Тактика хирурга при абдоминальной пурпуре
До сих пор нет единого мнения в отношении тактики хирурга при абдоминальной пурпуре Геноха. Одни рекомендуют при малейшем подозрении на острое воспаление органов брюшной полости подвергать больных диагностическому чревосечению, другие рекомендуют более выжидательную тактику.
Необходимо установить более точный диагноз геморрагического васкулита в начале заболевания, еще до появления геморрагических высыпаний на коже, когда чаще всего производят ошибочные операции по поводу предполагаемых острых хирургических заболеваний. Эти операции не гарантируют больных от повторных вмешательств в разгаре заболевания, когда могут возникнуть осложнения пурпуры (перфорация кишки, инвагинация), и операция становится жизненно необходимой.
В таких случаях отсутствие изменений в брюшной полости при предыдущей операции может усыпить бдительность хирурга тогда, когда она более всего нужна и когда больной в действительности нуждается в хирургической помощи.
Таким образом, с одной стороны, ошибочные чревосечения вследствие дополнительной психической и физической травмы могут усугубить основное заболевание, а с другой стороны, поздно распознанные и своевременно не оперированные осложнения при данном заболевании смертельны для больных. Поэтому тщательно собранный анамнез, внимательное обследование больного, при необходимости неослабного наблюдения за больными в динамике заболевания, лабораторные анализы крови и мочи, рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта, ирригоскопия могут оказать большую помощь в правильном установлении диагноза.
|
|
|
В сомнительных для диагностики случаях, когда полностью исключить острые хирургические заболевания или хирургические осложнения пурпуры не представляется возможным, показано диагностическое чревосечение.
Бо.льные с геморрагическим васкулитом должны одновременно находиться под наблюдением хирургов и терапевтов, а детей также должны наблюдать педиатры.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕЗАДЕНИТЫ, СИМУЛИРУЮЩИЕ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»
Специфические и неспецифические мезадениты являются наиболее частой причиной ошибочных оперативных вмешательств, особенно у детей. Чаще всего данное заболевание симулирует острый аппендицит, но в отдельных случаях может симулировать острый холецистит, острую кишечную непроходимость и даже прободную язву желудка. Дифференциальная диагностика порой может стать чрезвычайно затруднительной. В отличие от острых хирургических заболеваний упомянутые заболевания начинаются исподволь, что удается установить при тщательно собранном анамнезе. В течение некоторого времени у больных в животе периодически появляются боли неопределенного характера и локализации. Дети при таких заболеваниях несколько вяловаты, апатичны, бледны, пониженной упитанности, плохо спят. Временами жалуются на тошноту, иногда появляется неустойчивый стул.
|
|
|
У взрослых также бывают указанные симптомы, кроме того, больные в таких случаях указывают на нарастающую слабость, головную боль, раздражительность, потливость, быструю утомляемость к концу рабочего дня. Обычно бросается в глаза несоответствие жалоб на сильные боли в животе с общим видом и поведением больных. Зачастую больные активны, свободно двигаются и поворачиваются в постели. Общий вид больных не страдальческий, лицо не заостряется, язык слегка сохнет, пульс соответствует температуре, которая обычно не выходит за пределы 38°. Но в отдельных случаях больные неподвижно лежат в постели, так как малейшее движение усиливает боль в животе, который становится напряженным, резко болезненным при пальпации. В таких случаях часто и возникают диагностические ошибки.
Обычно появлению резких болей в животе предшествуют перенесенные грипп или ангина. Боли в животе зачастую носят неопределенный, летучий характер, что является довольно характерным для мезаденитов и отличает их от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Симптомы раздражения брюшины выражены нерезко и непостоянны, мышечная защита также не резко выражена и при нежной пальпации отсутствует положительный симптом Штернберга. Нежно пальпируя живот, обычно удается проникнуть вглубь брюшной полости и иногда установить болезненные брыжеечные лимфатические узлы. Отмечают лейкоцитоз и ускоренную реакцию оседания эритроцитов.
|
|
|
В трудных диагностических случаях можно прибегнуть к двусторонней паранефральной блокаде, которая может купировать острый приступ болей в животе при мезадените.
Острый мезентериальный лимфаденит в 2 случаях наших наблюдений симулировал острый аппендицит, в 1 — прободную язву желудка и в 1 — кишечную непроходимость. Все больные с острым мезентериальный лиморадени'том оперированы (табл. 24).
Б-ной К-, 25 лет, поступил в одну из клиник с жалобами на сильные, остро начавшиеся боли в животе, больше в эпигастраль-ной области. Позже боли приняли разлитой характер. В анамнезе очаговый туберкулез. Имелись диспепсические явления — отрыжки кислым, изжоги. Состояние больного средней тяжести. Лежал на правом боку с поджатыми к животу ногами. Пульс 92 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Давление 110/70 мм рт. ст. Язык сохнет, лицо покрыто холодным потом. Со стороны органов грудной клетки изменений не отмечено. Живот втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность во всех отделах живота и выраженная мышечная защита (доскообразный живот). Симптом Щеткина— Блюмберга положительный. Печеночная тупость сглажена. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости газа под куполом диафрагмы нет. Острое начало, типичный для перфоративной язвы желудка живот позволили поставить диагноз перфорации язвы и идти на лапаротомию Во время операции при самой тщательной ревизии желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, отростка, тонкого и толстого кишечника патологии не найдено. В брыжейке тонкого кишечника обнаружены увеличенные пакеты лимфоузлов. Брюшная полость послойно зашита наглухо. Послеоперационный диагноз: острый мезаденит. Патогистологическое исследование: хронический брыжеечный лимфаденит с разрастанием волокнистой соединительной ткани.
|
|
|
Б-ная Т., 6 лет, поступила в одну из клиник в срочном порядке для оказания неотложной хирургической помощи по поводу острого аппендицита. За несколько часов до поступления в больницу у девочки появились острые боли в животе, сопровождавшиеся однократной рвотой. Сильные, резкие боли вынуждали ее лежать неподвижно в постели Температура 37,4°
Анализ крови: л.—11 200, п.—6%, э.—2%, с—78%, лимф.— 16%, м.— 7%. РОЭ —20 мм в час.
Пульс 142 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Давление 100/80 мм рт. ст. Со стороны органов грудной клетки перкуторно и аускультативно изменений не отмечено. Живот втянут, напряжен и болезнен при пальпации во всех отделах, больше в нижнем отделе справа. Печень и селезенку из-за резкой мышечной зашиты пальпировать не удалось. В течение 5-часового наблюдения девочка оставалась беспокойной, не спала, стонала от болей в животе и лежала неподвижно. Живот оставался напряженным, симптомы раздражения брюшины выражены. На основании объективных данных и резкого расхождения пульса с температурой установлен диагноз острого перфоративного аппендицита и произведена операция. Отросток не изменен. Тщательная ревизия других органов брюшной полости изменений не выявила. Обнаружены увеличенные брыжеечные железы. Брюшная полость послойно наглухо зашита. Послеоперационный диагноз: острый мезаденит, подтвержденный патогистологическим исследованием.
Следует более точно устанавливать диагноз брыжеечного лимфаденита и лечигь таких больных консервативно, за исключением гнойных мезаденитов. Операцию нужно производить в сомнительных случаях, когда можно пропустить острый аппендицит или другое острое хирургическое заболевание брюшной полости.
В тех случаях, когда диагноз мезаденита становится ясным только во время операции, необходимо произвести аппендэктомию, чтобы в будущем, в случае необходимости, не дезориентировать хирургов послеоперационным рубцом. В отдельных случаях произведенные аппендэк-томии избавляют больных от болей в животе, обусловленных мезаденитом.
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 116; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!