Эмпирическая антибактериальная терапия нозокоминальной пневмонии (НП)

Таблица 5

НП	Вероятные возбудители	Альтернативные препараты
Ранняя (≤5 дней) НП любой сте-пени тяжести	S. pneumoniae H. influenzae S. aureus E. Coli К . pneumoniae Enterobacter spp. Proteus spp. S. marcescens	Цефалоспорин без антисинегнойной активности (цефтриаксон, цефотаксим), или ингибиторозащищённый аминопенициллин (амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам), или фторхинолон (левофлоксацин или карбапенем без антисинегнойной активности (эртапенем), моксифлоксацин, ципрофлоксацин),
Поздняя (>5 дней) НП любой степени тяжести	P. aeruginosa К . pneumoniae БЛРС (+) Acinetobacter spp. Метициллинрезистентный S. aureus	Цефалоспорин с антисинегнойной активностью (цефепим, цефтазидим), или карбапенем с антисинегнойной активностью (имипенем, меропенем) или β-лактам с антисинегнойной активностью (цефоперазон + сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин + клавулановая кислота) + фторхинолон с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин, левофлоксацин), или амикацин + линезолид или ванкомицин

Профилактика

· Вакцинация против пневмококка и вируса.

· Изоляция больных с множественной резистентностью возбудителей дыхательных путей.

· Мытьё рук персонала или смена перчаток между контактами с разными больными.

· Тщательная обработка системы вентиляционных трубок.

· Смена контуров вентиляционных трубок должна проводиться не реже, чем через 48-72 часа.

· Использование ротожелудочного, а не назогастрального зонда для энтерального питания.

· При энтеральном питании необходимо придать больному полусидячее положение.

· Для энтерального питания необходимо использовать питательные трубки с малым диаметром для предотвращения аспирации.

· Не следует назначать антациды и блокаторы Н₂-рецепторов, т.к. могут увеличить частоту колонизации желудка кишечными бактериями.

Лекция № 9. Бронхиальная астма. Этиология. Патогенез. Классификация Клиника. Инструментальные методы диагностики. Неотложные состояния. Лечение

Бронхиальная астма (БА) в настоящее время является одним из наиболее распространенных заболеваний человечества.

Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, заболеваемость БА достигла уровня 5% среди взрослого населения, а среди детей – 10%. Смертность при БА составляет от 0,12 до 0,86 на 100 000 населения.

Бронхиальная астма (БА) – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов и формированием распространенной вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая обратима – спонтанно или под влиянием лечения, и приводит к повторяющимся эпизодам одышки (удушья), чувству тяжести или стесненности в груди, кашля и свистящих хрипов, особенно ночью или ранним утром.

Ключевые положения определения БА:

· БА – хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения;

· воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов и бронхиальной обструкции;

· по форме бронхиальной обструкции выделяют следующие её варианты:

- острая бронхиальная обструкция вследствие спазма гладких мышц;

- подострая бронхиальная обструкция вследствие отека слизистой оболочки дыхательных путей;

- хроническая обтурационная или склеротическая бронхиальная обструкция вследствие образования вязкого секрета или ремоделирования стенки бронха;

· течение БА может проявляться приступами удушья или быть бесприступным (дыхательный дискомфорт) на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям;

· воспалительная концепция природы БА лежит в основе её лечения и профилактики.

Этиология

Развитие БА связано с воздействием внешних и внутренних средовых факторов.

Внутренние факторы, предрасполагающие к развитию БА:

· генетическая предрасположенность;

· атопия;

· гиперреактивность дыхательных путей;

· пол;

· расовая (этническая) принадлежность.

Внешние факторы причинные или сенсибилизирующие, способствующие появлению заболевания:

Домашние аллергены:

· домашняя пыль;

· аллергены животных;

· аллергены тараканов;

· грибы.

Внешние аллергены:

· пыльца;

· грибы.

Профессиональные (сенсибилизаторы):

· курение:

- активное;

- пассивное.

Воздушные полютанты:

· внешние полютанты;

· полютанты помещений;

· респираторные инфекции;

· паразитарные инфекции.

Диета и лекарства

Ожирение.

Внешние факторы, вызывающие обострение БА и / или являющиеся причиной сохранения симптомов (триггеры):

· домашние и внешние аллергены;

· полютанты помещений и внешние воздушные полютанты;

· респираторные инфекции;

· физические нагрузки и гипервентиляция;

· изменение погодных условий;

· пища, пищевые добавки, лекарства;

· чрезмерные эмоциональные нагрузки;

· курение (активное и пассивное);

· ирританты (домашние аэрозоли, запахи краски).

Патогенез

В основе патогенеза БА лежит хроническое воспаление дыхательных путей, которое носит персистирующее течение вне зависимости от степени тяжести заболевания и приводит к гиперреактивности бронхов. В воспалительном процессе принимают участие многие клетки, в первую очередь - лимфоциты, эозинофилы и тучные клетки.

Хроническое воспаление при аллергической БА развивается под воздействием комбинации различных медиаторов, высвобождающихся в результате IgE - обусловленных аллергических реакций.

Основные патофизиологические механизмы формирования аллергической БА:

· Генетически обусловленные нарушения регуляторных механизмов иммунного ответа с развитием сенсибилизации организма. Ключевую роль в сенсибилизации играют СД₄+ Т–лимфоциты. Под воздействием аллергенных стимулов происходит активация и пролиферация Th₂– клеток с последующим выделением ими таких цитокинов, как интерлейкины (IL) 4,5,6,10,13, стимулирующих гиперпродукцию IgE В – лимфоцитами, связывающихся с рецепторами, расположенными на мембранах тучных клеток дыхательных путей.

· При повторном контакте с аллергеном возникает немедленная реакция: взаимодействие антигена с IgE – антигеном на тучных клетках с последующей дегрануляцией этих клеток и выделением пресинтезированных медиаторов (гистамин, серотонин, хемотаксические факторы, гепарин, ферменты) и вновь образованных (фактор активации тромбоцитов, лейкотриены С₄, Д₄, Е₄, тромбоксан, простагландины Е₂, F_2α, D₂, D₄), вызывающие развитие аллергического ответа (ранняя фаза аллергической реакции), что проявляется нарушением бронхиальной проходимости. Бронхоспазм при раннем иммунном ответе ликвидируется β₂ – агонистами и может быть предотвращен ингаляцией кромогликата и недокромила натрия.

· Секретируемые тучными клетками хемокины вызывают приток из периферической крови гранулоцитов, эозинофилов, моноцитов, Т- лимфоцитов к месту проникновения аллергена. В связи с этим через 6- 8 часов развивается поздняя фаза аллергической реакции, при которой преобладает клеточная инфильтрация. Активация вторичных эффекторных клеток (клеток крови) также сопровождается выделением медиаторов, цитокинов и активных форм кислорода, которые вызывают отек слизистой оболочки дыхательных путей, стимулируют секрецию слизи, повреждают бронхиальный эпителий и, в свою очередь, стимулируют тучные клетки и базофилы. Формируется механизм положительной обратной связи. Для лечения на этой поздней стадии необходимы кортикостероиды и превентивное назначение кромогликата или недокромила.

В основе развития неаллергической БА лежит неспецифицеская не иммунологическая реакция высвобождения медиаторов (патохимическая стадия) с последующими клиническими проявлениями БА (патофизиологическая стадия).

В патогенезе неаллергической БА выделяют 3 механизма:

· Гистаминовый механизм – реализация посредством воздействия на H₁– рецепторы гладких мышц бронхов и сосудов, а также Н₂– рецепторы лимфоцитов, тучных клеток, базофилов, клеток эндотелия венул, приводя к спазму бронхов, расширению венул и увеличению их проницаемости. Активация тучных клеток и базофилов с увеличением концентрации выделяемого ими гистамина может быть инициирована рядом экзогенных (-) и эндогенных (γ) факторов:

- полимерами;

- антибиотиками;

- декстранами;

- пчелиным ядом;

- рентгеноконтрастными веществами;

- продуктами жизнедеятельности глистов;

- пищеварительными продуктами, содержащими гистамин и другие аминокислоты;

-дисбактериозами с увеличением представительства флоры с высокой декарбоксилирующей активностью (образованием из гистидина гистамина);

γ катионными белками лейкоцитов;

γ протеазами (химотрипсин и трипсин);

γ компонентами комплемента;

γ нарушением инактивации гистамина.

· Комплементарный механизм реализуется посредством типичного для БА альтернативного пути активации компонентов комплемента, вызывающей сокращение гладкой мускулатуры бронхов, усиление хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов, повреждение клеточных мембран. Основными эффекторами активации системы комплимента при БА являются:

- вирусы;

- бактериальные токсины;

- увеличение выхода лизосомальных ферментов;

- дегрануляция тучных клеток;

- повышение проницаемости капилляров;

- стимуляция образования перекисных радикалов.

· Нарушение метаболизма ненасыщенных жирных кислот, индуцируемое лекарственными препаратами, эндотоксинами. Это приводит к гиперпродукции метаболитов арахидоновой кислоты (лейкотриенов, тромбоксана, простагландинов), вызывающих спазм гладкой мускулатуры бронхов, стимуляцию хемотаксиса клеток крови, образование клетками активных форм О₂. Подобный механизм имеет место при аспириновой БА – снижение синтеза простагландина Е, расслабляющего гладкую мускулатуру и увеличение содержания лейкотриенов, способствующих бронхоспазму и отеку слизистой оболочки бронхов.

В основе БА физического усилия лежат 2 патофизиологических механизма:

· гипервентиляция, приводящая к нарастанию осмолярности бронхиальной слизи;

· охлаждение внутренней поверхности бронхов, инициирующее дегрануляцию тучных клеток.

Предрасполагающими факторами к её развитию являются:

· патологическое повышение реактивности клеток - мишеней (тучных клеток и базофилов) и гладких мышц бронхов с выбросом медиаторов воспаления;

· большая активность перекисного окисления липидов, приводящая при мышечной нагрузке к накоплению в крови и в слизистой оболочке бронхов перекисных радикалов, повышенному образованию лейкотриенов, простагландинов, тромбоксана;

· меньшее, чем у здоровых лиц, содержание церулоплазмина (универсального «чистильщика» свободных радикалов).

Классификация

БА классифицируется по этиологии:

· аллергическая (атопическая, экзогенная, иммунологическая);

· неаллергическая (эндогенная, неатопическая, неиммунологическая).

В МКБ-10, кроме этих двух форм, также выделяют смешанную и неуточненную форму.

По степени тяжести выделяют:

· интермиттирующую БА (1 ступень);

· легкую персистирующую БА (2 ступень);

· средней тяжести персистирующую БА (3 ступень);

· тяжелую персистирующую БА (4 ступень).

Степени тяжести определяют по следующим показателям:

· количество ночных симптомов в неделю, месяц;

· количество дневных симптомов в день, в месяц;

· выраженность нарушений физической активности и сна;

· кратность применения (потребность) β₂-агонистов короткого действия;

· значение пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) и процентное соотношение с должными значениями;

· суточные колебания ПСВ;

· объем проводимой терапии.

1 ступень - БА интермиттирующего (эпизодического) течения:

· симптомы астмы реже 1 раза в неделю;

· обострения не длительные (от нескольких часов до нескольких дней);

· ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц;

· отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями;

· ПСВ > 80 % от должного и суточные колебания ПСВ < 20%.

2 ступень – БА легкого персистирующего течения:

· симптомы астмы более 1 раза в неделю, но не более 1 раза в день;

· обострения заболевания могут нарушать физическую активность и сон;

· ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц;

· ПСВ> 80 % от должного, суточные колебания ПСВ 20- 30%.

3 ступень – БА средней тяжести:

· ежедневные симптомы;

· обострения нарушают работоспособность, физическую активность и сон;

· ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю;

· ежедневный прием β₂– агонистов короткого действия;

· ПСВ 60-80 % от должного, суточные колебания ПСВ > 30%.

4 ступень – БА тяжелого течения:

· постоянные симптомы в течение дня;

· частые обострения;

· частые ночные симптомы;

· физическая активность значительно ограничена;

· ПСВ <60 % от должного, суточные колебания ПСВ 20-30 %.

По фазе течения БА:

· обострение;

· ремиссия.

По наличию осложнений БА:

· легочные: эмфизема легких, ателектаз, пневмоторакс, дыхательная недостаточность и др.;

· внелегочные: легочное сердце, сердечная недостаточность и др.

Примеры формулировки диагноза:

1. Бронхиальная астма, аллергическая форма, средней степени тяжести, фаза обострения, эмфизема, ДН_II. Аллергический ринит.

2. Бронхиальная астма, аллергическая форма, интермиттирующее течение, фаза ремиссии, не осложненная.

3. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкой степени тяжести, фаза обострения, не осложненная.

Клиника

· Приступ удушья, в течения которого выделяют три периода: период предвестников, период разгара и обратного развития.

· Преходящая экспираторная одышка в течение нескольких часов (чувство сдавления, стеснения в груди).

· Эпизодический кашель в ночные или предутренние часы. Важный клинический маркер этих симптомов при БА - их появление после воздействия одного или нескольких триггеров и спонтанное исчезновение или купирование после применения бронходилататоров.

· Наличие генетической предрасположенности по анамнезу (аллергические заболевания у кровных родственников, а также аллергических реакций и болезней у больного в прошлом – экзема, ринит, коньюктивит, сенная лихорадка)

· Наиболее тяжелым клиническим проявлением обострения БА является астматический статус (АС) – это длительно не купирующийся приступ удушья с развитием относительной блокады β₂– рецепторов, тотальной бронхиальной обструкции, легочной гипертензии, острой дыхательной недостаточности и острого легочного сердца.

Прогрессирующая блокада β₂– адренорецепторов приводит к нарушению мукоциллиарного аппарата с продукцией вязкого стекловидного секрета, закрывающего воздухоносные пути. Одновременно с этим нарастает отек слизистой оболочки бронхов и бронхоспазм. Дополнительным фактором резкого нарушения бронхиальной проходимости является экспираторной коллапс мелких и средних бронхов в связи с повышением внутригрудного давления на выдохе.

Отличительные признаки астматического статуса от приступа БА:

· астматические симптомы нарастают постепенно в течение нескольких часов, даже если их началом послужил приступ бронхиальной астмы;

· астматические симптомы развиваются у больного БА на фоне отмены длительного приема системных кортикостероидов или снижении их суточной дозы.

Для астматического статуса характерно сочетание следующих синдромов:

· бронхопульмонального;

· циркуляторного;

· нейропсихического.

В течение астматического статуса выделяют три стадии:

- I стадия — относительной компенсации. Характеризуется частыми тяжелыми приступами удушья, резистентными к «привычной» терапии, в промежутках между которыми сохраняется бронхоспазм. Больные занимают вынужденное положение — сидя с фиксированным плечевым поясом и включением вспомогательной дыхательной мускулатуры, заторможены. Обращает на себя внимание мучительный приступообразный кашель с резким уменьшением отделяемой мокроты. Наблюдаются бледный цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, тахипноэ от 24 до 40 в 1 мин, тахикардия; АД нормальное или повышенное.

- II стадия — декомпенсации или «немого» легкого. Характеризуется нарастанием дыхательной недостаточности, несоответствием между шумным, свистящим дыханием и почти полным отсутствием хрипов в легких при аускультации, резким ослаблением дыхания и появлением зон «немого» легкого. Наблюдаются психоэмоциональное возбуждение, кожные покровы бледно-серые, влажные, тахикардия более 120 уд/мин, нередко — аритмия, набухание шейных вен, одутловатость лица. АД нормальное или снижено. Признаки острого легочного сердца и острой дыхательной недостаточности II—III степени.

- III стадия — гипоксемическая кома. Характеризуется тяжелой артериальной гипоксемией (РаО₂ составляет 40—55 мм рт. ст.) и гиперкапнией (РаСО₂ — 80—90 мм рт. ст. и выше). Сознание нарушено, вплоть до утраты. Судороги. Дыхание поверхностное, урежается, при аускультации — «немое» легкое. АД снижено, тахикардия до 150—160 уд/мин, нередко — аритмия. Признаки острого легочного сердца.

Особые формы БА

· Аспириновая астма характеризуется сочетанием триады симптомов:

- непереносимость НПВП;

- полипозный риносинусит;

- приступы удушья после приёма НПВП.

· Астма физического усилия

Встречается у лиц молодого возраста и характеризуется появлением симптомов БА после бега, быстрой ходьбы и других физических нагрузок.

· Профессиональная БА

Критерии диагностики:

- наличие профессиональных сенсибилизирующих факторов;

- отсутствие симптомов заболевания до начала профессиональной деятельности;

- появление симптомов БА на рабочем месте и их исчезновение после ухода с него;