ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА, СИМУЛИРУЮЩИЕ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»

 

Целый ряд заболеваний сердца, сосудов и перикарда впервые может проявить себя симптомами острого хи­рургического заболевания органов брюшной полости и быть причиной необоснованного оперативного вмеша­тельства.

Особенно тяжела участь тех больных, у которых ин­фаркты миокарда симулируют «острый живот». Чаще всего эти больные — лица преклонного возраста, с рез­ко выраженным атеросклерозом, и оперативные вмеша­тельства, произведенные у них без показаний, усугуб­ляют основное заболевание и являются косвенной причиной летальных исходов. Не менее опасны вмеша­тельства, ошибочно произведенные при стенокардии, клинически они проявляются симптомами «острого жи­вота», чаще всего кишечной непроходимости.

В таких случаях целый ряд неблагоприятных факто­ров (операционная травма, шок) приводит к усилению спазма коронарных сосудов, который может привести к инфаркту миокарда.

Склероз коронарных сосудов и общий атеросклероз также могут быть причиной развития ложного перито-неального синдрома. Происходит это, видимо, в резуль­тате спазма сосудистой стенки вокруг атероматозной бляшки.

Клинические проявления такого патологического со­стояния выражаются в сильных схваткообразных болях в животе (ишемические боли), вздутии живота, иногда в видимой на глаз перистальтике, задержке стула и газов.

Однако описаны случаи продолжительного спазма брыжеечных сосудов, приводящего иногда к некрозу ки­шечной стенки. На секции просвет сосудов оказывался свободным, не закрытым ни тромбом, ни атероматозной бляшкой (К. С. Миротворцева, Н. И. Давыдова, Е. С. Бе-жаншевили).

Многие авторы (Г. Ф. Ланг и др.) считают, что при инфаркте миокарда имеет место генерализованный спазм сосудов. В частности, спазм сосудов брыжейки, симули­руя картину острого хирургического заболевания, может привести к ненужному чревосечению.

А. Л. Мясников, В. А. Баташов и другие указывают на то, что атипичное течение инфаркта миокарда под видом острых желудочно-кишечных заболеваний чаще всего встречается у лиц, болеющих или перенесших ка­кое-либо заболевание желудка, печени, желчного пу­зыря.

Отдельные авторы упоминают о том, что желудочно-кишечные заболевания могут также симулировать те или иные заболевания сердца.

Происходит это, видимо, в результате развившихся патологических нервнорефлекторных связей между орга­нами грудной клетки и брюшной полости.

По мнению Blorck, нарушение сердечной деятель­ности и язвенная болезнь имеют общую причину — уси­ление тонуса блуждающего нерва, сопровождающееся иногда расстройством парасимпатических центров в го­ловном мозгу.

Экспериментальные данные, полученные И. М. Ган-джой, показали, что при раздувании желчного пузыря у собак появляются значительные изменения сосудистого тонуса со снижением артериального давления.

Sackl и Wharton экспериментально доказали, что растяжение пищевода и желудка вызывает замедление тока крови в коронарных сосудах. У больных с грудной жабой таким путем может возникнуть приступ стенокар­дии с изменениями на ЭКГ.

При перерезке блуждающего нерва подобные явле­ния не наблюдаются. Это говорит о рефлекторном ха­рактере данных изменений.

Прогноз при инфарктах миокарда, протекающих под видом острого хирургического заболевания,— плохой, а при проведении этим больным пробных лапаротомий становится крайне угрожающим.

Диагноз. Для установления правильного диагноза нужно прежде всего умело собрать анамнез, правильно синтезировать и анализировать данные анамнеза и объ­ективного исследования.

Общий вид, лицо больного с явлениями истинного «острого живота» значительно отличаются от лица боль-'• ного с симптомокомплексом «острого живота», вызван-" ного сердечной патологией, в частности, инфарктом мио­карда.

Лицо больного при явлениях «острого живота» — бледное, осунувшееся, с запавшими, потускневшими гла­зами. Лицо сердечного больного — с беспокойным взгля­дом, с выражением страха в глазах, почти как правило, с синюшными губами и кончиком носа. Отмечается вы­раженная одышка.

Никогда не может быть строго изолированной га-стралгической формы инфаркта миокарда, и при внима­тельном обследовании и наблюдении за больным можно уловить завуалированные симптомы последнего.

Язык при явлениях истинных острых воспалений ор­ганов брюшной полости очень сохнет, сухость языка на­блюдается и при инфарктах миокарда, особенно при гастралгических формах, сопровождающихся выражен-, ным парезом кишечника. Но все же при инфарктах мио­карда язык менее сухой, чем при истинных перито­нитах.

Еще 1000 лет тому назад К. Гален писал, что наука о пульсе — трудное дело, требующее от желающего ее познать большого ума и редкого дара наблюдения, в особенности продолжительного и настойчивого упраж­нения в любви к серьезным вещам.

Врачи часто совершают диагностические ошибки, не изучив достаточно пульс больного.

При стенокардии в момент приступа болей в животе артериальное давление повышается, пульс становится более напряженным, учащается. Прием нитроглицерина в таких случаях может снять боли.

При остром инфаркте миокарда, особенно при га-стралгической форме, можно наблюдать быстро нара­стающее падение пульса вплоть до коллапса, падение артериального давления. Нередко отмечается учащение пульса, иногда замедление, иногда появляются ритм га­лопа, альтернирующий пульс, мерцательная аритмия или другие нарушения ритма сердца.

При истинном «остром животе» такого катастрофи­ческого падения пульса никогда не бывает. Пульс при истинных перитонитах падает не скачкообразно, а мед­ленно, и при неустраненной причине заболевания не­уклонно снижается, учащается, значительно опережая температуру.

В отдельных случаях при инфарктах миокарда на- -блюдается тяжелейшая мышечная адинамия вследствие острого нарушения гемодинамики. Аускультативные данные сердца и легких в начале заболевания особых изменений не дают, но в отдельных случаях в легких появляется много сухих и влажных (застойных) хрипов.

Сердечная недостаточность зачастую развивается по левожелудочковому типу. При самой тяжелой недоста­точности сердца развивается приступ сердечной астмы с выраженной одышкой и последующим отеком легких.

В некоторых случаях происходит правожелудочковая недостаточность с увеличением, значительной болезнен­ностью печени и растяжением глиссоновой капсулы с по­явлением выраженного болевого синдрома в верхнем от­деле живота справа.

Болезненность и напряжение брюшных мышц при истинном «остром животе» всегда более локализованы, а при ложном «остром_животе»,, об^словлемо^заболе-
ванием сердца, болезненность "при пальпации" и мышечная защита" Нбсят^неопрёдёленный характер                                                                                ... ~~""

При продолжйтел'БноТГ "глуо!Ш51Г1ШПГпгЩии у такого больного мышцы передней брюшной стенки устают, рас­слабляются, при этом удается проникнуть в глубь брюш­ной полости и убедиться в ложном раздражении брю­шины.

При истинном же «остром животе» чем настойчивее и глубже пальпация, тем большей ригидностью и болез­ненностью отвечает передняя брюшная стенка.

Ф. Г. Углов отмечает при торакоабдоминальном син­дроме расхождение между степенью напряжения брюш­ной стенки и выраженностью симптома Щеткина—Блюм-берга.что полностью подтверждается нашими данными.

Переоценка симптома напряжения мышц передней брюшной стенки может привести к ненужной операции. Этот важный и верный признак почти никогда не под­водит при постановке диагноза истинного «острого жи­вота». К несчастью, этот признак может подвести хирур­га при торакальном «остром животе».

Рентгеноскопия грудной клетки зачастую не дает изменений в первые сутки заболевания, а иногда и на протяжении всего периода болезни, и только в отдель.ных случаях можно обнаружить застойные явления в легких.

Gavel и Lamber предлагают при гастралгических ин­фарктах миокарда учитывать при диагностике преходящую альбуминурию, которую, почти как правило, на­блюдают в первые же часы при псевдохирургических формах инфарктов миокарда и которая не является постоянным спутником обычных инфарктов миокарда.

При острых воспалительных процессах органов брюшной полости в первые часы и даже дни с момента заболевания альбуминурия отсутствует.

Для дифференциальной диагностики стенокардии и инфарктов миокарда, проходящих с симптомами «остро­го живота», Г. К. Алиев предложил использовать по-звоночно-сердечный и френикус-сердечно-позвоночный симптомы, которые заключаются в следующем. Соответ­ственно двойной висцерально-рецепторнои иннервации сердца зона гиперестезии Захарьина —Геда при острой коронарной недостаточности или- стенокардии локали­зуется в нижней части шеи слева, в районе диафраг-мального нерва, между ножками грудинно-ключично-сосковой мышцы» то есть в зоне Сш—Civ и вдоль медиального края, главным образом левой лопатки, соот­ветственно D —D_v . При надавливании кончиком пальца или электродом б зоне Di —D_v слева появляются ти­пичные ангинозные боли в сердце. Боль может отдавать и в левую половину шеи, в зону п. phrenicus. Это и есть позвоночно-сердечный симптом коронарной болезни.

После надавливания кончиком пальца между ножка­ми груДинно-ключично-сосковой мышцы слева или раз­дражении этой зоны электродом также появляются ти­пичные ангинозные боли в области сердца. Это будет френикус-сердечно-позвоночный симптом стенокардии.

Если у врача возникает подозрение в том, что боли в Животе обусловлены заболеванием сердца, то, приме­няя указанные симптомы и получая типичные ангиноз­ные боли в области сердца, он имеет возможность по­ставить более достоверный диагноз, и избавляет боль­ного от оши'бочной операции.

В трудных дифференциально-диагностических слу­чаях инфарктов миокарда, протекающих с симптомо-комплексом «острого живота», помощь в постановке диа­гноза может оказать электрокардиограмма. Указанный метод имеет большое значение и в ряде случаев мог бы оказать должную услугу. Но, к сожалению, большинство врачей, видя перед собой картину «острого живота», за­бывают об инфаркте миокарда.

В таких атипично протекающих случаях В. Е. Незлин и С. Е. Карпай, А. В. Сумароков и А. А. Михайлов, Г. Я. Дехтярь рекомендуют по возможности снимать электрокардиограмму серийно, с интервалами в 2 часа, так как иногда характерные изменения зубцов могут быть выявлены при сопоставлении повторных электро­кардиограмм.

Н. Е. Незлин считает, что при инфаркте миокарда из­менения на электрокардиограмме обычно наступают уже в ранний период заболевания, в первые часы они могут носить различный характер. Но бывает и наоборот, при явной клинической картине инфаркта миокарда электро­
кардиограмма может оставаться нормальной или изменения могут появиться через 12, 18, 24 или 36 час. Позднее выявление изменений на электрокардиограмме при
инфарктах миокарда, протекающих под видом «острого живота», естественно, не может оказать помощи в по­становке диагноза, а наоборот, слишком большая вера
показаниям электрокардиограммы в таких случаях мо­жет привести к ошибке. Необходимо строго учитывать все ил^еющиеся клинические данные, все кажущиеся на
первый взгляд"мелкими симптомы", оказ!лва10щиеогромнуюпомощь в'постановке' диагноза. ^—

Наиболее ранним'электрокардиографическим симпто­мом, появляющимся в первые часы инфаркта миокарда, В. Е. Незлин считает смещение отрезка RS—Т, которое
при этом носит дискордантный характер, то есть имеет противоположное направление в I—II отведении. Особое значение имеет соотношение зубцов R в разных грудных отведениях. Выраженное уменьшение высоты зубца R в отведениях Гг-з-4 вместо нормального ее нарастания, может иметь большое диагностическое значение в качестве одного из существенных электрокардиографических, признаков инфаркта миокарда. \

В других случаях появляется высокий и умеренный.^! зубец Т, который особенно ярко выступает в грудных J отведениях при переднем инфаркте. При этом «гигант- \ ский» зубец Т обычно составляет контраст с резко умень- HJ шенным зубцом R в тех же отведениях.

Эти своеобразные изменения со стороны зубца Т могут быть ярко выражены еще до того как появится четкое смещение отрезка RS—Т. Иногда начальные из­менения электрокардиограммы состоят в понижении уровня отрезка RS—Т подобно тому, как это имеет ме­сто при обычном приступе стенокардии. В последующие часы наступают уже характерные изменения со стороны зубца Т, а также дискордантное смещение отрезка

У лиц старческого и преклонного возраста с выра­женным атеросклерозом, доставленных в хирургические отделения больниц с клинической картиной «острого живота», необходимо исключить хроническую коронар­ную недостаточность, которая, переходя в острую, мо­жет проявить себя такой атипичной симптоматикой.  _ч

Для хронической коронарной недостаточности харак­терным является изменение зубца Т, низкий (ниже 1 — 1,5) изоэлектрический, двухфазный, отрицательный «ко­ронарный» зубец Т.

Другим патологическим признаком является смеше­ние книзу отрезка PS—Т. Этот симптом, по В. Е. Нез-лину, можно встретить как при локальной, так и при диффузной ишемии миокарда, а при стенокардии обыч­но отмечается конкордантное смещение книзу отрезка RS—Т во всех стандартных отведениях, а также и в грудных.

Такие изменения характерны для диффузного нару­шения кровоснабжения сердечной мышцы. Это подтверж­дает предположение о том, что при стенокардии имеется генерализованный спазм коронарных сосудов.

У больных гипертонической болезнью также имеется наклонность к генерализованному спазму коронарных и других сосудов. У таких больных, поступивших с син­дромом «острого живота», необходимо исключить основ­ное заболевание, которое может симулировать явления «острого живота». В таких случаях (но не всегда) на ЭКГ появляются изменения, характерные для гипертро­фии левого желудочка сердца. При отсутствии клиничес­ких признаков недостаточности сердца изменяются сег­мент RS—Т и зубец 7. Иногда в случаях, осложненных коронарным атеросклерозом, наблюдают блокаду левой ножки пучка Гиса. В таких случаях резкое понижение, а иногда и отсутствие осцилляции на конечностях ука­жет в пользу спазма сосудов.

Иногда клиническая картина «острого живота» может быть обусловлена перикардитом, чаще всего экссуда-тивным. В таких случаях произведенная срочно электрокардиограмма может оказать помощь в постановке диа­гноза.

В. Е. Незлин считает, что такие перикардиты во мно­гих случаях сопровождаются подъемом сегмента RS—Т в I и II отведении (иногда также в III или же только в I отведении), при этом линия RS—Т иногда образует выпуклость, обращенную кверху и сливающуюся с зуб­цом Т.

В отличие от инфарктов миокарда при перикардитах смещение сегмента RS—Т обычно происходит в одном направлении (конкордантном) в противоположность дис-кордантному смещению RS—Т при инфарктах. Более важным отличительным признаком в таких случаях В. Е. Незлин считает отсутствие при перикардите харак­терных для инфаркта изменений комплекса QRS , в част­ности патологического зубца Q .

ЭКГ может быть хорошим подспо'рьем для диагнос­тики, ее следует чаще применять для лиц преклонного и старческого возраста, поступивших в хирургические отделения с клинической картиной «острого живота», с несколько атипичным для таких заболеваний общим состоянием.

Развитие подсобных методов исследования является неоценимым подспорьем при правильной постановке диа­гноза. Однако слишком большая вера в них при недо­статочном учете клинической картины заболевания не­редко дезориентирует врачей (особенно молодых), г И. И. Греков указывал на то, что в связи с разви-• тием подсобных диагностических методов обследования ! некоторые врачи, особенно молодые, ленятся мыслить J и забывают о том, что наблюдение у постели больного, У простые методы клинического исследования, хорошо ус-\ военные, дают пока гораздо больше, чем самое полное \ проведение всех методов лабораторного исследования. Дальше И. И. Греков пишет о том, что нельзя «пере­гибать палку», надо, чтобы клиника и лаборатория шли рядом, развиваясь не в ущерб, а на помощь друг дру-. 1 гу, тогда будет гармония и мы будем иметь научно во-Чоруженных и искусных клиницистов.

По нашим данным, развитие симптомокомплекса «острого живота» при заболеваниях сердца и сосудов имело место у 44 больных (табл. 10). Причем у 32 из них клиника «острого живота» была обусловлена стенокардией и инфарктом миокарда, у 3 — резко- выражен­ным аортокардиосклерозом и общим атеросклерозом, у 2 — расслаивающейся аневризмой аорты, у 1 больного — геморрагическим перикардитом и у б больных клиника «острого живота» была обусловлена выраженным коро-наросклерозом и общим атеросклерозом на фоне гипер­тонической болезни. _, . ' ,_л _ Мужчин Йыпп 29 жен- ^ТаблиЧа Ю- Сравнительная табли-тужчин ОЫЛО /У, жен _ца летальности оперированных и не-

ЩИН — 15.           оперированных больных с заболевания-

Наши данные совпа- ми сердца, симулирующими «острый дают с литературными в отношении более час­той симуляции острого хирургического заболе­вания у мужчин, вы­званного тем или иным заболеванием сердца.

Анализируя данные табл. 10, можно ска­зать, что чаще всего заболевания сердца си­мулируют «острый жи­вот» в возрасте 50 лет и выше. По нашим данным, доставлены и госпитализи­рованы в хирургические отделения больниц 36 больных в этом возрасте с подозрением на кишечную непроходи­мость, острый холецистит, острый аппендицит или на прободную язву желудка.

Из 36 больных в возрасте 50—80 лет ошибочно опе­рировано 16 чел. Из числа оперированных умерло 14 больных. Летальность чрезвычайно велика, умирают почти все напрасно оперируемые больные. _ "

Как видно из" таблицы, смертность¹ среди неопериро-ванных больных с заболеваниями сердца в этой же возрастной группе значительно меньше, из 20 больных умерло 10, а в группе оперированных из 16 больных умерло 13. Несомненно, операционная травма чрезвы­чайно отяжеляет основное заболевание и значительно увеличивает процент летальных исходов. Чем старше возраст, тем чаще болезни сердца (и особенно инфаркты миокарда) проходят под видом Острог^~хи]рургИёЖоТЬ заболевания""НйдимоГ'это связано~"с резко выраженным "оЩйм" атеросклерозом. У всех умерших больных с.заболеваниями сердца, симулирующими «острый жи­вот», на вскрытии был установлен тяжелый общий атеро­склероз с преимущественным поражением сосудов сердца.

Указанное мнение подтверждается тем, что опера­тивные вмешательства в основном были произведены у лиц от б# до 8t лет и выше.

Из 26 больных в первые сутки с момен­та    госпитализации в больницах умерло 15, из них 7 оперирован­ных, к концу 5-х суток заболевания умерло 4 больных (из них 3 опе­рированы) и к концу недели с момента гос­питализации умерло 7 больных (из них 4 пос­ле операции). Данные о профессии больных приведены в табл. 11. Наши данные расходятся с данными литературы в отношении частоты инфарктов миокарда, возникающих в большей степени у лиц умственного труда. Видимо, это относится к инфарктам миокарда вообще, а гастрал-гические формы, очевидно, можно встретить у лиц умст­венного и физического труда в одинаковой степени. По нашим данным, у лиц физического труда гастралги-ческую форму инфаркта миокарда встретили гораздо чаще.

Возможно, это связано с тем, что лица физического труда чаще болеют язвенной болезнью желудка и две­надцатиперстной кишки.

Многие авторы отмечают, что инфаркты мдокарда чаще всего проявляют себя симптомами «острого живо­та» у болеющих или перенесших какое-либо заболевание желудка, печени, желчного пузыря. По нашим данным, сочетания инфаркта миокарда с перенесенным холеци­ститом или язвенной болезнью желудка имели место у 7 больных. У всех инфаркт миокарда проявил себя ярко выраженными симптомами «острого живота», и хи­рурги, основываясь на анамнестических и объективных данных исследования брюшной полости, ставили диагноз острого хирургического заболевания и ошибочно опери­ровали больных.

Приводим краткие выписки из некоторых историй болезней этих больных.

Б-ной М., 7| лет, 17/IX 1960 г. поступил в хирургическое отде­ление одной из бвльниц с жалобами на резкое вздутие и боли в животе, рвоту, плохое отхождение газов. В прошлом болел язвен­ной болезнью желудка. Спустя несколько часов к болям в животе присоединились тяжелые загрудинные боли, удушье, онемение ко­нечностей. Больной срочно консультирован опытным терапевтом, который установил инфаркт миокарда и назначил соответствующее лечение и режим.

У 8 больных инфаркт миокарда сочетался с гиперто­нической болезнью. При гипертонической болезни наблю­дается генерализованный спазм сосудов. Несомненно, такое сочетание усугубляет имеющуюся стенокардию и быстрее приводит больных к смерти.

Б-ной Д., 46 лет, находился на лечении в терапевтическом отде­лении городской больницы с диагнозом гипертоническая болезнь с приступами стенокардии.

Больному назначено соответствующее лечение. В день поступ­ления к основным жалобам присоединились боли в эпигастральной области, резкое вздутие живота, задержка стула и газов. К боль­ному срочно приглашен на консультацию хирург, который запо­дозрил динамическую кишечную непроходимость неизвестного про­исхождения. Велась активная борьба с парезом кишечника — сифон­ные клизмы и т. п. В течение 3 дней явления со стороны брюшной полости все еще оставались, а затем общее состояние больного улучшилось, прекратились загрудинные боли, артериальное давление снизилось до 160/90 мм рт.ст., боли в животе прекратились.

Анализируя данное наблюдение, можно сказать, что картина динамической кишечной непроходимости с силь­ными схваткообразными болями в животе развилась у больного на фоне имеющейся гипертонической болезни со стенокардией, возможно в результате спазма бры­жеечных сосудов.

Б-иой 3., 77 лет, доставлен в городскую больницу 10/VI 1961 г. с клинической картиной острой кишечной непроходимости. Длитель­ное время страдает гипертонической болезнью II—НЬстадии. В от­делении начата активная борьба с парезом кишечника, больному поставлена сифонная клизма, после чего хорошо отошли газы и вы­делилось небольшое количество кала, живот значительно умень­шился в объеме и стал мягче. Боли в животе прекратились. Боль­ной уснул. На следующий день состояние больного стало тяжелым, усили­лась одышка, не хватало воздуха, живот снова вздулся, был слегка напряжен при пальпации. Газы не отходили. Ввиду ясно выражен­ной сердечно-сосудистой слабости, больного в этот день консульти­ровал терапевт, который поставил диагноз: гипертрофия предста­тельной железы, симптоматическая гипертония (из анамнеза), хро­ническая азотемическая уремия, двусторонняя пневмония.

Больного оставили для лечения в хирургическом отделении больницы. Состояние его прогрессивно ухудшалось. Появились одышка, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, уча­стился пульс, временами возникала аритмия. При явлениях нара­стающей сердечной слабости к концу 3-го дня с момента поступ­ления в больницу наступила смерть.

Патологоаиатомический диагноз: основной — гипертоническая болезнь, общий резко выраженный атеросклероз с преимуществен­ным поражением сосудов сердца, гипертрофия сердца (вес 540,0); осложнения: аортосклеротический иефроцирроз, свежие обширные инфаркты миокарда передней и задней стенки левого желудочка.

Таким образом, тяжелый терапевтический больной был направлен для лечения и срочной операции в хирур­гическое отделение. Гипертоническая болезнь, ослож­ненная инфарктом миокарда, симулировала острую ки­шечную непроходимость. Сопутствующий парез кишеч­ника затруднял работу сердца. Возможно, это усилило спазм коронарных сосудов и способствовало резкому на­рушению питания мышцы сердца.

У 2 больных имело место сочетание стенокардии и инфаркта миокарда с облитерирующим эндоартериитом. Оба больных находились на стационарном лечении по поводу облитерирующего эндоартериита, у обоих в боль­нице разыгралась типичная картина «острого живота», характерная для острой кишечной непроходимости, но ввиду неослабного наблюдения хирурга заболевания были вовремя распознаны и больные не были опери­рованы.

Отдельные авторы указывают на то, что у лиц, стра-| дающих пневмосклерозом, инфаркт миокарда проходит под видом острого воспаления органов брюшной по­лости.

Приводим одно из наблюдений.              *

Б-ной Ч., 51 года, 1 /111 1959 г доставлен в одну из больниц с диагнозом острого холецистита. Болеет 8 дней, на протяжении всего времени испытывал боли в подложечной области, рвоты. При поступлении жаловался на сильные болн в животе, больше в пра­вом подреберье. Общее состояние тяжелое, кожные покровы блед­ные, отмечается акроцианоз. Пульс 120, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 120/95 мм рт. ст.. Тем­пература 39,6", тоны сердца — глухие. В легких прослушивались сухие и влажные хрипы, дыхание — 28—30. Живот был вздут, верхний отдел его не участвовал в дыхании. Пальпация живота резко болезненна, особенно сверху справа, там же отмечалась вы­раженная мышечная защита. Язык сухой. Рентгеноскопия грудной клетки: в базальных отделах больше справа выраженный пневмо-склероз, сердце расширено влево, пульсация мелкой амплитуды. Аорта расширена, уплотнена.

Анализ крови: Нв —87%, эр.—4950 000, л—17300, с—71%, п.—21%, э.—1%, лимф.—7%, м.—4%. В моче 0,87% белка.

На основании указанных данных больному поставлен диагноз: острый холецистит и назначено соответствующее лечение и наблю­дение. Через 3 часа состояние ухудшилось, боли в животе усили­лись, больной взят на операционный стол и произведена холецист-эктомия. Смерть наступила через 10 часов после операции.

На вскрытии установлен инфаркт миокарда.

При постановке правильного диагноза необходимо провести дифференциальную диагностику между истин­ным «острым животом» и ложным, обусловленным забо­леваниями сердца (табл. 12).

Из 44 больных, поступивших в хирургические отделе­ния больниц по поводу мнимого острого воспаления ор­ганов брюшной полости, обусловленного заболеванием сердца, оперировано 19 чел. (табл. 13).

Как видно из таблицы, сделано 10 пробных лапаро-томий при заболеваниях сердца, симулирующих «острый живот» с предположительными диагнозами острой ки­шечной непроходимости, прободной язвы желудка. Во всех случаях никакой патологии в брюшной полости об­наружено не было.

В 4 случаях нами произведена аппендэктомия, черве­образный отросток оказался не измененным, но из-за общего тяжелого состояния больных от дальнейшей ре­визии брюшной полости мы отказались. Произведена аппендэктомия еще 2 больным, но ввиду отсутствия из­менений в червеобразном отростке для более полного обследования органов брюшной полости произведена дальнейшая ревизия.

У 3 больных произведена ошибочная холецистэкто-мия. Клиническая картина острого холецистита во всех случаях была обусловлена инфарктом миокарда.

Летальность была чрезвычайно высока, пробную ла-паротомию выдержали больные более молодого возрас­та, в основном с приступами стенокардии.

Б-ной К., 24 лет, 31/VII1 1958 г. поступил в больницу с диагно­зом: перфоративная язва. При поступлении жаловался на сильные боли в эпигастральной области. Косле сытного обеда в животе появились острые боли, которые через час прекратились. После бо­левого приступа больной уснул и спал 3 часа, проснулся от та­кой же боли, которая постепенно нарастала и затрудняла дыхание. Подобный приступ болей наблюдался неделю тому назад. Через 7 час. с момента заболевания больной был доставлен в больницу машиной «скорой помощи» Общее состояние при поступлении сред­ней тяжести. Больной был беспокоен, стонал от болей в подло­жечной области. При обследовании сердца и легких особых изме­нений не отмечено Пульс 72 удара в минуту, аритмичный. Арте­риальное давление 105/80 мм pi . ст. Живот слабо принимает участие в акте дыхания, при пальпации был резко болезнен и напряжен в эпигастральной области Симптомы раздражения брюшины выра­жены в верхнем отделе живота. Печеночная тупость сохранена. Стул был, мочеиспускание без изменений. Больной лежал на пра­вом боку с поджатыми к животу ногами. Диагноз: прободная язва желудка? В связи с не совсем типичной для перфорации язвы кар­тиной' было решено продолжить наблюдение. Больной метался в пос­тели, просил о помощи. Других изменений со стороны живота не бы­ло, перитонеальные явления не нарастали. Через 3 часа с момента поступления в больницу больному произведена операция.

При вскрытии брюшной полости была сделана самая тщатель­ная ревизия желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и червеобразного отростка; патология не выявлена. Брюшнаяg полость зашита наглухо. На 3-й день после операции у больного наблюдался приступ болей в верхнем отделе живота и в сердце, дыхание затруднено.

Такой же приступ болей, но более характерный для стенокар­дии, с типичной локализацией в области сердца, повторился у боль­ного и на 8-й день после операции. На 16-й день после операции больной был переведен для лечения в терапевтическое отделение.

Анализируя данное наблюдение, можно сказать, что несмотря на локализацию боли в эпигастральной области, все же можно было      предполагать стенокардию. Во-первых, пото­му, что аналогичный приступ болей у боль­ного наблюдался за не­делю до поступления в больницу и сопровож­дался затрудненным дыханием, во-вторых, данный приступ болей появился сразу же по­сле приема большого количества пищи (при переполненном желуд­ке), что затрудняло работу сердца и спровоцировало приступ стенокардии, который через час самостоятельно прошел. Кроме того, не были учтены аритмия и низкое пульсовое давление.

Б-ной К., 56 лет, поступил в одну из городских больниц области 9/1 1960 г. с жалобами на сильные боли в эпигастральной области. В анамнезе диспепсических расстройств не отмечал. Боли сопро­вождались некоторым стеснением в грудной клетке и слегка за­трудненным дыханием. Общее состояние при поступлении средней тяжести. Больной был беспокоен, жаловался на сильные боли в животе. Пульс 50 ударов в минуту, ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения Артериальное давление 150/80 мм рт. ст. Язык сохнущий. Со стороны сердца изменений не отмечалось. В ниж­нем отделе легких, слева, прослушивались рассеянные сухие и влаж­ные хрипы. Живот был слегка вздут, значительно напряжен и болез­нен при пальпации в верхнем отделе. В нижнем отделе *- мягкий. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Печеночная тупость сохранена. Ввиду не совсем ясной для перфоративной гастродуоде-нальной язвы желудка клинической картины заподозрено заболе­вание сердца, симулирующее данное заболевание. Консультант — терапевт считал, что данных, говорящих за гастралгическую форму инфаркта миокарда,—нет. Нтобы не упустить прикрытую перфорацию язвы желудка, больному произвели верхнесрединную лапа-ротомию. При самой тщательной ревизии желудка, двенадцати­перстной кишки, червеобразного отростка и кишечника изменений не обнаружено. В корень брыжейки тонкого кишечника введено 250,0 0,25% раствора новокаина с пенициллином и брюшная полость зашита наглухо. В послеоперационном периоде у больного один раз наблюдался типичный приступ стеиокардин с локализацией болей в области сердца; соответствующие изменения на ЭКГ.

Анализируя данное наблюдение, можно сказать, что хирург сомневался в истинном воспалении органов брюшной полости, так как не все было типично для пер-форативной язвы желудка, но терапевт не поддержал его, отрицая заболевание сердца. В подобных случаях хирург и терапевт совместно должны наблюдать за боль­ным в динамике. Иногда поставить диагноз инфаркта миокарда весьма трудно, тем более, если ЭКГ не дает соответствующих изменений. Поэтому и терапевтам в та­ких случаях нередко необходимо наблюдать за больны­ми, проводя соответствующую терапию.

Нам приходилось наблюдать, когда опытные терапев­ты, умело собирающие анамнез и тщательно осматри­вающие больных, безошибочно ставили диагнозы ин­фаркта миокарда с очень атипичным течением.

В приведенном выше наблюдении терапевту следо­вало назначить больному сосудорасширяющие средства, что сняло бы спазм коронарных сосудов с последующим затиханием болей в животе и вопрос об операции от­пал бы.

Хирург сомневался в наличии явлений «острого жи­вота», однако сильные боли в животе, отрицание кон­сультантом патологии со стороны сердца, боязнь не за­метить воспалительного процесса в брюшной полости и заставили его идти на диагностическое чревосечение.

Выздоровели страдавшие стенокардией оперирован­ные больные сравнительно молодого возраста. Больные с инфарктом миокарда после операций, почти как пра- * вило, погибают.

Б-ной Я., 35 лет, поступил в больницу 30,'V1959r. с диагнозом острого аппендицита Заболел за несколько часов до поступления в больницу, когда появились Поли в подложечной области и рвоты. Позже боли переместились в правую подвздошную область. Много лет страдал пороком сердца. Общее состояние при поступлении было удовлетворительное Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, удов­летворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. При исследовании сердца — систолический шум на верхушке, легкие без особенностей.

Анализ крови: эр.—5100000, Нв.—90%, л.—13 100, п.—16%, э.—0%, с—78%, лимф.—6%, м,—5%; РОЭ — 24 мм в час.

Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в области слепой кишки, симптом Щеткина не убедительный. Диагностирован острый аппендицит и произведена аппендэктомия. Отросток не из­менен. На следующий день после операции состояние больного ка­тастрофически ухудшилось и быстро наступила смерть.

На вскрытии обнаружен иьфаркт передней стенки левого же­лудочка.

В этом случае не было полных данных, говорящих в пользу острого аппендицита, имелась только болезнен­ность при пальпации в области слепой, кишки. Следо- > вало бы понаблюдать больного в динамике заболевания, не торопясь с операцией.

Б-ная Г., 80 лет, 21/XI 1959 г. поступила в терапевтическое отде­ление с диагнозом: острый гастрит. Жаловалась на общую сла­бость, рвоты, боли в эпигастральной области. Общее состояние тяжелое. Больная была беспокойна, стонала от болей, была по­крыта холодным потом Отмечался резкий - акроциаяоз, заметная одышка. Пульс 84 удара в минуту, аритмичный, слабый. Артери­альное давление 180/100 мм рт. ст. При обследовании сердца про­слушивались глухие тоны, в легких — везикулярное дыхание, рас­сеянные сухие хрипы. Живот вздут, прн пальпация резко болезнен в эпигастральной области.

Больная оставлена под наблюдением.

Ночь провела без сна из-за сильнейших схваткообразных болей в животе и рвоты Живот вздут, стул и газы задержаны. Консуль­тировавший больную хирург, диагностировал кишечную непрохо­димость. При рентгеноскопии органов грудной и брюшной полостей патология не выявлена. ЭКГ не производилась. Больной сделана пробная лапаротомия; никаких изменений в брюшной полости не найдено Через 14 час. после операции больная скончалась прн резком упадке сердечной деятельности.

На вскрытии обнаружен инфаркт миокарда.

При вдумчивом подходе к больной можно было пред­положить гастралгическую форму инфаркта миокарда, о чем говорили возраст больной (80 лет), одышка, циа­ноз, слабый аритмичный пульс, беспокойное поведение, чувство страха. Кроме того, тщательно собранный анам­нез помог бы поставить правильный диагноз.

В 2 случаях инфаркт миокарда осложнился разры­вом сердца, причем в обоих наблюдениях клиника «острого живота» была чрезвычайно ярко выраженной, обе больные подвергнуты ошибочным чревосечениям.

Б-ная Б., 75 лет, I3/XI I95Q г. поступила в хирургическое отделение с жалобами на сильные болн в правой половине живота, частую рвоту, задержку стула и газов. Отмечался некоторый циа­ноз, одышка. Заболела за сутки до поступления в больницу. Других
жалоб ие предъявляла. Лейкоцнтоз^41700." Живот болезнен при пальпации в илеоцекальной области, мягкий. Диагностирован острый аппендицит и срочно под местным обезболиванием произведена аппендэктомия. Отросток не изменен. На следующий день у боль­ной в области сердца появились боли, которые расценивались как
рефлекторная стенокардия. Через сутки после операции больная
скончалась.               

На вскрытии обнаружен инфаркт передней и боковой стенок ле­вого желудочка с разрывом всех слоев сердца. Тампонада сердеч­ной сумки.

При внимательном подходе к больной, тщательно собранном анамнезе и умелом анализе полученных дан­ных можно было бы избежать данной ошибки. Явных перитонеальных симптомов не было. Живот оставался мягким, с локальной болезненностью в области caecum. Следовало понаблюдать данную больную в динамике заболевания и не спешить с операцией.

Б-ная X., 67 лет, 14/ХП 1959г. поступила в больницу с диагно­зом: перитонит аппендикулярной этиологии. Болела в течение 2 су­ток, заболевание началось схваткообразными болями в животе, ко­торые не снимались наркотиками.

В течение суток больную наблюдали, боли в животе усилились, живот вздулся, появился симптом раздражения брюшины Больная оперирована с диагнозом острого аппендицита. При ревизии брюш­ной полости отросток оказался не измененным; со стороны других органов патологии не найдено. Брюшная полость закрыта наглухо. Через 2 суток после операции состояние больной резко ухудшилось, начали бурно нарастать симптомы сердечной недостаточности, и в течение нескольких минут наступила смерть. Больная дважды кон­сультировалась терапевтами, которые также не подозревали наличия инфаркта миокарда, так как все жалобы больной сводились к бо­лям в животе.

На вскрытии обнаружен резко выраженный атеросклероз, ин­фаркт передней стенки левого желудочка с разрывом мышцы серд­ца, гемопернкард. Тампонада сердца.

Анализируя данное наблюдение можно сказать, что в отдельных случаях дифференциальная диагностика становится очень затруднительной. В данном случае больную наблюдали в течение суток, но несмотря на это дальнейшее выжидание сочли опасным и, видимо, в периоде острого инфаркта миокарда произвели вмеша­тельство, приведшее к смерти больной от наступившего грозного осложнения — разрыва мышцы сердца.

В 2 случаях картина «острого живота» — прободной язвы желудка — была обусловлена расслаивающей ане­вризмой аорты, но внимательное, продолжительное на­блюдение за одним 6oj^ibiM позволило избежать оши­бочного оперативного вмешательства, хотя диагноз при жизни установлен не был. Второго больного долго^на-блюдали, а затем произвели оперативное вмешатель­ство по поводу предполагаемого панкреатита.

Б-ной Г., 73 лет, поступил в клинику 5/Х 1961 г. с диагнозом: прободная язва желудка. Почувствовал себя больным за 3 дня до поступления в клинику. Вначале появились сильные боли в животе, рвоты, вздутие живота, задержка стула и газов. Позже присоеди­нились дизурические расстройства. Общее состояние при поступле­нии — средней тяжести, был бледен, видимые слизистые и кончики пальцев синюшны Пульс в пределах 100 ударов в минуту. Арте­риальное давление 150/100 мм рт.ст. Живот вздут, значительно бо­лезнен и напряжен при пальпации в верхнем отделе, больше слева, симптомы раздражения брюшины неясные. Слева имелся рязко положительный симптом Пастернацкого.

Анализ крови: Нв — 70%, эр.—3 730 000, л.—16 900, п.— 9%, с—79%, э.—0%, лимф.—8%, м.— 4%; РОЭ —5 мм в час, Лейко­цитоз—16900, в моче —белок 2,38%, лейкоциты —25 в поле зре­ния, эритроциты — свежие покрывают все поле зрения, выщелочен­ные— 10—15 в поле зрения. В клинике поставлен диагноз левосто­ронней почечной колики л больной оставлен под наблюдением. В течение следующих 3 дней состояние больного не улучшилось, продолжались жалобы на боли в животе, больше слева в верхнем отделе. Наблюдались выраженная бледность кожных покровов с синюшностью видимых слизистых, учащенное дыхание. Предпола­гался инфаркт миокарда с ложным перитонеальным синдромом, диа­гноз почечной колики отвергнут.

Электрокардиоскопия установила тенденцию к отклонению элек­трической оси сердца вправо. Рентгеноскопия грудной клетки: ле­гочные поля эмфизематозны Справа в нижнем легочном поле по передней поверхности видны плевральные наслоения. Диафрагма подвижна, синусы свободны. В сердце и легких — возрастные изме­нения. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости свободный газ не определялся. Явления со стороны брюшной полости нара­стали, участился пульс, появилась рвота, увеличилась бледность кожных покровов, температура 38,4, лейкоцитоз увеличился до 24 000. Больной оперирован с предположительным диагнозом остро­го панкреатита. На операции никакой патологии в органах брюш­ной полости не найдено. Через сутки после операции больной скон­чался.

На вскрытин обнаружен сифилитический аортит с аневризмой грудного отдела аорты, разрыв аневризмы с кровотечением в левую плевральную полость.

Диагностика в таких случаях бывает чрезвычайно трудной. Больного наблюдали в течение 4 дней, но явлення со стороны живота нарастали и заставили идти ;на вмешательство.

Клиника расслаивающей аневризмы аорты красочно описана проф. С. Г. Вайсбейн. По ее словам, жесто­кая боль появляется внезапно в груди, в спине, в подло­жечной области. Больной возбужден, мечется, не нахо­дит себе места, иногда же находится в состоянии про­страции, чувствует «приближение смерти», лицо бледно или цианотично, покрыто.потом, часто появляется рвота, иногда сильная жажда. Боль отдает в позвоночник, вниз по ходу расслаивания аорты, в поясницу, нижние, реже в верхние конечности. В связи с распространением рас­слаивания боль носит мигрирующий характер, возни­кает иногда в несколько этапов, с интервалами затишья между ними. При расслаивании нередко остро развивают­ся брюшные симптомы.

Помимо болей в животе, определяется резкое напря­жение брюшной стенки, болезненность при пальпации, вынужденное положение на спине, развивается кишечная непроходимость. При переходе расслаивания на сосуды желудка и кишечника появляются кровавая рвота или кровавый стул, а при переходе расслаивания на сосуды почек — наблюдается выраженная гематурия. Нередко исчезает пульс на нижних и реже на верхних конечнос­тях, иногда в верхнем отделе живота или на шее в об­ласти грудинно-ключично-сосковои мышцы появляется пульсирующая гематома. Нередко появляется гемото­ракс, чаще левосторонний.

У всех без исключения больных, подвергнувшихся ошибочным оперативным вмешательствам при заболева­ниях сердца, симулирующих «острый живот», заболева­ние начиналось остро, с сильных болей в животе посто­янного или приступообразного характера. В большин­стве своем боли сопровождались рвотами, значительным вздутием живота, 'задержкой стула и газов.

Указанные симптомы со стороны брюшной полости приводили к ошибочной диагностике, а затем к ненуж­ной операции. Ни в одном случае у больных, подверг­нувшихся оперативным вмешательствам с заболеванием сердца, живот.не был доскообразным. В 2 случаях он был несколько уплощен, с выраженной мышечной защи­той в эпигастральной области. Оба больные оперированы с предположением прободной язвы желудка (при­крытую) .

В табл. 15 приводим выраженность симптома Щет-кина — Блюмберга мышечной защиты, вздутия живота, характера болей и рвоты у группы оперированных боль­ных с заболеваниями сердца, симулирующими «острый живот».

Как видно из таблицы, у 15 больных из 19 симптом Щеткина—Блюмберга был выражен в большей или меньшей степени в верхнем отделе живота, в правом подреберье и правой подвздошной области. Несомненно, что в отдельных случаях выраженность этого симптома зависела от техники исследования хирурга, так как в отдельных наблюдениях хирурги, осматривающие одного и того же больного, дают разные показания в отношении выраженности симптома Щеткина—Блюмберга и мышеч­ной защиты. Мышечная защита ни в одном наблюдении не доходила до полной деревянистой ригидности мышц передней брюшной стенки, как это мы наблюдали у от­дельных больных с пневмониями, протекающими с симп-томокомплексом «острого живота». Вздутие живота от­мечалось в большей или меньшей мере во всех случаях.

Боли у 6 больных носили схваткообразный характер, у 10 — постоянный и у 3 — характер болей не был указан.

У части больных наблюдалась многократная рвота и у 6 больных — однократная или двукратная рвота.

В значительном числе случаев ошибки можно бы бы­ло избежать, если бы мы не ограничивались только ис­следованием брюшной полости, а учли бы многие другие симптомы общего состояния больных и некоторое время понаблюдали за ними в динамике заболевания.

К сожалению, несмотря на то, что в целом ряде слу­чаев мы видели атипизм в клинике «острого живота», приглашенные на консультацию другие специалисты-консультанты ошибались в постановке диагноза и ори­ентировали хирургов на острые хирургические заболе­вания органов брюшной полости.

Об острых сердечных явлениях свидетельствуют пре­жде всего выраженное беспокойство больных, выраже­ние страдания или тяжелой обреченности в глазах, по­давленность и психическая скованность больных.

Выраженный цианоз, учащенное дыхание, частый пульс малого наполнения и напряжения (зачастую арит-I ■ йич'ный), пониженно? для данного возраста больных ар -Сериальное давление говорят о коронарной недостаточ-^/чк>сти, а не заболевании органов орюшной полости, И I 'Sthm симптомам следовало оы придавать дблЖнбе вни-:".- мание. Наблюдательному вдумчивому врачу они могут ⁴ многое подсказать и предостеречь его от вмешательства, ". приносящего вред больному. Особенно внимательно нуж-. но обследовать престарелых больных. Появление болей в животе, описанные выше симптомы должны насторажи-: вать врачей и таким больным в первую очередь необхо­димо делать ЭКГ для исключения инфаркта миокарда. В табл. 16 отражены следующие показания: синюш-ность, частота дыхания, частота пульса, артериальное давление у больных с симптомокомплексом «острого живота», вызванного заболеваниями сердца.

Как видно из таблицы, у 12 из 19 больных отмечена синюшность, у 2 больных кожные покровы были значи­тельной бледности.

Возможно, легкая синюшность была выражена и у других больных, но она могла остаться не замеченной врачами или просто не отмечена в историях болезней. Но у всех 19 больных в послеоперационном периоде сра­зу же, как правило, проявлялась резкая синюшность, что детально отмечено врачами.

У 14 больных наблюдали значительную частоту ды­ханий (от 20 до 40 в 1 мин.), у некоторых из них в лег­ких были прослушаны рассеянные сухие и влажные хри­пы, у 10 чел. пульс был аритмичный, слабого наполне­ния. У всех больных пульс был частым, у некоторых доходил до 120 в 1 мин. И только у 2 больных была от­мечена брадикардия.

Артериальное давление у 9 чел. было пониженным (сравнительно с возрастом больных) от 75/40 до 110/60 мм рт. ст. У 2 больных инфарктом миокар­да, осложненного разрывом сердца, артериальное дав­ление в историях болезней не было указано. У 3 чел. артериальное давление было высоким (от 160/80 до 180/90 мм рт. ст.). У остальных больных давление было без особенностей.

Все же следует отметить, что артериальное давление при инфарктах миокарда с выраженными явлениями вос­паления органов брюшной полости значительно понижается. Понижение артериального давления было отме­чено через несколько часов и даже через сутки с мо­мента наступления острых явлений в грудной полости. По-видимому, в момент наступления острого инфаркта миокарда артериальное давление значительно понижает­ся, но к моменту госпитализации в' отделения, больные уже несколько выходят из шокового состояния и дав­ление несколько выравнивается.

Лейкоцитоз, лимфоцитоз, РОЭ, наличие альбумину­рии и температура у группы оперированных больных с заболеваниями сердца, симулирующими «острый жи­вот», отражены в табл. 17.

Как видно из таблицы, у 16 чел., оперированных с заболеваниями сердца, отмечали преходящую альбу­минурию, которая, почти как правило, имеет место при инфарктах миокарда, сопровождающихся выраженными брюшными симптомами, и которую почти не наблюдают в первые часы заболевания при обычных инфарктах миокарда.

Анализы мочи у некоторых больных не делали вовсе.

Почти у всех больных был выражен лейкоцитоз (от 9000 до 14 800), у 2 больных со стенокардией отмечали лейкопению. Почти как правило, у всех больных была повышена температура (до 37,2°), у 3 чел. она подни­малась до 38—39° и у 1 больного доходила до 40,4°.

Из 19 оперированных больных с симптомокомплексом «острого живота», обусловленного заболеваниями серд­ца, умерло 14, причиной смерти 9 больных явился ин­фаркт миокарда; у одного больного причиной смерти явилась расслаивающая аневризма аорты.

По заключениям патологоанатомов, в остальных 4 случаях смерть была вызвана острой сердечно-сосудис­той недостаточностью, обусловленной общим атероскле­розом и аортокардиосклерозом. Все же можно полагать, что и эти больные погибли от инфаркта миокарда, хотя макроскопические изменения в мышце сердца не обна­ружены ввиду короткого срока с момента наступления инфаркта, а патогистологические исследования произве­дены не были.

Б-ная Л., 75 лет, 18/VI 1959 г. поступила в хирургическое отде­ление с диагнозом: острый аппендицит. При поступлении жаловалась на боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту. Заболе­вание началось за 4 дня до поступления в больницу с указанных жалоб, повышения температуры до 38°, повторной рвоты. Общее состояние больной при поступлении удовлетворительное. Со стороны сердца и легких особых изменений не отмечено. Живот мягкий, бо­лезненный при пальпации в области слепой кишки, там же на пе­редней брюшной стенке отмечен звездчатый рубец после операции (какой больная не помнила), произведенной в 1910 г. Стула не было. Мочеиспускание частое, с резями. Анализ мочи без изменений. Лейко­цитоз 10 600, РОЭ — 12 мм в час. Произведена срочная операция.

В брюшной полости выпота- не было, отросток отсутствовал. При ревизии матки, придатков, желчного пузыря и кишечника ни­какой патологии не найдено.

На 6-й день после операции больная внезапно умерла при яв­лениях резкого падения сердечной деятельности.

Патологоанатомический диагноз: эмфизема легких, миокардио-дистрофия, левосторонний гидроторакс, мускатная печень. Полно­кровие внутренних органов. Смерть наступила от острой сердечно­сосудистой недостаточности.

Можно полагать, что боли в животе были вызваны приступами стенокардии, имевшей место в течение 4 дней еще до поступления больной в больницу.'

Не были оперированы 25 больных с заболеваниями сердца и сосудов, у которых наблюдали картину «ост­рого живота», так как заболевания были вовремя рас­познаны.

Диагнозы, поставленные при направлении в клинику, диагнозы, установленные -в больницах, основное заболе­вание и исход отражены в табл. 18.

Как видно из таблицы, у всех больных основное за­болевание проявляло себя болями в животе и симулиро­вало то или иное острое хирургическое заболевание ор­ганов брюшной полости.

У 17 из 25 больных в стационарах установлены диа­гнозы острого холецистита, прободной язвы желудка, острого аппендицита или кишечной непроходимости.

У 11 больных основным заболеванием оказался ин­фаркт миокарда, у 4 — стенокардия, у остальных — аор-токардиосклероз с выраженным общим атеросклерозом, в том числе у 6 чел. в сочетании с гипертонической бо­лезнью, которая являлась основным заболеванием.

Из 25 неоперированных больных умерли 12.

В табл. 19 приведены данные о больных с заболе­ваниями сердца и сосудов, симулирующими «острый жи­вот», не подвергавшихся оперативным вмешательствам.

Из таблицы следует: чем старше возраст, тем выше летальность. Выздоровел 1 больной 82 лет, доставлен­ный в хирургическое отделение с диагнозом острого ге

пато холецистит а. В больнице сразу был диагностирован приступ стенокардии и больному оказана экстренная терапевтическая помощь (сосудорасширяющие средства, наркотики и т, п.),

Б-ной Т., 82 лет, 21/VII 1958 г. доставлен в хирургическое отде­ление районной больницы с диагнозом острого холецистита. До по­ступления часом ранее появились острые сильные боли в верхнем отделе живо!а, больше справа. Боли сопровождались затрудненным

дыханием и были настолько сильные, что больной не находил себе места в постели, просил о помощи. При осмотре в больнице состояние было тяжелое, метался в постели, кричал, в глазах выражение беспокойства и страха. Кожные покровы бледноваты, губы и кончики пальцев синюшны. Пульс 82 удара в минуту, ритмичный, напряженный, артериальное давление 190/110 мм рт. ст. Язык суховат. Живот уме­ренно вздут, с обильно раз­витым подкожным жировым слоем. При пальпации от­мечались резкая болез­ненность и напряжение мышц во всех отделах, но больше в правом подреберье. Симп­томы раздражения брюши­ны не выражены. Печень пальпировать не удалось из-за напряжения брюшной стенки. Больной больше реагировал на поверхностную пальпацию живота, чем на глубокую, причем мы­шечная защита при длительной пальпации ослабевала. При пальце­вом исследовании прямой кишки патология не выявлена, дизуриче-ских расстройств не было.

Короткий срок заболевания (один час), отсутствие выраженных симптомов раздражения брюшины, расслабление мышц брюшного пресса при длительной пальпации, наличие гиперестезии, а также общий вид больного, его поведение в постели, высокое артериаль­ное давление заставили заподозрить у больного наличие стено­кардии. Больному были назначены валидол, кислород. Через 5 мин. больной успокоился, однако через час приступ болей возобновился, но уже не только под ложечкой и в правом подреберье, а и за гру­диной с иррадиацией в левую верхнюю конечность и в нижнюю челюсть слева. Этот приступ легко был снят валидолом и нитро­глицерином. Интересно отметить, как только приступ стенокардии купировали, пальпация живота становилась безболезненной, а мы­шечная защита значительно ослабевала.

Приступы стенокардии повторялись на протяжении первых 3 дней, но уже значительно реже, а затем прекратились совсем Че­рез 2 недели больной был выписан домой в удовлетворительном состоянии.

По нашим данным, летальность среди неоперирован-ных больных с заболеваниями сердца, симулирующими «острый живот», была вдвое меньше, нем среди опери­рованных. Следует отметить, что летальность среди дан- | ной группы больных могла бы быть еще меньше, если бы им сразу с первого момента заболевания было назна- ' чено правильное лечение. Но большинство этих больных после консультации терапевтов находились под наблю­дением хирургов, лечебная тактика которых противоре­чила той, которую следовало бы применять при данных заболеваниях. Больным не создавали нужный покой, не давали наркотики и сосудорасширяющие средства, кото­рые так необходимы при стенокардии и инфаркте мио­карда. Больным назначали вредные, а порой и опасные для жизни манипуляции: промывание желудка, сифон­ные и другие клизмы. Все это являлось значительной нагрузкой и вредно отражалось на сердце. Если при острых хирургических заболеваниях часы промедления подобны смерти, то в таких случаях минуты промедле­ния оказывались роковыми.

Приводим несколько наблюдений над неоперирован-ными больными с типичной картиной «острого живота».

Б-ной Р., 68 лет, 13/11 1960 г. поступил в хирургическое отделе­ние с диагнозом: острый гепатохолецистит. Заболел за сутки до по­ступления в больницу Связывает свое заболевание с приемом жир­ной пищи, после чего появились резкие боли в животе и значитель­ное вздутие его. Несколько лет болел гипертонической болезнью. Общее состояние больного при поступлении средней тяжести, кожа и видимые слизистые сйнюшны, дыхание — 24 в минуту. Пульс 88 ударов в минуту, в сердце — тоны приглушены. Артериальное давление 110/90 мм рт. ст. В легких — рассеянные сухие хрипы. Живот резко вздут, значительно напряжен и болезнен при пальпа­ции в правом подреберье. Стул и газы задержаны с момента забо­левания.

Анализ крови: лейк.— 15 000, п.—13%, э.—0,5%, с—63%, лимф.— 11, м.—7%, РОЭ —20 мм в час. В моче —0,29%₀ белка.

В больнице установлен диагноз острой кишечной непроходи­мости, но предварительно назначена консультация терапевта для исключения терапевтических заболеваний, могущих симулировать такую картину Терапевт хотя и не исключил поражение мышцы сердца, но отнес имеющиеся симптомы со стороны живота за счет какого-то острого воспаления в брюшной полости. Хирург все же воздержался от операции и пригласил на консультацию профессора-терапевта, который решил, ч^то у больного инфаркт миокарда в со­четании с острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости. Больного консультировал профессор-хирург, который исклю­чил острый воспалительный ароцесс в брюшной полости и больного стали лечить по поводу инфаркта миокарда. ЭКГ подтвердила диа­гноз. Боли в животе к концу 3-х суток от начала заболевания пре­кратились. Больной выздоровел.

Б-ной X., 56 лет, доставлен в хирургическую клинику 25/ХН 1960 г. с диагнозом: «острый живот». Больной страдал приступами стенокардии. В 1951 г. перенес ревматизм. Началось заболевание ночью с тупых болей в эпигастральной области. Больной принял валидол и применил грелку, но облегчения не наступило. Затем ему были назначены промывание желудка и прием слабительного, после чего боли значительно усилились. Был вызван консультант профес­сор-хирург, а затем срочно собран консилиум. Острое заболевание органов брюшной полости было исключено и установлен диагноз стенокардии с рефлекторными явлениями со стороны брюшной по­лости.

Анализ крови: эр.—4 340 000, Нв.—78%, лейк.— 11 200, п.— 11%, с—68%, э.— 1%, лимф — 13%, м.— 6%, РОЭ —21 мм в час. Ана­лиз мочи без особенностей,

В данном случае вовремя установленный диагноз по­зволил назначить больному соответствующее лечение. Тактика врача, наблюдавшего больного в начале забо­левания, была неправильной (пропись слабительного, промывание желудка и т. п.).

У всех поступивших больных многие данные со сто­роны, брюшной полости говорили в пользу острого вос­паления в брюшной полости. Острые боли в животе у многих сопровождались рвотами, вздутием живота, за­держкой стула и газов, у отдельных больных была вы­ражена мышечная защита и симптом Щеткина—Блюм-берга (табл. 20).

Как видно из таблицы, у большинства больных было вздутие живота и мышечная защита, а у некоторых — выраженные симптомы раздражения брюшины. Почти у всех больных была рвота.

У 1 больного инфаркт межжелудочковой перегородки симулировал пищевое отравление, была многократная рвота, сопровождающаяся поносом.

Б-ной К., 48 лет. 3/1V 1960 г. поступил в терапевтическое отде­ление городской больницы с диагнозом алкогольного отравления. До поступления в стационар ему оказывали помощь на дому (про­мывание желудка, всякого рода клизмы, несколько капель наша­тырного спирта внутрь). Общее состояние при поступлении удовлетворительное, жаловался на сильные боли в животе, больше в эпи-гастральной области, тошноты, рвоты, частый жидкий стул. Связы­вает свое заболевание с выпитым в большом количестве денатури­рованным спиртом.

Многие годы болел гастритом. Пульс 78 ударов в минуту, рит­мичный. Артериальное давление 115/85 мм рт. ст. В легких — вези­кулярное дыхание. При выслушивании сердца — систолический и диастолический шумы на верхушке. Живот вздут в подложечной области, резко болезнен при пальпации, были частые рвоты, понос. Диагноз: алкогольное отравление. Больному был разрешен свобод­ный режим и назначено лечение от последствий алкогольного опья­нения. Боли в животе постепенно утихли, рвоты и понос прекрати­лись. На 5-й день заболевания у больного появились давящие боли в области сердца типа стенокардии. Была сделана электрокардио­грамма, на которой обнаружен острый инфаркт миокарда в области межжелудочковой перегородки с нарушением ритма типа одиночной желудочковой экстрасистолии. В переднебоковой стенке левого же­лудочка наблюдались ишемкческие очаги. Больной выздоровел.

У большинства таких больных при поступлении от­мечался лейкоцитоз от 8700 до 22 200. У 2 больных имелась лейкопения 5000 и 5500, у обоих больных были инфаркты миокарда, которые закончились выздоровле­нием.

Из 23 больных у 15 была преходящая альбуминурия, у 2 больных она отсутствовала, у остальных больных анализы мочи по неизвестным причинам не проведены.

Альбуминурию наблюдали при инфаркте миокарда с выраженным абдоминальным синдромом, поэтому у больных в пожилом и старческом возрасте, доставлен­ных в хирургическое отделение с диагнозами «острого живота», но с несколько атипичным для даннбго заболе­вания общим состоянием, нужно срочно делать анализ мочи на белок. Наличие альбуминурии должно настора­живать врачей. Нужно временно воздерживаться от опе­рации, наблюдать больных, предварительно давая им сосудорасширяющие средства и сделав им ЭКГ.

В табл. 21 отражены наличие синюшности, частота дыхания и пульса, артериальное давление у наших боль­ных. На эти данные было обращено внимание лечащих врачей и консультантов, что оказало значительную по­мощь в правильной постановке диагноза.

Как видно из таблицы, у большинства больных отме­чались синюшность кожных покровов, слизистых и одыш­ка. Артериальное давление у 2 больных было понижен­ным, у большинства — держалось в пределах высоких цифр.

Сравнивая артериальное давление данной группы больных с группой оперированных, следует отметить, что в группе оперированных больных артериальное дав­ление при поступлении все же было значительно ниже. По-видимому, это говорит о том, что заболевание было тяжелым, а возможно, и указывает на поражение мыш­цы сердца на большей протяженности.

Наши данные совпадают с наблюдениями авторов, считающих, что клинику острых заболеваний органов брюшной полости можно чаще наблюдать при инфарк­тах миокарда, локализующихся на задней стенке сердца. Но следует отметить, что любой инфаркт миокарда мо­жет обусловить симптомокомплекс ложного «острого жи­вота». Так, по нашим данным, у 3 больных был инфаркт передней стенки сердца, у 6 — инфар'кт задней стенки, у 1 — инфаркт межжелудочковой перегородки. У 5 боль­ных локализация инфаркта в историях болезни не ука­зана.

Следовательно, заболевания сердца, особенно острые инфаркты миокарда, нередко проявляют себя симптомо-комплексом «острого живота», который, выдвигаясь на передний план, затушевывает все остальные симптомы инфаркта.

Ошибочность в диагностике ведет к ненужным чрево­сечениям, которые усугубляют основной патологический процесс и являются косвенной причиной смерти боль­ных в результате усиления спазма коронарных сосудов под влиянием новых раздражителей (операционная и психическая травма и т. п.).

Наличие преходящей альбуминурии при псевдохирур­гических формах инфаркта миокарда может быть ис­пользовано для дифференциальной диагностики инфарк­тов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

У поступивших в хирургические отделения больных преклонного возраста с картиной «острого живота», с выраженной Одышкой и синюшными покровами лица и слизистых нужно тщательно осмотреть органы груд­ной клетки, в частности сердца, и провести все обсле­дования, вплоть до ЭКГ.

Из 44 больных только 9 была сделана ЭКГ,- в осталь­ных случаях хирурги не предполагали заболевания серд­ца. Нет сомнения, что отдельные больные были подвергнуты оперативному вмешательству во время приступа жестокой стенокардии, которая под влиянием операци-ояной и психической травмы перешла в следующую ста­дию своего развития — инфаркт миокарда. Чем старше больной, тем быстрее стенокардия переходит в инфаркт.

---

Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 247; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!