МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ СИМПТОМОКОМПЛЕКСА ЛОЖНЫЙ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»

В основе механизма развития указанного симптомо-комплекса лежат разные причины.

Согласно литературным данным и нашим наблюдениям, указанный симптомркомплекс чаще развивается_ j с1аоаков~й~дете1[Г

Появление симптомов «острого живота» при заболеваниях органов грудной клетки прежде всего связано с общностью иннервации грудной клетки и ее органов, а также передней брюшной стенки, париетальной брюшины и органов брюшной полости.

Я. М. Брускин (1929) считал, что^о^ет&щ[ум^1у1вст-визельности_органов брюшной полости являются симпатические сплетения.

Ъоли, "возникающие в животе при патологических состояниях органов грудной клетки, могут быть объяснены тем, что спинальные нервы для париетальной брюшины верхних ²/з брюшной полости (Dx—Li) в начальной своей части проходят в грудной клетке, где они могут быть раздражены воспалительным процессом. Возникающая при этом боль может проецироваться в соответствующей части париетальной брюшины. Таким образом, острое заболевание сердца, легких и плевры, п£и_отсут; ствии в первые часы физикальных и аускультативных'

Жданных, может быть истолковано как острое заб"ол~ев~а-

' н!!ё~^^га110в~Зрюшной полости (острый аппендицит, ост-рыиТхолецистит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки).

Появившаяся при этом боль в брюшной полости, по-

/чти, как правило, сопровождается выраженной мышечной защитой, что также является одной из ведущих причин диагностических ошибок.

Я. В. Лавочкин (1939) экспериментально подтвердил роль симпатических нервов в появлении мышечного сокращения. Автор доказал, что мышечная защита возникает при прямом участии симпатического нерва7~ока- , зывающего тонотропное влияние на спинальные нервы. Вопытах на собаках автор удалял симпатическую цё-почку с одной стороны, после чего скипидар, введенный в брюшную полость на стороне удаленной цепочки, не вызывал мышечного напряжения.

Кроме того, на основании изучения 40 трупов автор »/ отметил, что тип иннервации, по-видимому, оказывает ■ влияние на., распространенность напряжения брюшной стйпшГТТри широко раз^^с^^нжхшщшч^^о^ сети между межЩ]1ёднь!ма, нервами, по мнению автора, "возможно мышечное напряжение передней брюшной стенки при заболеваниях органов грудной полости.

А. Ф. Попов (1955) доказал, что контрактура мышц р.. передней брюшной стенки — это спинальный рефлекс с ^ рефл"ёкторнымй центрами в~ определенных сегментах у сшПШоттпяозга. Большую роль в возникновении контрак- . / турного сокращения играет симпатии. Рефлекторные»^ центры, обусловливающие возникновение контрактуры, р"а^оложены в пределах шёсти_ нижних грудных и двух I поясн"йчных_сегментов "спинного мозга^Этд~"ёщё раз" под- \ тверждает тоГч^оНпрТГМбШеваниях легких и сердца ' рефлекторное раздражение указанных сегментов может вызвать боли и резкое мышечное напряжение передней брюшной стенки. А это в свою очередь может быть при-^J чиной диагностических ошибок.

Большую роль в появлении указанного симптомо-комплёкса играют отлаженные боли. Появление кожной гиперальгезии при заболеваниях внутренних органов еще в 1885 г. описал Г. А. Захарьин, раньше сообщения Геда о гиперальгезиях (1898). Гед полагал, что высшим аппаратом восприятия боли является зрительный бугор; таким образом, он не учитывал роль коры головного мозга в отражении болей. Mekensi и Lenander считали, что внутренние органы не имеют самостоятельной иннервации, и болевые импульсы этих органов проявляются только отраженными болями. И. П. Павлов, К. М. Быков. А. Т. Пшоник, И. Я. Раздольский и другие физиологи и клиницисты доказали, что болевые раздражения трансформируются в болевые ощущения только в результате функции коры. На чувствительность внутренних органов при их заболевании еще в 1886 г. обратил внимание отец русской физиологии-М. И. Сеченов. Он отметил, что в нормальных условиях функция их, как правило, не сопровождается сознательными ощущениями.

Работами академика К. М. Быкова доказано, что внутренние органы обладают самостоятельной болевой чувствительностью. (' Висцеральные болевые импульсы, вступая в спинной , мозг, иррадиируют не только в симпатические чувстви-<К тельные нейроны, но и в соответствующие перифериче-/ ские пути и этим вызывают отраженную боль. L^ Заболевания нескольких внутренних органов часто соответствуют одной и той же корешковой зоне. Например, почти совпадают зоны легких и сердца, желудка и печени, что сильно затрудняет топическую диагностику пораженного органа (М. Б. Дунаевская).

Анатомическая школа В. П. Воробьева выявила мельчайшие разветвления вегетативной нервной системы, что дало возможность Кондратьеву построить теорию «коротких путей иннервации». Эти же данные дали возмож-^ ность Г. И. Маркелову говорить о существовании висце-ро-висцеральных рефлексов, существование которых экспериментально подтвердил П. П. Гончаров. Он доказал, что этот рефлекс может иметь место при заболеваниях грудной клетки, в связи с чем в брюшной полости возникают- боли.

А. Люгер и 3. Шпигель. Bergman также объясняли указанными рефлексами появление болей в брюшной полости при заболеваниях органов грудной клетки.

Е. И. Лепехин и М. Я. Шейнзон, даже не собираяанамнеза у больных, а только на основании кожной чувствительности в зонах Захарьина—Геда установили правильные диагнозы у 64% больных.

При этом использованы принципы одностороннего отражения болей, то есть от центра к периферии в чувствительные кожные зоны Захарьина—Геда, которые являются как бы зеркалом болевых ощущений заболевших внутренних органов.

Однако все нервные волокна в самой высокоорганизованной форме на всем протяжении являются двусто-ронне проводящими (Л, А. Орбели).

Еще в 1877 г. выдающийся русский гистофизиолог А. И. Бабухин обнаружил феномен аксон-рефлекса, свидетельствующий о способности нервов проводить возбуждение в обоих направлениях. Принцип антидромно-р© проведения нерва для топической диагностики заболеваний . органов брюшной полости в нашей стране впервые использовал и прекрасно разработал в своих трудах Г. К. Алиев.

Г. К. Алиев считает, что почти ни один из известных симптомов, построенных на основе висцеросенсорных, ваецеромоторных, висцерокутанных, висцеро-висцераль-иых рефлексов не дает возможности врачу поставить достоверный, тем более топический диагноз, не говоря уже о патогенетическом диагнозе.

Рефлекторные боли, возникающие в брюшной полости при патологических процессах во внутренних органах, отражаются в прямом одностороннем направлении из глубины на периферию (зоны Захарьина—Геда, различные болевые «точки» Боаса, Оппенховского, Пунина, Саналевича и мн. др.).

Поскольку зоны сегментарной иннервации отдельных органов (желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, а также сердца и легких) полностью или частично совпадают, эти боли носят диффузно-иррадиаци-онный характер, что лишает клинициста возможности достоверно установить локализацию очага поражения. В этом заключается ограниченность известных клинических симптомов, построенных на принципе одностороннего, «привычного» проведения нервом болевых раздражений из глубины иа кожную поверхность тела, то есть по закономерностям висцеросенсорных, висцеромотор-иых, висцерокутанных, висцеро-висцеральных рефлексов.

Г. К. Алиев с 1944 г. применял принцип антидромного проведения нерва в целях топической диагностики заболеваний внутренних органов. Автор на основе открытого А. И. Бабухиным двустороннего, антидромного проведения возбуждения по нервному волокну обосновал новые симптомы гастродуоденальной язвенной болезни, симптомы при заболеваниях желчного пузыря, червеобразного отростка и при почечнокаменной болезни.

Автор выделил также симптомы антидромной иррадиации язвы желудка, антидромной иррадиации язвы двенадцатиперстной кишки, антидромной иррадиации при холецистите (желчнопузырный симптом), антидромный френикус-дуадонально-язвенный и антидромный френикус-пузырный симптомы.

Сущность симптома антидромной иррадиации при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, по Г. К. Алиеву, заключается в следующем: надавливая на точку в области XII—XI ребра справа в области реберно-по-звоноч-ного угла (что соответствует кожным зонам гиперальгезии Захарьина—Геда), вызывают типичную для язвы боль, проекцию которой больной с точностью указывает пальцем на передней брюшной стенке. Если язвы нет, то надавливание пальцами в указанных точках боли в брюшной полости не вызывает.

Таким образом, если боль в брюшной полости обусловлена заболеванием сердца или легких, то надавливание в указанных точках не будет сопровождаться усилением или появлением болей в животе; наоборот, при надавливании в зонах Захарьина—Геда можно вызвать дополнительную ангинозную боль — то есть боль непосредственно на месте локализации сердца.

При язве кардиальной части желудка точка надавливания перемещается на 1—2 сегмента выше и располагается в IX, иногда в VIII реберно-позвоночном углу слева.

Схема точек надавливания, вызывающих топический антидромный болевой симптом (рефлекс) при язве желудка и двенадцатиперстной кишки (по Г. К. Алиеву), представлена на рис. 1, 2, 3, 4.

Таким образом, при надавливании пальцем в точке Мюссе—Георгиевского при острых холециститах, больной ощущает боль в брюшной полости на месте локализации желчного пузыря и пальцем проецирует эту боль на переднюю брюшную стенку.

Следовательно, надо полагать; что если при надавливании в данных точках больной ощущает боль в области сердца или в соответствующей половине грудной
клетки (в нижних ее отделах справа или слева), то боль в брюшной полости, ощущаемая больным до надавливания, является рефлекторной и находится в тесной связи с развившимся патологическим процессом в сердце или легком.

При заболеваниях органов грудной клетки немалую роль в появлении ложных перитонеальных симптомов

Рис. 1. Схема точек надавливания для вызывания топического антидромного болевого симптома (рефлекса) при язве желудка и двенадцатиперстной кишки (по

проф. Г. К- Алиеву).

Рис 2. Схема надавливания для вызывания антидромного болевого симтома (рефлекса) при язве желудка и двенадцатиперстной кишки (по проф Г. К. Алиеву). Данная схема представляет собой схему I в крупном плане.

играет раздражение диафрагмальных, симпатических и > блуждающих нервов, которые принимают (по данным v/BV Л. В. Сакович) участие в образовании солнечного спле- // тения (правые диафрагмальный и блуждающий нервы— ^ всегда, левые — в 19% случаев). Возможно, этим и объясняется более частая симуляция острого хирургического заболевания справа (острый аппендицит, острый холецистит). Раздражение указанных нервов воспалительным процессом в органах грудной клетки или интоксикацией может вызвать рефлекторный спазм или парез кишечника в зависимости от преобладающего действия симпатического или блуждающего нерва и этим самым симулировать острое хирургическое заболевание органов брюшной полости.

Ряс. 3. Схема общего для дуоденальной язвы и холецистита антидромного френикус-симпто-ма (А., Ф. С.) по проф. Г. К. Алиеву.

А. Л. Вилковский (1936) экс-\ периментально доказал, что при / пневмониях* резко нарушается/ функция печени. Следовательно,! \ можно предполагать, что при ост- у \ ром нарушении функции печени / у,) может наступить парез кишечника и обусловить симуляцию острого заболевания органов брюш/ ной полости.

М. М. Губергриц (1944) отмечал при пневмониях тяжелые расстройства со стороны кишечника типа интоксикационного этерита, что также может служить причиной диагностических ошибок.

Segal указывает на то, что при пневмониях в результате воздействия токсинов на центральную нервную систему может наступить паралич желудочно-кишечного тракта разной интенсивности и сопровождаться рвотой, вздутием кишечника, задержкой стула и газов. По-видимому, эти факты также могут до некоторой степени объяснить появление ложных перитонеальных симптомов при пневмонии.

В появлении ложных перитонеальных симптомов при заболеваниях сердца играют роль почти те же причины, что и при пневмониях, прежде всего общность иннервации органов грудной клетки и брюшной полости диа-фрагмальными, симпатическими и блуждающими нервами. Немалое значение имеет общность иннервации плевры, диафрагмы, брюшины и передней брюшной стенки I поясничным и VI нижним межреберными нервами.

Рис. 4. Схема пересечения «С—А—И—Я—-Д» и «А—Ф—Д—Я—С» при дуоденальной язве (по

Г. К. Алиеву).

Генерализованный спазм сосудов и тромбоэмболиче-ские осложнения, имеющие место при заболеваниях сердца, также могут играть определенную роль в появлении ложных перитонеальных симптомов.

Застойные явления в органах брюшной полости при заболеваниях сердца, в частности застойные явления в печени, приводящие к перерастяжению глиссоновой капсулы, также могут приводить к симптомокомплексу «острого живота».

Появление указанного симптомокомплекса при заболеваниях органов грудной клетки зависит от общего состояния организма, его реактивности и тяжести основ
ного заболевания. _,

Прд ревматизме причиной развития ложного перито-А неального синдрома, по мнению О. П. Игнатьевой] Г. А. Клименко, Liebe, является серозное воспаление брюшины, аналогичное воспалению оболочек суставов.

Иногда имеет место развитие ревматического серозно-фибринозного перитонита (В. Е. Незлин, 3. А. Гертман).

Механизм развития болей в животе Apfel сводит к миозиту и ревматическому невриту брюшных нервов. На такую же природу появления брюшных болей при f. ревматизме указывает Rosenberg. А. Г. Куликовский I появление брюшных симптомов при ревматизме объясняет ревматическим эндоваскулитом брыжеечных сосудов, а Г. А. Клименко, Е. В. Ковалева-Гришина, Weiss объясняют их ревматическим периспленитом, перигепа-титом. Е. В. Ковалева-Гришина, Epstein и Grinschtein, Wiyk, Olesen, Mossberger и другие отмечают довольно частое поражение легких при ревматизме (11—20% J и больше).

Следовательно, в таких случаях ложный перитоне-альный синдром, как и при обычных пневмониях, может развиться в результате воспалительного процесса в легких и плевре.

Клиника «острого живота» при болезни Шенлейна— Геноха объясняется прежде всего геморрагическими высыпаниями, которые могут появиться не только на коже, но и в серозном покрове кишечника и даже сопровождаться кровоизлияниями в толщу кишки, могущими вызвать нарушение питания кишечной стенки вплоть до ее некроза. Появляются указанные геморрагии в результате хронической интоксикации гистаминоподобными веществами и повреждения стенок капилляров.

Гистамин, как известно, вызывает сильный спазм гладкой мускулатуры кишечника и мочевого пузыря, в результате чего появляются коликообразные боли и спазмы в кишечнике. Поэтому нередко данное заболевание начинается с болей схваткообразного характера в животе, симулируя острую кишечную непроходимость.

При инфекционных заболеваниях появление высыпаний на серозной оболочке кишечника и других внутренних органов может обусловить развитие указанного симптомокомплекса. Общая интоксикация организма при инфекционных заболеваниях вызывает значительное раздражение центральной нервной системы с последующим развитием пареза или спазма со стороны желудочно-кишечного тракта.

Появление указанного симптомокомплекса при почечнокаменной болезни большинство авторов связывают с общностью иннервации и с рефлекторными связями между почечно-мочеточниковыми нервными сплетениями и желудочно-кишечными. Всякое раздражение почки, слизистой лоханки или растяжение преренальной брюшины может вызвать рефлекторный парез или спазм кишечника и симулировать непроходимость. А. А. Лебедев указывал на то, что рефлекторные связи осуществляются непосредственно по почечным нервным или нейро-гуморальным путям. Это подтверждается опытами Tixe и Clavela (1932). Авторы раздражали нормальную почку электротоком, отмечая при этом изменение моторной деятельности желудка как в день раздражения, так и в последующие дни. Указанные изменения в первые два дня носят рефлекторный характер, что подтверждается отсутствием реакции со стороны желудочно-кишечного тракта при раздражении пересаженной почки; лишенной нервных связей с центральной нервной системой. Однако в более поздние сроки раздражение паренхимы пересаженной почки изменяет моторную деятельность желудка, что авторы объясняют гуморальным, механизмом передачи раздражения с участием центральной нервной системы.

Значительную роль в появлении симптомов «острого живота» при заболеваниях почек играет висцеро-висце-ральный рефлекс. Почки получают очень сложную и смешанную иннервацию: симпатическую и парасимпатическую, а также непосредственно спинальную. Кроме того, доказана и связь их с центральной нервной системой. Симпатическая (сосудосуживающие и сосудорасширяющие волокна) и парасимпатическая иннервация осуществляется волокнами, идущими из солнечного сплетения, спинальная — через чревные нервы, которые идут непосредственно от задних спинальных XI—XII корешков, минуя солнечное сплетение. Кроме того, к почкам идут веточки непосредственно от чревных нервов. Все эти нервные ветви, направляясь к почкам, образуют почечное сплетение (plexus renalis) вокруг артерий и здесь же в свою очередь образуют ряд узлов (ganglion), являющихся главным источником нервов почечного сплетения. Почечное сплетение дает ветви и к другим органам: к надпочечнику, к околопочечной клетчатке и мочеточнику; оно также анастомозирует с рядом других сплетений брюшной полости — с plexus mesentericus superior -e inferior, plexus aorticus, а иногда с селезеночным, печеночным сплетением и с нервными сплетениями задней поверхности головки поджелудочной железы. Мочеточники также имеют двойную симпатическую и парасимпатическую иннервацию, помимо ветвей от почечного сплетения она осуществляется в значительной мере через plexus hupogastricus, plexus spermaticus и ganglion mesentericum inferior. Имеются также нервные узлы в толще стенок мочеточника.

Помимо вегетативной иннервации, работа почек находится в тесной связи с центральной нервной системой (P.O. Кушкий},

Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 156; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!