РЕВМАТИЗМ, СИМУЛИРУЮЩИЙ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»

 

В отечественной и зарубежной литературе имеется значительное число сообщений о том, что ревматизм си­мулировал острый процесс в брюшной полости и был причиной ненужных оперативных вмешательств.

В нашей стране первое обстоятельное сообщение, касающееся абдоминального синдрома при ревматизме, принадлежит советскому клиницисту В. Е. Незлину (1933), который сообщил о 9 наблюдениях ревматизма, протекающего под видом «острого, живота». Автор по­дробно остановился на истории этого вопроса и указал на то, что впервые о болях в животе при ревматизме со­общил Генох (1895), а затем появилось сообщение Стилль (1901).

Гано и Лоймен (1894) также упоминали о ревматиз­ме желудочно-кишечного тракта. Пирсон (1904) дает более четкое описание изменений в брюшной полости, возникающих при ревматизме. В. Е. Незлин указывал на то, что наиболее часто такой синдром бывает у детей, но и у взрослых он не является редкостью. Излюбленной локализацией ревматического процесса служит верхний отдел брюшной полости (ревматический периспленит, перигепатит), согласно патологоанатомическим данным (Пейнтон, Таталаев, К. Линче). В. Е. Незлин пишет, что такая форма ревматизма нередко сопровождается сероз­ным или серозно-фибринозным выпотом, после рассасы­вания которого могут образоваться спайки. Ревматиче­ский перитонит наблюдают, как правило, при суставных атаках. Он протекает хронически, проявляясь схватко­образными болями в животе.

На основании изучения данных литературы и личных наблюдений, следует отметить, что ревматизм может проявить себя болями в животе и без видимого поражения брюшины и других внутренних органов. Это подтверж­дается при лапаротомиях, когда при ревматизме с симп-томокомплексом «острого живота» никакой патологии в органах брюшной полости не находят.

Диагноз. При появлении болей в животе вслед за по­лиартритическими явлениями диагностические ошибки возникают реже. Дело обстоит хуже, если ревматизм впервые проявляет себя острыми болями в животе, си­мулируя какое-либо острое хирургическое заболевание органов брюшной полости.

Maddox указывает на то. что необходимо обращать особое внимание на бледного, истощенного ребенка, страдающего неопределенными болями в животе и час­тыми носовыми кровотечениями. При внезапном присту­пе рвоты у ребенка, тахипноэ и повышении температуры следует подумать о возможном ревматическом заболева­нии. И. В. Воробьев считает характерными признаками абдоминального проявления ревматизма боли в животе и рвоту. Боли носят блуждающий характер, локализуясь чаще всего в эпигастральной и в правой подвздошной области, мышечная защита выражена нерезко. У отдель­ных больных при ревматическом миозите мышц передней брюшной стенки мышечная защита выражена резко, жи­вот доскообразный. В таких случаях легко допустить диагностическую ошибку.

Приступы болей при ревматизме длятся от несколь­ких часов до нескольких дней, с периодами затишья и возобновления. Этим боли в животе при ревматизме от­личаются от болей в животе при острых процессах брюш­ной полости. Симптомы раздражения брюшины резко вы­ражены при ревматическом перитоните, что также может служить поводом для диагностической ошибки, особенно если ревматическая инфекция поражает брюшину до по­явления полиартритических симптомов.

На летучесть и непостоянство перитонеальных явле­ний при ревматизме указывает А. Б. Воловик, который отмечает, что в момент затишья болей пальпация жи­вота не вызывает особых болевых ощущений.

Liebe считает, что при ревматическом абдоминальном синдроме ведущим симптомом являются боли в животе, общее плохое самочувствие, диффузная чувствитель­ность к давлениям, при пальпации живота, тошнота, из­редка рвота,

106

Apfel считает, что поверхностная пальпация живота в таких случаях более болезненна, чем глубокая, и от­мечает большое значение для диагностики предшествую­щих катаральных изменений со стороны носоглотки На летучесть болей в животе указывает и 3. А. Гертман. В таких случаях, по мнению автора, создается впечат­ление о перитоните, своеобразно протекающем с перио­дами усиления и ослабления симптомов.

Все авторы считают характерными для абдоминаль­ного синдрома при ревматизме изменения крови, уме­ренный лейкоцитоз и значительно ускоренную РОЭ.

РОЭ играет особенную роль в дифференциальной диагностике ложного перитонеального синдрома при рев­матизме от истинного «острого живота». При последнем РОЭ в начале заболевания в большинстве случаев не изменяется или умеренно ускоряется.

Резюмируя, можно отметить, что клиническая карти­на ревматизма, проявляющего себя болями в животе, ха­рактеризуется: острым началом, болями в животе, рво­той, повышением температуры до 38° и выше, этому со­путствуют общая слабость, разбитость, нередко вздутие живота, задержка стула и газов.

Боли в животе могут быть постоянными и приступо­образными, появляются волнообразно с продолжитель­ными периодами затишья от нескольких часов до суток. При появлении полиартритических симптомов боли в жи­воте прекращаются; при повторении атак боли в животе могут возобновляться. Мышечная защита и вздутие обычно умеренно выражены, но иногда при ревмомиозите мышцы передней брюшной стенки при пальпации отве­чают деревянистой плотностью. Поверхностная пальпа­ция живота более болезненна, чем глубокая. Симптомы раздражения брюшины бывают резко выражены при ревматических перитонитах. При аллергической реакции брюшины на ревматическую инфекцию симптомы раздражения брюшины слабо выражены или отсут­ствуют.

При осмотре зева в таких случаях отмечают гипере­мию. Простудный фактор, предшествующий заболева­нию, играет немалую роль в установлении истинного диагноза. Пульс всегда полный, соответствует темпера­туре, а в отдельных случаях бывает даже некоторое за­медление пульса, язык менее сухой, чем при истинных перитонитах, отмечают лейкоцитоз 10 000—27 000 и, как правило, значительно ускоренную РОЭ. Лечение анти­биотиками в данных случаях эффекта не дает, прием салицилатов быстро купирует боли в животе. В ати­пично протекающих случаях ревматизма изменения на ЭКГ нередко приобретают большое диагностическое зна­чение.

По В. Е. Незлину и С. Е. Карпай, при острых рев­матических атаках в большинстве случаев наблюдают нарушение атрио-вентрикулярной проводимости, обычно I или II степени, узловой ритм, а иногда сочетание обо­их расстройств. Очень частым нарушением является си­нусовая аритмия, обычно в сочетании с брадикардией. Наряду с нарушениями ритма во время приступа ревма­тизма бывают разнообразные изменения формы зубца Р, в том числе его инверсия, а также изменения со сторо­ны желудочкового комплекса. Непродолжительность, не­редко летучесть нарушений заставляют предполагать, что в их основе лежат экссудативные процессы в мио­карде.

В таких случаях создается впечатление об особой чувствительности синусового и атрио-вентрикулярного узла к влияниям со стороны нервной системы, особенно со стороны блуждающего нерва. Об этом говорит имею­щаяся синусовая аритмия, а также наблюдающееся в некоторых случаях временное исчезновение атрио-вентри­кулярной блокады под влиянием атропина.

Л. Д. Штейнберг считает расширение интервала Р—Q характерным изменением на ЭКГ при абдоминаль­ной форме ревматизма.

По нашим данным, развитие брюшных симптомов при ревматизме имело место у 3 детей в возрасте 7—14 лет. У 2 детей ревматизм симулировал острый аппендицит, обоим произведена аппендэктомия, при которой в брюш­ной полости со стороны отростка и других органов изме­нений не найдено. В одном случае ревматизм симулиро­вал типичную кишечную непроходимость, но благодаря внимательному, неослабному наблюдению за ребенком истинная природа заболевания была распознана и опе­рация не произведена (табл. 22).

Б-ной А., 65 лет, поступил в хирургическое отделение больницы с диагнозом «острый жийог», пищевая токсикоинфекция. Болеет сутки, мать связывает заболевание ребенка с приемом в пищу колбасы, после чего у ребенка поднялась температура до 39°, появились частая рвота и схваткообразные боли в животе. Перенесенные болезни, со слов матери: корь, частые ангины и пневмонии. Общее состояние ребенка средней тяжести, бледен, запавшие глаза. Язык' влажный, пульс 120—130 ударов в минуту, ритмичный, удовлетво­рительного наполнения и напряжения, температура 39,Г. Со сто­роны сердца изменений не отмечено, в легких справа прослуши­ваются единичные сухие хрипы. Живот слегка вздут, в акте дыха­ния участвует, при пальпации отмечается резкая болезненность и выраженная мышечная защита справа в нижнем отделе. Печень .и селезенка не увеличены. Стула не было, газы отходят плохо, мо­чеиспускание не нарушено. Анализ крови (срочный) при поступлении: лейкоцитоз—14 800, РОЭ—40 мм в час. Рентгеноскопия груд-' ной клетки: легочные поля прозрачные, синусы свободные, диафраг-^; ма подвижна, сердце — пульсация учащена. Предварительный диа-угноз: начинающаяся правосторонняя пневмония, сопровождающаяся ^::: явлениями ложного «острого живота». Ребенок оставлен под наблю­дением хирурга. Совместно с педиатром назначено лечение. На следующий день состояние ребенка не улучшилось, мальчик был беспокоен, метался в постели от сильных болей в животе, температура :- 38*. Со стороны живота картина та же, что и накануне.

Анализ крови: эр.— 4 120 000, Нв.— 80%, л.— 13 600, э.— 1%, п.— ;_;Н%, с—69%, лимф —20%, м.—3%, РОЭ —51 мм в час. !'•' " Педиатр предположил перитонит, возникший в результате остро-f го аппендицита. Ребенка вновь в течение 5 час. наблюдал хирург, :_;,так как картина «острого живота» была неясной. За время наблю-йдения состояние ребенка ухудшилось, боли в животе усилились, уча-метилась рвота. Живот вздут, значительно напряжен при пальпации. Шоясь не распознать истинный «острый живот», через 37 час. после |,Воступления ребенка в больницу хирург произвел аппендэктомию. Штросток макроскопически не изменен. В брюшную полость влито «jSQOOOO ЕД пенициллина, шов передней брюшной стенки глухой. ЦК вечеру того же дня (на 3-й день от начала заоолевания) у ребенка появились значительная припухлость и сильные боли в коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставах. Картина крови на следующий день после операции оставалась прежней, не­сколько уменьшился лейкоцитоз (12 300), РОЭ ускорилась до 54 мм в час.

Следующее наблюдение характеризует абдоминаль­ные проявления ревматизма без полиартритических симптомов.

Б-ной Р., 14 лет, поступил в хирургическое отделение с жало­бами на сильные боли в животе (больше справа) и рвоту. Забо­левание началось внезапно и остро на уроке, из-за сильнейших бо­лей в животе больной не- в состоянии был самостоятельно передви­гаться.

У больного часто бывали ангины и неоднократно он находился на обследовании в больнице по поводу субфебрилитета невыяснен­ной этиологии. За месяц до появления указанного приступа болей в животе больному произведена топзиллэктомия. Общее- состояние при поступлении — средней тяжести, обращает на себя внимание резкая бледность больного. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, температура 37,4°. Язык обложен, сухой Со стороны сердца и легких особых изме­нений не отмечено. Живот слегка вздут, значительно болезнен при пальпации в правой подвздошной области. Мышечная защита уме­ренно выражена. Симптом Щеткина положительный. Больного сроч­но консультировал ургентный хирург, который диагностировал ост­рый аппендицит и произвел аппендэктомию. Отросток оказался без видимых макроскопических изменений. Со стороны других органов брюшной полости изменений не найдено. Патогистологическое ис­следование отростка — хронический аппендицит. Первые 3 дня после операции состояние больного было обычное, живот без "особеннос­тей, самостоятельно отходили газы и был стул. Но бросалась в гла­за вялость, адинамия, бледность больного, безучастное отношение к окружающим На 4-й день после операции температура поднялась до 38,8°, появились плохой сон, вялость, резкая бледность кожных покровов. Подъем температуры был отнесен за счет предполагае­мой пневмонии, хотя ни физикальных, ни рентгенологических изме­нений со стороны легких обмечено не было. Назначена соответствую­щая терапия, но успеха в лечении не отмечено, температура про­должала держаться на вьи оких цифрах, общее состояние все ухуд­шалось.

Анализ крови: эр.—3 800 000, Нв,—53%, л.—8000, э.—0%, п.— 7%, с—71%, лимф.—15%, мои.—6%. РОЭ значительно ускори­лась — до 60 мм в час

Больного периодически беспокоил мучительный сухой кашель. На 14-й день после операции больной жаловался на коликообразные боли в области сердца, при осмотре отмечены несколько выражен­ная одышка, легкий акроцианоз. глухие тоны сердца, на верхушке появился ясный систолический шум.

Перенесенные хронический тонзиллит, продолжительный суб­фебрилитет, высокая РОЭ без лейкоцитоза,, неэффективная антибак­териальная терапии, резко положительная баночная проба, систо­лический шум на верхушке дали повод высказать предположение об остром ревматизме, ревматической пневмонии и ревмокардите. Боль­ному назначили соответствующее лечение с приемом больших доз салициловых препаратов. Наступило стойкое выздоровление.

В данном наблюдении ревматизм впервые проявил себя болями в животе. Полиартритические симптомы от­сутствовали, что не дало возможности вовремя диагно­стировать и лечить данное заболевание. Только начав­шийся ревмокардит с типичными изменениями а сердце и крови и данные анамнеза, уже позднее тщательно и углубленно собранные врачом, привели к правильному диагнозу.

При поступлении не было сразу же обращено внима­ние на общий вид больного, чрезвычайную бледность, почти нормальный лейкоцитоз^ и ускоренную РОЭ. Не было уделено должного внимания анамнезу заболевания.

Ревматизм может симулировать не только острый аппендицит, но и острую кишечную непроходимость, про­бодную язву желудка, острый холецистит.

В нашей практике был случай, когда ревматизм си­мулировал типичную кишечную непроходимость, но боль­ной не был оперирован, так как заболевание было рас­познано вовремя.

В таблице 23 приведены данные РОЭ и лейкоцитоза у наших больных.

Как видно из таблицы, РОЭ была ускоренная у всех больных в начале заболевания при умеренном и даже нормальном лейкоцитозе. С прогрессированием заболе­вания увеличился лейкоцитоз при быстром росте РОЭ.

Следовательно, абдоминальный синдром при ревма­тизме может быть истинным (ревматический перито­нит) и ложным в результате аллергических реакций брюшины на ревматическую инфекцию. Не исключена возможность рефлекторного появления ложного перито-неального симптома при ревматизме: при ревматическом плеврите, диафрагматите, ревмопневмонии.

Ревматический периспленит, перигепатит также мо­гут симулировать острое хирургическое заболевание брюшной полости.

Для дифференциальной диагностики нужно обращать внимание на ускоренную РОЭ сразу же в начале забо­левания (при истинном «остром животе» в начале за­болевания этого мы обычно не наблюдаем) и необходи­мо тщательно собирать анамнез, учитывая общий вид больных, поведение их в постели, а также нередко вы­раженную бледность, вялость, иногда адинамию. Волно­образное появление болей в животе, летучесть и непо­стоянство болевого синдрома, всегда говорят в пользу ревматизма. Правильная пальпация живота с преодо­лением активной и рефлекторной мышечной защиты даст возможность не только исключить истинное напря­жение мышц передней брюшной стенки, но и с точ­ностью установить наличие или отсутствие симптомов раздражения брюшины.

 

 

---

Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 152; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!