Ушибы передней брюшной стенки, симулирующие «острый живот»

 

Нередко ушибы передней брюшной стенки также си­мулируют мнимую картину «острого живота».

Причиной этого может быть травма нервных спле­тений, иннервирующих брюшную стенку, иногда крово­излияния в мышцы или же в предбрюшинную клетчатку. Изредка, особенно у лиц пожилого возраста, может на­ступить и разрыв мышц брюшного пресса с последую­щим кровоизлиянием и выраженным болевым синдро­мом в животе.

Обычно тщательное объективное исследование боль­ного позволяет установить правильный диагноз. Однако встречаются и ошибочные лапаротомии при подобных травмах.

Б-ной X., 38 лет, поступил в хирургическое отделение дорожной больницы с жалобами на сильные боли в нижнем отделе живота, больше слева.

Три часа тому назад больного ударили кулаком в живот и он сразу же почувствовал боль.

При осмотре общее состояние удовлетворительное, больной ак­тивен, ходит. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окрас­ки, язык влажный. Пульс — 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление — 125/80 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких изменений не отмечалось. Живот втянут, слабо принимает участие в акте 'дыхания. При пальпации резко напряжен и болезнен в нижнем отделе, больше по ходу левой прямой мышцы живота, которая как бы слегка выступает над пра­вой. Симптомы раздражения брюшины выражены. При исследовании через прямую кишку изменений не обнаружено.

Учитывая болевой синдром в животе, резкую мышечную защиту слева, наличие симптомов раздражения брюшины, решили произ­вести диагностическое чревосечение.

Во время операции обнаружено повреждение левой прямой мышцы живота с предбрюшинным кровоизлиянием.

 

Травматическая забрюшинная гематома, симулирующая «острый живот»

 

В диагностическом отношении очень трудно исклю­чить диагноз «острого живота» при травматических за-брюшинных кровоизлияниях, которые наблюдаются при ушибах и переломах позвоночника, переломах костей таза, ушибах и повреждениях поясничных мышц.

Забрюшинные гематомы могут быть закрытыми и от­крытыми. Те и другие могут сопровождаться выражен­ным синдромом «острого живота».

При открытых забрюшинных гематомах показана срочная операция — первичная хирургическая обработка раны с ревизией забрюшинного пространства. Иногда наблюдается имбибиция кровью всей забрюшинной клет­чатки.

В качестве" примера открытой забрюшинной гемато­мы можно привести следующее наблюдение.

Б-ной Т., 25 лет, 27/1X1964 г. в 10 часов вечера доставлен в клинику противошоковой бригадой «скорой помощи» под наркозом (закись азота) Общее состояние при поступлении крайне тяжелое, отмечалась выраженная бледность, пульс — в пределах ПО ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление — 90/60 мм рт. ст.

Через находящуюся в левой кубитальной вене иглу продолжали вливать полиглюкин. Пока больного раздевали (перед тем как пе­ревезти в операционную), он проснулся, появилось резкое двига­тельное беспокойство.

Собрать анамнез у пострадавшего не представилось возмож­ным. От окружающих лиц удалось узнать, что больному час тому назад в драке нанесено несколько ножевых ранений в область поясницы. Выехавшая противошоковая бригада застала его на мес­те происшествия в бессознательном состоянии, потерявшим много крови. Там же иа месте были начаты противошоковые мероприятия. При осмотре больного обращали внимание резкая бледность, поверх­ностное грудное дыхание без участия брюшных мышц, выраженное защитное напряжение мышц живота и резкая болезненность при пальпации. В поясничной области справа и слева обнаружены две проникающие ножевые раны, которые не кровоточили. Во время срочной операции — двусторонней люмботомии — обнаружены имби­биция кровью забрюшинной клетчатки и кровоизлияние в предбрю-шииную клетчатку передне-бскоьой поверхности живота. Брюшина, мочеточники, почки не повреждены. Забрюшинные пространства с обеих сторон дренированы, кровоточашие сосуды поясничных мыши! лигированы. Больному в послеоперационном периоде в течение 34 час. вливали внутривенно полиглюкин, кровь, 5% раствор глю­козы и физиологический раствор

На 9-й день больному сняли швы, раны зажили первичным на­тяжением, на 12-й день выписан домой в удовлетворительном со­стоянии.

В данном наблюдении больному была оказана сроч­ная операция по поводу открытой забрюшинной гемато­мы с целью остановки кровотечения. Кроме того, нельзя было исключить повреждение почки, мочеточника, а так­же внебрюшинное и даже брюшинное повреждение тол­стого кишечника.

Клиническая картина забрюшинных травматических кровоизлияний сложна и многообразна, тактика при них не выработана. В отечественной литературе этот вопрос освещен весьма скупо.

При забрюшинных кровоизлияниях ведущими при­знаками являются шок и симптомы «острого живота». Диагностика их трудна.

Часто на первый план выступают симптомы со сто­роны живота, проявляющиеся выраженным болевым синдромом, рвотой, мышечной защитой. Все эти призна­ки развиваются на фоне шока, поэтому точная диагно­стика имеет первостепенное значение, так как пробная лапаротомия может усугубить и без того тяжелый трав­матический шок, который нередко является причиной смерти больных.

По данным А. В. Мельникова (1956), на 1893 лапа-ротомии по поводу «острого живота» забрюшинные ге­матомы наблюдались у 178 больных (9,4%). Тяжесть течения, плохой прогноз и трудность диагностики в та­ких случаях объясняются анатомо-физиологическими особенностями забрюшинного пространства.

В. Н. Шевкуненко доказал, что контрастная масса ^быстрее и легче распространяется в забрюшинной клет­чатке по ходу сосудов, особенно по ходу вен и нервных сплетений.

Таким образом, забрюшинные гематомы могут рас­пространяться по типу ползучего инфильтрата по забрюшинной клетчатке, а также заполнять надбрюшин-ное и предбрюшинное пространство. Появление мышеч­ной защиты и болей в животе при забрюшинных гема­томах связано с раздражением многочисленных нервных сплетений забрюшинного пространства.

Немалую роль играет париэтомоторный рефлекс по Коупу. Г. Гломер пишет, что кровоизлияние вблизи нервных стволов и позвоночника ведет к возникновению боли и паралитического илеуса, создавая картину диф­фузного разлитого перитонита, а кровоизлияние в об­ласти pi. caeliacus et pi. sacroiliacus усиливает боль. Это подтверждается экспериментальными исследования­ми Керабина.

165

По мнению Ю. А. Муромского и В. Г. Цумана, бо­гатая нервно-сосудистая сеть забрюшинного простран­ства является большим рецепторным полем для возник­новения патологических рефлексов и развития шока при больших забрюшинных гематомах. Следует также по­мнить о прямом воздействии травмы и кровопотери.

По данным указанных авторов, основной причиной смерти больных с травматическими забрюшинными гема­томами был шок, а диагностическая лапаротомия усугуб­ляла его течение. Причем проводимая противошоковая терапия в таких случаях (вплоть до внутриартери-ального нагнетания крови) нередко оказывалась мало­эффективной, что, естественно, наводит на мысль о на­ступившем остром воспалительном процессе в брюшной полости с прогрессирующим внутрибрюшным кровотече­нием и заставляет недостаточно опытных хирургов при­менять оперативное вмешательство, которое оказывается ошибочным.

Большое значение в правильной постановке диагноза имеет тщательно собранный анамнез и данные о ха­рактере травмы: закрытые повреждения органов брюш­ной полости чаще наблюдаются при непосредственном ударе в живот, сдавлении между двумя предметами, падении с высоты, резком напряжении брюшного пресса.

Забрюшинные кровоизлияния чаще возникают при непосредственном ударе в поясничную область, перело­ме костей таза, сдавлении нижнего отдела грудной клетки. Ю. А. Муромский и В. Г.* Цуман пишут, что правильная оценка клинических симптомов (нарастаю­щей анемии и коллапса) при внутрибрюшном кровоте­чении, симптомов перитонита при повреждении полого органа позволяет исключить забрюшинное кровоизлия­ние, и наоборот, наличие шока без симптомов анемии и сглаженные симптомы «острого живота», выявляющиеся через несколько часов после травмы, чаще всего свиде­тельствуют о кровоизлиянии в забрюшинное простран­ство.

Боль в животе при забрюшинных гематомах являет­ся одним из первых признаков, иногда она резко выпа­жена в первые часы заболевания и сопровождается мы­шечной защитой и симптомом Щеткина—Блюмберга. Иногда боль в животе появляется через несколько часов и сопровождается вздутием кишечника с умеренной ино­гда почти не выраженной мышечной защитой.

Боль в животе носит неопределенный характер. При пальпации чаще отмечается разлитая болезненность по всему животу. Кроме того, наблюдается боль в области поясничных мышц, иногда можно уловить их ригид­ность.

При перкуссии живота можно определить ограничен­ное притупление, не меняющее своих границ при пере­мещении тела больного. Это характерно для забрюшин-ных гематом и кровоизлияний в корень брыжейки. Впер­вые этот признак описан Джойсом. Н. Н. Самарин предложил при наличии симптома Джойса с дифферен­циально-диагностической целью производить пункцию забрюшинного пространства в поясничной области.

При ушибах поясничной области с подозрением на забрюшинную гематому обязательно нужно исключить повреждение мочевыводящих путей. С этой целью про­изводят макроскопический осмотр и анализ мочи, а так­же экстренную урографию.

При разрыве почки и ее капсулы контуры ее и кон­туры m. ileopsoas на рентгенограмме зачастую не видны. По мнению Ю. А. Муромского и В. Г. Цумана, смазан-ность контуров m. ileopsoas и увеличение тени почки на обычной обзорной рентгенограмме указывают на за-брюшинное кровоизлияние; кроме того, может наблю­даться ограничение подвижности диафрагмы.

Наконец, рентгенологическое исследование позволяет установить характер и локализацию переломов костей, что имеет большое значение в диагностике травматиче­ских забрюшинных кровоизлияний.

Приводим схему дифференциальной диагностики травматических забрюшинных гематом от внутрибрюш-ных кровотечений и разрывов полых органов (по Ю. А. Муромскому и В. Г. Цуману).

Обычно для забрюшинных гематом характерно тя­желое течение.

В качестве иллюстрации приведем следующее наблю­дение.

Б-ной С., 43 лет, поступил в районную больницу 7/VII 1958 г. в тяжелом состоянии, с выраженной .картиной травматического шока. При поступлении жаловался на сильные боли в животе и боль в левой поясничной области. За 2 часа до госпитализации, во время работы, был сильно ушиблен рельсой в левую поясничную область. Отмечалась кратковременная потеря сознания.

Общее состояние при поступлении тяжелое. Больной вял, ади-намичен, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс — 105 ударов в минуту, ритмичный, ниже среднего наполнения и на­пряжения. Артериальное давление — 80/60 мм рт. ст. Язык сохнет, беспокоит сильная жажда. Живот уплощен, резко напряжен и бо­лезнен при пальпации, особенно в левой половине. Отмечаются вы­раженная ригидность мышц и болезненность при пальпации в левой поясничной области, где обнаружена обширная кожная ссадина. Моча, густо окрашенная кровью, выведена катетером, на экстрен­ной урографни отмечается отсутствие контуров левой почки и та. ileopsoas. С предположительным диагнозом — разрыв левой поч-'ки — больного взяли на операционный стол.

Операция под эфирно-кислородным наркозом. Левосторонняя люмботомия. Забрюшииная клетчатка пропитана кровью. Обнажена больших размеров гидронефротически измененная и разорванная левая почка (последняя напоминает мешок с почти полным отсут­ствием почечного рисунка) Произведена нефрэктомия. Во время операции больному перелили 700 мл одногруппной крови, 500 мл 5% раствора глюкозы. Артериальное давление после операции — 100/60 мм рт. Ст

Больного перенесли в палату, где ему продолжали вводить 5%' раствор глюкозы, физиологический раствор, кровь. Однако через несколько часов после операции артериальное давление начало сни­жаться и все применяемые противошоковые средства были безус­пешны.

Заподозрено продолжающееся кровотечение, возможно, в ре­зультате соскальзывания лигатуры из почечной ножкн.

Спустя 12 час. после первой операции больного повторно взяли ва операционный стол. Рана разведена. Обнажена почечная ножка, на которой плотно держалась лигатура. Кровотечения нет. Забрю-шннная клетчатка нмбибирована кровью. Рана закрыта с подведе­нием тампонов в забрюшинное пространство. После второй опера­ции картина шока развивалась более стремительно, и все наши по­пытки остановить ее развитие не увенчались успехом. Спустя 7 час. после второй операции больной умер.

На вскрытии, вся забрюшинная клетчатка пропитана кровью. Повреждений других органов не обнаружено. Причина смерти: трав­матический и послеоперационный шок.

В данном наблюдении мы совершили ошибку — при прогрессирующем шоке подвергли больного повторной „ операции, которая, несомненно, • усугубил а тяжесть за­болевания и привела к трагической развязке.

Приведем пример ошибочной лапаротомии при за­крытой забрюшинной гематоме,

Б-ной Т., 34 лет, поступил в больницу с клинической картиной сострого живота». Заболел внезапно во время работы. В шахте получил травму — сдавление нижней части туловища.

Общее состояние, прн поступлении тяжелое, больной бледен. Пульс—102 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного на­полнения и напряжения. Артериальное давление—100/75 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких особых изменений не обнаружено. Жи­вот уплощен, резко напряжен и болезнен при пальпации, особенно в нижнем отделе. Над лобком прощупывается дно мочевого пу­зыря. С момента травмы (10 час.) больной не мочился. В области промежности обширная гематома Произведена катетеризация мо­чевого пузыря резиновым катетером, последний с трудом прошел через уретру. Выпущено до 800 мл мочи, интенсивно окрашенной кровью. Заподозрен частичный разрыв промежностной части уретры, в связи с чем больной оперирован.

Промежностным разрезом обнажена уретра, которая оказалась почти полностью перервана, периферический и центральный отрезок ее удерживались небольшой перемычкой. Наложен первичный шов-уретры с цистостомией. Боли в животе после операции оставались, появилось вздутие живота с умеренно выраженной мышечной защи­той. Газы не отходят, пульс участился, язык сохнет.

Для исключения повреждения органов брюшной полости (раз­рыв кишкн) больному спустя й час. после первой операции произ­ведена диагностическая лапаротомия.

В брюшной полости обнаружена забрюшинная гематома зна­чительных размеров. Раиа брюшной полости зашита послойно наглухо. В послеоперационном периоде были выражены явления па­реза кишечника на фоне травматического шока. Больной получал противошоковую и дезинтоксикационную терапию. Наступило вы­здоровление.

При забрюшинных травматических гематомах такти­ка врача должна быть следующей.

Если клинически ясно, что имеет место забрюшинная гематома без признаков угрожающего кровотечения и без повреждения внутренних органов, лечебная тактика должна быть строго консервативной и в основном на­правленной на выведение больных из шокового со­стояния.

Если обнаружена забрюшинная гематома, но не ис­ключено после всестороннего обследования попутное повреждение органов брюшной полости, показано диа­гностическое чревосечение.

В сомнительных случаях, когда попутно с забрюшин-ной гематомой наблюдается ясно выраженная картина шока при умеренно проявляемых симптомах со стороны живота, необходимо наблюдение за больным с тщатель­ным контролем пульса и давления, проведение' анали­зов крови и применение противошоковой терапии.

Если явления со стороны брюшной полости будут нарастать, необходима диагностическая лапаротомия.

При закрытых забрюшинных гематомах, подозритель­ных на разрыв почки или крупных забрюшинных сосу­дов, показана срочная люмботомия с предварительным проведением противошоковых мероприятий во время опе­рации и в послеоперационном периоде.

При открытых забрюшинных гематомах показана срочная операция с широкой ревизией раневого канала, остановкой кровотечения, дренированием забрюшинного пространства и применением антибактериальной те­рапии,

 

---

Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 147; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!