз больных.
4. β-адреноблокаторы
· длительное назначение этих препаратов приводит к росту насосной функции сердца и снижению ЧСС;
· в настоящее время доказана эффективность лишь трех препаратов:
· карведилол - бета-адреноблокатор, обладающий альфа-блокирующей активностью, а также антипролиферативным и антиоксидантным свойствами; бисопролол - наиболее избирательный в отношении бета-1 рецепторов селективный бета-адреноблокатор;
|
|
|
· метопролол (ретардная форма с медленным высвобождением) - селективный липофильный бета-адреноблокатор.
Принципы терапии:
· стартовая доза любого бета-адреноблокатора при лечении ХСН - 1\8 средней терапевтической: 3,125 мг - для карведилола, 1,25 - для бисопролола, 12, 5 - для метопролола;
· удвоение дозировок бета-адреноблокаторов не чаще, чем 1 раз в две недели, при условии стабильного состояния больного, отсутствии брадикардии и гипотонии;
· достижение целевых доз: для карведилола - по 25 мг два раза в сутки, для бисопролола - 10 мг в сутки однократно (либо по 5 мг два раза), для метопролола медленного высвобождения - 200 мг в сутки.
Антагонисты альдостерона
· верошпирон, альдоктон при декомпенсации ХСН используются дозы 150-300 мг в сутки;
· применяются в комплексной диуретической терапии, как калийсберегающий диуретик;
· после компенсации ХСН доза должна быть уменьшена;
· использование малых доз у пациентов с ХСН III-IV ФК (25-50 мг) рекомендуется с целью дополнительного блокирования РААС, улучшения течения и прогноза больных с ХСН.
|
|
|
Побочные реакции: гиперкалиемия, нарастание креатинина, гинекомастия, нарушение менструальной функции, импотенция.
Дополнительной средства в лечении ХСН:
· антагонисты рецепторов к ангиотензину II;
· блокаторы медленных кальциевых каналов последнего поколения;
· антиаритмические препараты;
· антиагреганты (аспирин, клопидогрель);
· антитромботические средства.
Вспомогательные средства в лечении ХСН:
· негликозидные инотропные препараты;
· стероидные гормоны;
· статины.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 129; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!