ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ, СИМУЛИРУЮЩИЕ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»

 

Из всех заболеваний легких «острый живот» чаще всего симулируют пневмонии и плевриты. В литературе вопрос этот освещен в отдельных журнальных статьях.

Точно учесть число неоправданных оперативных вме­шательств при пневмониях, впервые проявляющих себя синдромом «острого живота», почти не представляется возможным. Поэтому иногда после ошибочно произве­денной лапаротомии при мнимом остром воспалении ор­ганов брюшной полости, обусловленном пневмонией, устанавливают как основной диагноз не пневмонию, а любой хирургический диагноз, повлекший за собой не­нужное чревосечение. Пневмонию же диагностируют как осложнение. Иногда даже после смерти больных пнев­монию рассматривают'как осложнение после операции.

Таким образом, указанные ошибки мало доводят до сведения других врачей. Все это не дает возможности учитывать и изучать диагностические ошибки, чтобы в дальнейшем можно было избежать повторения их.

У хирургов выработалась определенная насторожен­ность по отношению к острым воспалениям органов брюшной полости, но это не значит, что следует опери­ровать, когда клиника «острого живота» неясна и есть возможность понаблюдать, не торопиться с операцией. . / Нельзя не бросить упрек и нашим коллегам-терапев-Цтам. Некоторые из них иногда слишком быстро отрица-»] ют терапевтические заболевания, если не находят соответствующих физикальных н рентгенологических изме­нений со стороны органов грудной клетки.

Наши данные свидетельствуют о том, что огромное количество больных нуждалось в неотложной терапев­тической, а не хирургической помощи. И только потому,
что эта помощь приходила к ним с опозданием или не приходила совсем, многие больные расплачивались жизнью. Терапевтам в таких случаях нужна не меньшая настороженность, так как жизнь многих сюльных зависит от^ мТТнугГ^^оторьТё^-^м может быть оказана по-
мощь! "                     ......              ——

В последние годы страницы медицинской печати все чаще и чаще освещают подобные ошибки, что, несомнен­но, послужит уроком для многих врачей, улучшит каче­ство диагностики и лечебной помощи больным.

Установление диагноза. Боли в животе при пневмо­ниях могут быть постоянные и приступообразные, а по характеру и силе — идентичны болям при аппендиците, острой кишечной непроходимости и прободной язве же­лудка.

Начало болей и в том и в другом случае острое. Но важно, что при пневмониях боли в животе, почти как правило, сопровождаются высокой температурой и озно­бом. При острой кишечной непроходимости (в начале заболевания) температура всегда отсутствует, при ап­пендицитах она обычно не достигает высоких цифр.

Кроме того, при аппендицитах боль вначале появ­ляется в эпигастральной области и несколько позже локализуется, в правой подвздошной области. Припне-вмонияз^_больной не может четко локализова'тъ~о*ол5, кот^ая~зн!5и1ельно усил^в^етсТ" при глубоком вдохе, видимо^ в результате воспалительных изменений"¥~плев-р~е~или диафрагме. Схваткообразные боли в животе при ш!ё5Ш)ниях^_наблюдаются реже и зависят, очевидно, от спазма кишечной мускулатуры, наступающего в резуль­тате интоксикации. Однако эти боли отличаются своей интенсивностью от болей при острой кишечной непрохо­димости, кроме того, отсутствуют признаки непроходи­мости (симптом Валя, симптом Обуховской больницы, симптом Склярова и пр.). Схваткообразные боли при пневмониях сопровождаются выраженной мышечной за­щитой, что не характерно для механической кишечной непроходимости. У больных пневмонией обычно в анамнезе удается установить простудный фактор, имевший место накануне заболевания, и предшествующий озноб. Так как дети не могут рассказать о своем заболева­нии, нужно тщательно расспросить мать о поведении ре­бенка, отправлениях, температуре и пр. Пальпировать живот у таких детей лучше, когда они находятся в спя­щем состоянии, тогда ложная и активная мышечная за­щита, вызванная патологическим состоянием в легких, расслабляется. Дети чаще всего активно напрягают жи­вот, поэтому нужно умело отвлечь их, после чего осто- ' рожно пальпировать.

Поведение больных в постели. Больной с истинной картиной острого воспаления брюшной полости осто­рожно поворачивается в постели, боясь лишним дви­жением причинить себе боль, больной с торакоабдоминальным синдромом — активный", свободно поворачивается в постели, чаще принимает полусидячее положение. при дыхании подвижность~"грудной клетки ограничена (в области поражения). При сопутствующем плеврите на больной стороне может наблюдаться отек\ мягких тканей грудной клетки.

Лицо больного с торакоабдоминальным синдромом…: Нередко имеется цианоз, 1<отор~ый свидётельствуё"т"~о кислородном голоданий и указывает на"расстройство сосудбдвигате'ль-н!5пГТЩнТр1ГГ1рункция которого тесно связана с дыха­тельным центром. ,В пользу этого, по мнению Ю. Ф. Дом-бровской, говорит выраженный цианоз при центральных пневмониях, когда пораженный участок легкого невелик.

I О* Цианоз особенно выражен в первые дни заболевания^(стадия гиперемии, прилива).

^ " Глаза блестящие, на губах нередко появляется герпес, иногда отмечается участие в дыхании крыльев но­са, учащенное болезненное дыхание.

_г Лицо больного с абдоминальным синдромом — бледное, холодное, заострившееся, с запавшими глазами, с потускневшим взором.

.  Пульс у больных пневмонией обычно полный, соответствует температуре, пульс больных с истинным «ост­рым животом» — неполный, частит, опережая темпера­туру. При прободных язвах желудка в первые 6 час. можно наблюдать брадикардию. Язык сухой в том и в другом случае, но все же при явлениях воспаления в брюшной полости он сохнет еще более.

При опросе больных с торакоабдоминальным синдро­мом они заметно торопятся с ответом, наблюдается не- ^ сколько выраженная одышка, после глубокого вдоха больные часто делают продолжительные паузы, а затем снова отвечают.

Эти паузы отличаются от пауз больного с истинным перитонеальным синдромом. Больной с истинным пери-тонеальным синдромом в момент усиления болей в жи­воте на время затихает со страдальческой миной на ли­це, порой плотно сцепив зубы и даже задерживая дыхание.

Пальпация живота у больного с торакоабдоминальным синдромом, а также у больного с истинным «острым живохом» болезненна. Но все же у первых при Jp
поверхностной пальпации можно наблюдать усиление боли; у вторых болезненность резче выражена при более глубокой пальпации.                 

Больные с торакоабдоминальным синдромом при пальпации не могут точно локализовать боль, больные а А с истинным «острым животом» могут локализовать боль ^ с определенной точностью как при жалобах, так и при пальпации.

Мышечная защита у последних также больше лока-^ лизована. Пальпация живота больного в положении сидя дает при пневмонии значительное расслабление л t брюшного пресса; у больного с истинным «острым жи--^-"¹ *вотом» брюшная стенка становится еще более ригидной^

Больных с ложным «острым животом» можно заста­вить усилием воли несколько ослабить мышечное на­пряжение, чего не удается добиться у больных с истин­ным перитонеальным синдромом.

При продолжительной пальпации живота (не отни­мая руки) у больного с торакальным синдромом мышцы передней брюшной стенки как бы устают и расслабля­ются, при этом удается пройти вглубь брюшной по­лости и убедиться в наличии или отсутствии симптомов раздражения брюшины. Этот симптом у больных с то­ракоабдоминальным синдромом обычно менее выражен или отсутствует, несмотря на резкую мышечную защиту.

Ф. Г. Углов в таких случаях отмечает расхождение между степенью напряжения брюшной стенки и выра­женностью симптома Щеткина—Блюмберга,

В. И. Киселев считает, что при пневмониях, особен» Л но в пер"вые два дня Заболевания (больше у детей)_аб-/, дойинаЛьныи синдром доминир^ет_над симптбмами пнё-/ вмоний.

Однако автор указывает на-появление абдоминаль­ных симптомов при пневмонии и в более поздние сроки. По данным автора, в 96,4% случаев пневмоний заболе­вание j детей начиналось остро, с болей в животе, рво-•- ты, повышения температуры.

Все это с первого взгляда говорит скорее за аппен­дицит, чем за пневмонию. В. И. Киселев отмечает,- что симптомы «острого живота» могут возникнуть при любой локализации пневмонического очага в легких, ане толь­ко при воспалении в нижней доле легкого. Этим он воз-to ражает Г. П. Ковтуновичу, Л. И. Иостеои, И. Е. Ма-Щ цуеву, М. М. Виккеру и другим авторам. С этими дово­дами автора можно полностью согласиться.

Поколачивание по передней брюшной стенке и пер­куссия по Раздольскому у больных с торакоабдоминаль­ным синдромом не дает резкой болезненности и не вы­зывает страдальческих гримас на лице больного. Боль в животе усиливается при кашле у тех и у других боль­ных, но все же у больных с явлениями острого воспа­ления органов брюшной полости боль значительно сильнее, р Для больных с торакоабдоминальным синдромом ха­рактерен медленный, но прогрессирующий спад абдоми-\ нальных явлений, в то время как при остром воспали-• тельном процессе в брюшной полости они с каждым ча­усом нарастают.

Брюшные рефлексы, по мнению Klein, при истинном «остром животе» выпадают, апри ложном — сохранены »и даже повышены.

У Высокий лейкоцитоз более характерен для пневмонии Х,(свыше20 000).

В первые дни заболеваний могут отсутствовать как ^ физикальные, так и рентгенологические данные легких, что зачастую и приводит врачей к диагностическим ошибкам. \ По нашему мнению и мнению других авторов .'(Ю. Ф. Домбровская и др.), рентгенологическая диагно­стика при пневмониях в ранних стадиях не имеет ре­шающего значения, а является только вспомогательным ^методом. Основную роль играет клиника и тщательно Собранный анамнез.

Во время рентгенологического исследования грудной клетки при крулпозных пневмониях иногда удается уста­новить наличие висцерального, диафрагмального и реже интерлобарного плеврита. При 'очаговых пневмониях рентгенологическое исследование в зависимости от ста­дии процесса дает различные результаты.

В начале заболевания рентгенологическое исследова-. ние 'говорит лишь о значительных сосудистых расстрой­ ствах, в основном у корня легкого. Небольшие очажки вообще могут остаться незамеченными при рентгеноско­пии. В таких ^случаях необходимо обращать внимание на область корня' легкого и его окружности, а т^кже на паравертеоральные области, где чаще всего докали^ Эу"т|сяпневмоническиё очаги ( to . Ф. Домбровская). ' "^Нередко обнаруживают явления бронхоаденита. На­чало развивающейся пневмонии (особенно у детей), по мнению Ю. Ф7 Домбровской, сопровождается выражен-ной эмфиземой, развитие которой связано с ~йзмёне-ние^тонуса блуждающего нерва._У ]малёньких Детей иногда трл^ко__^мфизема ^вздутие грудной клетки) и цианоз могут являться единственными признаками пне­вмонии.

По-видимому, развитие эмфиземы у детей и стариков. _v в начале заболевания пневмонией затрудняет рентгено­диагностику последней.

Иногда дифференциальная диагностика становится чрезвычайно затруднительной даже для опытного кли­нициста. А. Я. Ищенко пишет, что при плевритах необ­ходимо учитывать положительные болезненные точки Мюсси и имеющийся отек мягких тканей на больной стороне грудной клетки.

Ф. Г. Углов указывает на разность температуры в прямой кишке и подмышечной, впадине у таких боль­ных. Для дифференциальной диагностики Denk пред- »,₍ дожил блокаду блуждающего дедаа_0,5% раствором - L ,, н*Ь^каина»^жду_л10жками грудинно-ключично-сосковой / мшйцы, п^слекоторой мышечная защита, обусловлен-на^н|вмонйеиг5аидабляетЩГ

ВГсомтШт^лъиых случаяЗГХ. В. Шацкий, В. Ю. Кес-слер предлагают с диагностической целью производить в.агосимпатическую блокаду, при которой напряжение брюшных мышц, вызванных плевропневмониями, исче­зает Kullencampf предложил межреберную блокаду при ушибах и переломах грудной клетки, сопровождающих­ся симптомами «острого живота». И. Зиберт в сомни­тельных случаях вводит морфин, но этот прием нельзя рекомендовать из-за опасности затушевать истинную природу заболевания. Л (Т М. М. Виккер указывает на то, что источником столь А 1частых ошибок является позднее появление легочно-/^'■^плевральных симптомов. Р. С. Гуревич считает, что наи-/ |более частый источник ошибок — переоценка как при-' (знака «острого живота», напряжения брюшных мышц. ^ Большинство авторов, в том числе и мы, считают, ^\Гчто основной причиной ошибок является плохо собран-\ . ный анамнез, недостаточная внимательность и наблюда-_?- 1тельность отдельных врачей за развитием, заболевания, /" J неумение хорошо обобщать и учитывать полученные дан-/\ ные. Справедливо звучат слова Мондор£_о_том, что если j счит^т^ЗЗЗДИё^^ивоха только признаком перитонита, I значит__расписаться в нищете клинического анализа. I Ричардсон писал, что нужно правильно делать оценку / симптомов, нет ничего легче, как прееоценить или недо­оценить их значение.

Ф. Г. Углов, напоминает врачам о том, что следует исследовать органы грудной клетки у. больных, посту­пивших с явлениями «острого живота».

По нашим данным, всего больных с пневмониями, протекавшими с симптомокомплексом «острого живота», было 33 чел. (табл. 1). Из них мужчин — 24, жен­щин — 9.

Наши данные совпадают с данными литературы, ко­торые указывают иа более частое атипичное течение пневмоний у стариков и детей.

Из 33 больных оперировано 12 (табл. 2). Приводим данные табл. 3 о больных пневмониями, направленных в хирургические отделения больниц об­ласти с диагнозами острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и оперированных по этому поводу.

У всех оперированных больных наблюдалась темпе­ратура выше 38°, в одном случае у мальчика 11 лет с двусторонней крупозной пневмонией, оперированного с диагнозом прободной язвы, температура была до 40°_sТаблица 1. Распределение боль ных пневмониями по возрасту

Б-ной М., 11 лет, 22/VII 1955 г. доставлен в хирургическое от­деление в тяжелом состоянии с диагнозом перфоративной язвы желудка. Заболел вечером 21/VIII 1955 г. В эпигастральной области появились острые боли, которые постепенно усиливались, особенно при вдохе. Общее состояние при поступлении тяжелое, дыхание стонущее, частое, поверхностное. Кожные покровы бледные, с си­нюшным оттенком, язык обложен, суховат, крылья носа, мышцы шеи и груди участвуют в дыхании.

В легких изменений не найдено ни клинически, ни рентгенологи­чески. Пульс 92 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, температура 39,6°, артериальное давление 100/70 мм рт. ст. Живот втянут, резко напряжен при пальпации
(доскообразный) совершенно не участвует в акте дыхания. Печень
и селезенку из-за резкой мышечной защиты пальпировать не удается. Печеночная тупость сохранена. Симптом Щеткина положительный. Стула не было с момента заболевания, мочеиспускание не нарушено.                          . .

Диагноз: перфоративная язва желудка, но для исключения пневмонии собран консилиум терапевтов и педиатров, никакой па­тологии со стороны легких не обнаружили.

Анализ крови: Нв —85%, эр.—4 370 000, л.—14 100, с—66%, п.—19%, лимф.—10%, м.—5; РОЭ —5 мм в час.

Чтобы не просмотреть острый воспалительный процесс в брюш­ной полости, больному сделали пробную лапаротомию, при которой, кроме выраженной синюшной окраски петель тонкого и толстого кишечника, никакой другой патологии не было найдено.

Рана брюшной полости зашита наглухо. Послеоперационный период протекал крайне тяжело, с резко выраженным цианозом кожи лица, губ, кончиков пальцев. В первые дни после операции дыхание частое, шумное, поверхностное, пульс частый, малый. На 3-й день заболевания у больного при кашле начала в значительном количестве выделяться мокрота ржавого цвета, в легких с обеих сторон появилось большое количество влажных хрипов, дыхание несколько ослаблено.

Больной перенес типичную двустороннюю крупозную пневмо­нию, и пробная лапаротомия с ревизией всех органов брюшной по­лости под эфирным наркозом едва не стоили жизни больному.

!   Слишком большая переоценка симптома напряжения мышц живота, не участвующего в дыхании, отсутствие

^l физикальных и рентгенологических данных, отрицание '[терапевтами и педиатрами патологии со стороны легких J\\*помогли» нам совершить ошибку. Не было обращено ф/v ' внимание на общий вид больного, синюшную окраску кожи лица и губ, участие крыльев носа в дыхании, тяжелое, стонущее затрудненное дыхание. Своевремен­ная оценка этих симптомов, которые характерны для пневмонии, позволила бы поставить правильный ди-] агноз.

Из 12 оперированных больных 9 консультировались до операции с терапевтами и педиатрами, которые ни­каких патологических изменений со стороны органов грудной клетки не нашли, следовательно, консультанты также ориентировали хирургов на острые хирургические заболевания органов брюшной полости.

Рентгеноскопия легких произведена 3 из 12 больных, причем ни у одного из них изменений не было выявлено. Известно, что в первые дни заболевания рентгенологи­ческие изменения со стороны легких могут отсутство­вать или быть не замеченными врачами. В табл. 4 пред­ставлены выраженность симптома Щеткина—Блюмбер-га, мышечной защиты и вздутие живота у группы оперированных больных.

Как видно из таблицы, симптом Щеткина был вы­ражен в большей или меньшей мере у 10 из 12 больных; мышечная защита — дискообразный живот — была резко выражена у 3 больных, у 3 чел. была умеренная разли­тая защита по всему животу, у 5 больных отмечалась выраженная мышечная защита в верхнем или нижнем отделе живота справа, у 1 больного мышечная защита отсутствовала. У 4 больных вздутия живота не наблю­далось, у остальных имело место умеренное вздутие живота.

Представляет интерес история болезни больной Н., 70 лет, у которой пневмония сопровождалась длитель­ным болевым синдромом в животе, дважды приведшим (в течение 4 дней) больную на операционный стол.

Б-ная Н., 70 лет, 18/ХН 1959 г. поступила в хирургическое от­деление с жалобами на общую слабость, сухость во рту, резкие боли в животе, больше в правой подвздошной области. До поступ­ления в больницу болела в течение 5 дней. Температура 38,5°, пульс ^ 76 в 1 мин., аритмичный (выпадение на 6—7-м ударе). Артери­альное давление 160/80 мм pi . ci Больная тучная, лицо бледное, губы и кончики пальцев синюшны. Тоны сердца глухие, в легких с обеих сторон отмечается несколько ослабленное везикулярное ды­хание. Живот вздут, резко болезнен при пальпации во всех отде­лах, имеются симптомы раздражения брюшины.

Анализ крови: Нв —89%, эр.—4 950 000, л.—12 100, с—63%, п.—18%, э —0%, лимф.—11%, мон.—4%; РОЭ—17 мм в час. В моче —0,17% белка.

На основании вышеописанной клинической картины диагности­рован острый аппендицит, осложненный перитонитом. При срочной операции установлено, что отросток макроскопически не изменен, признаков перитонита нет. Через указанный разрез произведена ревизия других органов брюшной полости. Патологии нет. В после­операционном периоде у больной продолжались рвота, учащение \ дыхания, нарастание синюшности. Больная продолжала жаловаться Л на постоянные боли в верхнем отделе живота. По белой линии над ' пупком обнаружено небольшой величины невправимое грыжевое вы­пячивание. Боли в животе были истолкованы ущемлением грыжи и больной на 4-й день после первой операции сделана повторная. Обнаружен грыжевий мешок, но содержимого в нем не оказалось. Дан эфирный наркоз и произведена широкая лапаротомия с по­следующей ревизией органов брюшной полости с целью исключения кишечной непроходимости. Изменений не найдено. Состояние боль­ной в послеоперационном периоде оставалось тяжелым, отмечались выраженная синюшность, нарастание явлений сердечной недоста­точности, бред. Смерть наступила на 6-й день с момента поступ­ления в больницу. На вскрытии обнаружена двусторонняя пневмо­ния, атония кишечника.

Анализируя данное наблюдение, можно сказать, что при внимательном наблюдении за больной и динамикой ее заболевания при тщательном рентгенологическом об­следовании грудной клетки можно было избежать этих двух ненужных оперативных вмешательств, которые усу­губили основное заболевание и приблизили смер*ть больной.

У всех больных независимо от возраста отмечали

v \ заметную одышку, несколько затрудненное дыхание и,

,♦ ; самое главное, у всех без исключения наблюдали за-

j метную синюшность кожи лица и кончиков пальцев.

•S Все это говорило о кислородном голодании в результате

легочно-сердечной недостаточности, но, к сожалейию,

эта деталь ускользнула от внимания и не была учтена

при постановке диагноза.

V Табл. 5 характеризует данные анализа крови и мочи

(лейкоцитоз, РОЭ, лимфоцитоз и альбуминурию) у опе-

- рированных больных с пневмониями.

Как видно из таблицы, у всех больных был выражен­ный лейкоцитоз и у 7 из 12 больных — ускоренная РОЭ. Если первое явление характерно и для аппендицита, то второе более характерно для воспалительного процесса в легком.

Почти у всех больных имела место лимфопения, которая при пневмониях, не сопровождающихся симпто-мокомплексом «острого живота», встречается значитель­но реже. При истинных острых воспалительных явле­ниях в брюшной полости в начале заболевания лимфо-пению не наблюдали.

Почти у всех больных отмечали альбуминурию, у 2 больных имела место микрогематурия. Это говорит о том, что в результате глубокой интоксика'ции в почках
наступают изменения в виде токсического гломерулонефрита.

При острых аппендицитах, в связи с отсутствием ин­токсикации, в первые часы заболевания отсутствуют альбуминурия и гематурия. Правда, в отдельных слу­чаях тазового или ретроцекального аппендицита наблю­дают гематурию, но и клиника заболевания в этих слу­чаях будет иная. Альбуминурия говорит о тяжелой ин­токсикации организма.

Не оперирован 21 больной (табл. 6) с заболевания­ми легких, симулировавшими «острый живот», из них

1 больная поступила в клинику дважды.

Как видно из табл. 7, погибло 3 чел., следовательно, смертность значительно ниже, чем у группы опериро­ванных больных с пневмониями; умерли больные в воз­расте от 60 лет и выше. У всех этих больных было поз­дно начато антибактериальное и другое симптоматиче­ское лечение пневмоний. Основное внимание у них в

течение первых 2—3 дней было направлено на разгрузку желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, клизмы иг п.). Антибиотики им не применяли из-за боязни затушевать симптомы «острого живота».

После каждого оперативного вмешательства умень­шается экскурсия диафрагмы, что способствует разви­та 6 л и ц а 7. Возрастное рас ^тию гипостатической пне-
пр деление неоперированных боль- вмонии. Исследования, проныл и исход заболевания веденные Я. Д. Дмитруком, показали снижение основ­ных показателей внешнего дыхания после операций. Наибольшее снижение ле­гочной вентиляции отмечает­ся при верхних чревосечени­ях. Следовательно, в таких случаях имеется больше воз­можностей для развития воспалительного процесса в легких.

Обращает на себя вни­мание то, что в 7 из 21 слу­чая заболевание пневмонией симулировало «острый живот» у детей. Г У всех неоперированных больных температура при ', поступлении была выше 38,5°, за исключением 3 боль­ных, у которых температура была ниже 38°. При ис­следовании крови у всех больных отмечался лейкоцитоз i до 20 000 и выше и ускоренная РОЭ. У одного боль-I ного имелась лейкопения при РОЭ 68 мм в час. Боль-^ной умер. Характерно, что у всех больных была замет­ная лимфопения. При исследовании мочи у 12 больных отмечалась альбуминурия, у 6 — альбуминурии не было, у 3 больных из-за кратковременного пребывания их в больнице анализы не были произведены. Все данные приведены в табл. 8. Здесь в основном отражены те изменения, которые чаще имели место и которые мы сочли необходимым отметить. Кроме лимфопении и роста палочкоядерных, других изменений в лейкоцитарной формуле не было. У больных с ложным перитонеальным синдромом, вы­званным пневмонией, почти как правило, имеется лим-. фопения при выраженном лейкоцитозе.

Б-ной И., 44 лет, 2/1V 1957 г. поступил в больницу с диагно­зом: язва желудка, энтероколит. Считает себя больным больше ме­сяца после перенесенного воспаления легких, по поводу которого лечился в терапевтическом отделении этой же больницы.

За два дня до повторного поступления в больницу у больного появились сильные боли в животе, стул 2—3 раза в сутки со слизью и значительный метеоризм.

Доставлен в больницу в крайне тяжелом состоянии: заострив­шееся лицо, потускневшие, глубоко впавшие в орбиты глаза, пульс частый, малый, до 120 ударов в 1 минуту. Артериальное давление 85/70 мм рт. ст В сердце резко глухие тоны, в легких особых из­менений не отмечено.' Заторможен, вял, адинамичен, неохотно всту­пает в контакт с окружающими, отмечена легкая ригидность заты­лочных мышц, отсутствие брюшных рефлексов. Живот вздут, зна­чительно напряжен и болезнен при пальпации во всех отделах. Симптом Щеткина положительный. Пальпированы несколько уве­личенные печень и селезенка, стул 2—3 раза в сутки, со слизью, мочеиспускание, со слов больного, без особенностей.

Анализ крови:- эр.—4 800 000, л.—5100, п.—11%, э.—2%, с— 64%, лимф.—17%, мон.—6%; РОЭ —68 мм в час. Заподозрен пе­ритонит, по этому поводу на консультацию приглашен хи­рург, который на основании вышеописанной клинической картины пришел к выводу о том, что у больного имеются явления менинго-энцефали/а, при этом он не исключал тубепкулезный ппоцесс в легких; все это сопровождалось ложным перитонеальным син­дромом.

Ввиду расхождения мнений между хирургами и терапевтами из Центральной клинической бочьницы вызван для консультации терапевт, который также на ©сновании осмотра записал, что на первом плане имеются явления со стороны брюшной полости и не­обходима пробная лапарогомия. В связи с тяжелым состоянием больного рентгеноскопия грудной клетки и живота не была про­изведена.

На рентгенограмме грудной клетки (в положении больного лежа) обнаружено негомогенное затемнение верхней доли правого легкого с подозрением на полость в правой надключичной области. Остальные отделы легких без особых изменений. Заключение рент­генолога: туберкулез верхней доли правого легкого, правосторонняя верхнедолевая пневмония, местами, по-видимому, казеозная.

Больной в течение 18 час. непрерывно находился под наблю­дением хирурга. Пробная лапаротомия произведена не была. Смерть наступила на 4-й день пребывания в больнице.

Анатомический диагноз: кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, миокардиоднс^грофия, венозный застой левого лег­кого, венозный застой селезенки, очаговые перерождения печени, венозный застой почек, венозный застой мягкой мозговой оболочки и вещества мозга.

В данном наблюдении могла быть совершена диагно­стическая ошибка, если бы врач ориентировался только на состояние брюшной полости, куда было приковано и внимание врачей-терапевтов, консультирующих боль­ного. И только неослабное, многочасовое (18 час.) на­блюдение хирурга у постели больного, углубленное изу­чение анамнеза, данные рентгенографии грудной клетки помогли избежать ненужной операции. Следует отме­тить, что врачи, осматривающие больного, не выявили имеющихся изменений в легком.

У 8 больных из 21 (табл. 9) мышечная защита была выражена на протяжении всех мышц передней брюшной стенки.

У 6 больных мышечная защита была локализована справа в нижнем отделе живота, у 2 — в нижнем отделе живота слева, и у 5 больных ригидность мышц передней брюшной стенки отсутствовала при наличии резкой бо­лезненности во время пальпации.

Представляют интерес следующие 2 наблюдения, ког­да несмотря на резко выраженную мышечную защиту, диагноз заболевания был установлен, и больные не под­вергались ненужным чревосечениям.

Б-ной П., 42 лет, 16/1 1957 г. поступил в одну из клиник с диа­гнозом: «острый живот», острый гепатохолецистит.

Заболел за несколько дней до поступления в клинику, в правом подреберье появились боли, иррадиирующие в правое плечо. С приемом пищи боли не связаны. Общее состояние при поступлении тяжелое, губы синюшные, конечности холодные, заметная аднна-мня, заторможенность

При обследовании сердца и легких патологии не найдено. Язык сухой, живот запавший, не участвует в акте дыхания, при паль­пации отмечается резкая болезненность и разлитая мышечная защи­та (дискообразный живот). Симптом Щеткииа—Блюмберга выражен. Стул и газы задержаны. В клинике был поставлен диагноз разли­того перитонита на почве перфорагивной язвы или холецистита. Но общее тяжелое состояние больного, синюшность, вялость, затор­моженность предостерегали хирургов от вмешательства до кон­сультации с профессором. Консультировавший больного профессор не исключал перфоративную язву, но больше был склонен думать о холецистите В этот же день состоялась консультация терапевта, который нашел у больною диффузный бронхит, правостороннюю базальную пневмонию и диафрагмальный плеврит. Однако резко выраженные явления со стороны живота — боли, мышечная защита, выраженность симптома Щеткина—Блюмберга — натолкнули на мысль о сопутствующем остром хирургическом заболевании органов брюшной полости.

Снова неоднократный консилиум хирургов, многократная паль­пация живота. При пальпации живота больного в положении сидя или, если внимание последнего отвлечено, мышечная защита значи­тельно ослабевает. Этот факт позволил воздержаться от оператив­ного вмешательства.

Анализ крови: Нв — 86%, эр.—4 730 000, л.—11700, с—69%, п.— 17%, э.—0,5%, лимф.—6%, м.— 5%; РОЭ —37 мм в час; в мо­че альбуминурия.

Рентгенологические данные указывали двустороннюю пневмонию в стадии разрешения.

Интересно отметить, что у данного больного физи-кальные изменения со стороны легких уже не опреде­лялись, а мышечная защита еще оставалась. Наличие мышечной защиты в таких случаях, по-видимому, свя­зано с еще не разрешившимся воспалительным процес­сом в легких.

Б-ная Л., 65 лет, поступила 28/1 1959 г. в одну из клиник с диа­гнозом: кишечная непроходимость; появились сильные схваткооб­разные боли в животе, больше слева, задержка стула и газов. За 2 дня до поступления в клинику боли такого же характера прекра­тились после очистительной клизмы.

Температура при поступлении была 38°, общее состояние сред­ней тяжести, слизистая губ слегка синюшна. В легких изменений не найдено, при выслушивании сердца — глухие тоны, артериаль­ное давление 180/90 мм рт. ст. Живот резко вздут, значительно напряжен и болезнен при пальпации, особенно слева, там же прощу­пывается какой-то конгломерат размерами 10 X 10 см, плотной кон­систенции, неподвижный, резко болезненный. При перкуссии живо­та — тимпанит. Стула не было, газы не отходили.

Диагноз: кишечная непроходимость. После сифонной клизмы бьы> стул и несколько отошли газы. Боли на время прекратились, но затем возобновились с новой силой. Больной была предложена операция, от которой она категорически отказалась. К утру сле­дующего дня состояние больной оставалось без существенных изме­нений, боли мучительные, схваткообразные, не снимающиеся нар­котиками. Больной повторно была предложена операция, на кото­рую оиа согласия не дала.

Анализ крови: Нв —70%, эр.—3 600000, л.—12 400, с—64%, п.— 13%, э.—0%, лимф.—26%, м.—4%; РОЭ —35 мм в час; в мо­че — следы белка.

На следующий день больную консультировал терапевт. Он уста­новил левостороннюю пневмонию, однако сильные, не прекращаю­щиеся боли в животе, вздутие, мышечная защита заставили хирур­гов неотступно наблюдать за больной, не снимая диагноза острого хирургического заболевания.

Больная перенесла типичную • нижнедолевую левостороннюю пневмонию с выраженным рефлекторным перитонеальным синдро­мом, и уже при отсутствии физикальных данных со стороны легких больная продолжала жаловаться на беспокоящие боли в области живота.

Перед выпиской живот у больной оставался умеренно вздутым и при пальпации несколько болезненным в левой половине, видимо, в результате еще не полиостью разрешившегося воспалительного процесса в легком.

Спустя 10 дней после выписки больная снова была доставлена в ту же клинику с высокой температурой, с жалобами на сильные боли в животе, характерные для острого холецистита и острой ки­шечной непроходимости. Ути явления держались на протяжении всего периода, рентгенологически был обнаружен воспалительный-процесс в нижних долях легкого. Проанализировав клиническую картину, хирурги все же воздержались от операции, хотя с полной уверенностью исключить острый осложненный холецистит онн не могли.

Больная умерла. На вскрытии — двусторонняя абсцедирующая нижнедолевая пневмония. Явления со стороны живота были рефлек­торными — никаких патологических изменений со стороны органов брюшной полости не обнаружено.

У таких больных нужно методически долго и настой­чиво пальпировать живот всей ладонью и медленно, не отрывая руки, погружаться в брюшную полость. Таким путем всегда можно добиться расслабления мышц брюшного пресса и проникнуть вглубь брюшной по­лости в поисках симптомов раздражения брюшины. Та­кая пальпация живота требует много времени, причем важно, пальпируя живот, не фиксировать на нем свой взгляд, а наоборот, смотреть на лицо больного, следя за его выражением и стремясь отвлечь внимание иссле­дуемого.

Следовательно, пневмонии (особенно в начале забо­левания) могут проявлять себя синдромом «острого жи­вота» и быть причиной неоправданных оперативных вме­шательств.

Для пневмоний, протекающих с симптомокомплексом «острого живота», характерной является лимфопения с выраженным лейкоцитозом. Крометого, почти как пра­вило, у всех больных имеется "альбуминурия, которая указывает на изменения в почках, наступающие в ре­зультате пневмококковой интоксикации, i Наличие высокого лейкоцитоза, лимфопении и альбу-л'минурии в трудных дифференциальнодиагностических У случаях до некоторой степени может быть использовано как подспорье в постановке диагноза ложного «острого живота», обусловленного пневмонией.

Как видно из наших данных, процент диагностических ошибок велик; из 33 больных пневмониями, достав­ленных в хирургические отделения с диагнозом острого хирургического заболевания, 12 чел. были напрасно опе­рированы, 7 из них умерли; 21 больной с пневмонией,которая протекала с симптомами, характерными для острого хирургического заболевания органов брюшной полости, не был оперирован, так как несмотря на труд­ность диагностики заболевание было вовремя распознано.
Умерло из этой группы только 3 больных. Следовательно, при данных заболеваниях операционная травма значительно^отягощает прогноз.   

Б^^збежаТшё^диагностических ошибок необходимо \ тщательно собирать анамнез, который обычно помогает Щ уловить простудный фактор и озноб, предшествующие ' . заболеванию.

Необходимо всесторонне обследовать больного, обра­щая внимание на общий вид, лихорадочный блеск глаз, участие крыльев носа в дыхании, герпес на губах, уча­щенное дыхание, выраженную в той или иной степени одышку, синюшность, пульс достаточной полноты, всег­да соответствующий температуре.

Пальпировать живот у таких больных нужно нежно, умеренно, продолжительно и настойчиво, стараясь войти вглубь брюшной полости и установить наличие или от­сутствие симптомов раздражения брюшины.

Правильная глубокая пальпация живота дает воз­можность установить отсутствие болезненности.

---

Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 410; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!