НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СИМУЛИРУЮЩИЕ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»

 

Нейрогенные заболевания могут быть причиной раз­вития ложного перитонеального синдрома.

Чаще всего такой симптомокомплекс развивается при истерии, менингитах и других заболеваниях головного и спинного мозга.

Истерия обычно симулирует острую кишечную непро­ходимость, но в отличие от последней при истерии общий вид больного не страдает. Нет безучастного, страдаль­чески тусклого взгляда, который мы обычно наблюдаем у больных при кишечной непроходимости. Язык влаж­ный, рвота частая и в основном отмечаются рвотные движения при отсутствии рвотных масс.

Пульс обычно полный, сответствует температуре. Больные подвижны, активны, нетрудно отвлечь их вни­мание от заболевания на значительный промежуток вре­мени. У отдельных больных живот резко вздут, что не сочетается с общим хорошим видом больных, влажным языком и полным пульсом. Метеоризм и боли в животе после клизм быстро проходят, но в отдельных случаях могут возобновиться вновь.

Артериальное давление не понижается, пульсовое давление остается хорошим, чего не наблюдается при острой кишечной непроходимости. Анализы крови обыч­но без изменений. В анамнезе для таких больных ха­рактерно неоднократное появление такой картины забо­левания, причем нередко она развивается после какого-то душевного волнения.

Клиническая картина кишечной непроходимости у 'больных истерией, видимо, обусловливается спазмом ки­шечной петли, как'и спазмом гортани (истерический ко­мок) и т. д.

Менингиты чаще всего могут симулировать острый аппендицит, а в отдельных случаях — прободную язву желудка, реже кишечную непроходимость.

Иногда клиника данного заболевания чрезвычайно типична для острого воспалительного процесса в брюшной полости. Но обычно бросается в глаза некоторая
заторможенность, вялость, адинамия больных. На заданные вопросы они отвечают правильно, логично, на*срзначительным опозданием. Кроме болей в животе появ­
ляется головная боль.                                               t

Для получения правильных данных необходимо на­стойчиво собирать анамнез, в котором можно уловить, что до появления болей в животе и рвоты, больные'ощу­щали общую слабость, головную боль, разбитость, без­различие к окружающему, быструю утомляемость, неко­торую забывчивость.

Пульс у таких больных обычно значительно замед­лен, температура иногда доходит до высоких цифр. Ука­занные симптомы также не совсем характерны для ост­рого воспалительного процесса в брюшной полости.

Обычно отмечают общую гиперстезию, обнаруживают легкую ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига, иногда Брудзинского, отсутствие брюшных рефлексов с наличием нередко резкой ригид­ности мышц передней брюшной стенки.

При длительной пальпации живота мышечная защи­та обычно ослабевает.

Если понаблюдать за таким больным в течение не­скольких часов, то можно убедиться, что перитонеаль-ные явления не нарастают, пульс остается полным, хорошим, но еще более замедляется. Это — признак, от­личающий менингит от перфоративных перитонитов, ког­да в начале заболевания может отмечаться замедление пульса вследствие раздражения вагуса излившимся же­лудочно-кишечным содержимым, но затем, спустя не­сколько часов, с развитием перитонита пульс значитель­но учащается, опережая температуру.

Мы наблюдали 4 больных, у которых неврологические заболевания симулировали острый воспалительный про­цесс в брюшной полости (табл. 28).

В качестве примера приведем случай, когда больная трижды поступала в хирургическое отделение с диагно­зом кишечной непроходимости, но, к счастью, истинная природа заболевания распознавалась и больную не опе­рировали.

Б-ная Ш., 23 лет, срочно доставлена в хирургическое отделение больницы с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе, рвоту без содержимого, вздутие живота, задержку стула и газов.

Общее состояние при поступлении удовлетворительное, кожа и видимые слизистые розовые, глаза лихорадочно блестят. Пульс — 68 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, артериальное давление—115/80 мм рт. ст. Со стороны сердца и лег­ких изменений не отмечалось. Живот огромных размеров, значи­тельно выстоит иад обеими реберными дугами. При пальпации мяг­кий, умеренно болезненный. Симптомы Склярова, Щеткина отрица­тельные.

При исследовании крови изменений не обнаружено. За 3 дня до поступления в больницу больной было произведено искусственное прерывание 2-месячной беременности. Бимануально исследовать больную не удалось из-за резкого вздутия живота, но отмечалась некоторая болезненность заднего свода, в связи с чем заподозрен пельвиоперитонит после аборта с сопутствующим парезом кишеч­ника.

Больной назначено консервативное лечение, но предварительно поставлены клизмы. После клизм был обильный стул, отошло много газов, живот совершенно спал. В удовлетворительном состоянии выписана домой.

Больная еще дважды поступала в хирургическое отделение с такой же клинической картиной.

Заболевания головного и спинного мозга могут быть причиной развития симшомокомплекса «острого жи­вота».

Интересно следующее наблюдение, где отогенный ме­нингит симулировал острый аппендицит.

В хирургическое отделение городской больницы опытный пе­диатр направила девочку Л., 10 лет, с диагнозом: острый аппенди­цит. При поступлении жалобы на боли в животе, больше справа в нижнем отделе. Заболела за сутки до поступления в больницу. Появились рвота и боли в эпигастральной области. Через несколько часов боли локализовались в правой подвздошной области.

Из перенесенные болезней мать отмечает корь, скарлатину, ко­торая осложнилась непродолжительным левосторонним срединным гнойным отитом.

Общее состояние девочки при поступлении средней тяжести, сознание ясное, отмечаются значительная заторможенность, вялость, адинамия На заданные вопросы девочка отвечает логично, но со значительным опозданием Язык обложен, умеренно сух. Пульс — 78 ударов в минуту, ритмичный, напряжен, температура — 39,5°. Живот уплощен, слабо принимает участие в акте дыхания.

Пальпация живота резко болезненна в правой подвздошной об­
ласти, там же отмечается значительно выраженная мышечная за­
щита. Симптом Щеткина положительный, стула не было с момента
заболевания. ' .

Анализ крови: л.—11 300, э.—0,5%, п.—14%, с—76%, лимф.— 11%, м —4%, РОЭ —29 мм в час.

Острое начало с болей в эпигастральной области, рвоты, подъ­ема температуры, затем локализация болей в правой подвздошной области, а также объективные данные обследования свидетельство­вали об остром гнойном аппендиците. Но выраженная вялость, ади­намия, заторможенность, брадикардия с напряженным пульсом позволили воздержаться от операции и заподозрить какое-то заболе­вание мозга. При повторном осмотре через несколько часов совмест­но с невропатологом обнаружена легкая ригидность затылочных мышц, слабо положительный симптом Кернига, отсутствие брюшных рефлексов. На следующий день ребенок начал жаловаться на го­ловную боль. Мышечная зашита передней брюшной стенки стала разлитой и умеренной, без четкой локализации боли. Симптомы раз­дражения брюшины сомнительные.

На 4-й день пребывания ребенка в больнице отмечалось нара­стание менингеальных явлений с потерей сознания и судорогами, появилось косоглазие и гнойные выделения из левого уха.

Был диагностирован отогенный менингит н проведено соответ­ствующее лечение. Больная выздоровела.

Если бы хирург не учел общих данных, а ориентиро­вался только на местные изменения, которые были ха­рактерны для острого аппендицита, он мог бы совер­шать диагностическую ошибку и произвести ненужную аппендэктомию.

В очень редких случаях при острых аппендицитах, особенно у детей, могут появляться явления менингиз-ма, которые развиваются спустя несколько часов с мо­мента заболевания при начинающейся деструкции черве­образного отростка.

Отличительными признаками таких аппендицитов яв­ляется выраженная общая интоксикация организма, ино­гда легкая субиктеричность склер и кожных покровов, ознобы, нередко связанные с сопутствующим пилефле-битом, значительное учащение и ослабление пульса, в отличие от брадикардии, которая, почти как правило, наблюдается при менингитах."

Для иллюстрации приведем случай, когда опухоль головного мозга симулировала острую кишечную непро­ходимость.

Б-ная П., 21 года, поступила в терапевтическую клинику для обследования по поводу предполагаемого дивертикула пищевода. При клиническом и рентгенологическом обследовании была запо­дозрена хроническая артериомезентериальная непроходимость. Для дальнейшего лечения больная была переведена в хирургическую клинику.

Считает себя больной около 5 мес. Заболевание началось с об­щей слабости, головной боли, позже присоединились рвоты — почти * после каждого приема пищи. Появление указанных симптомов свя­зывает с нервным перенапряжением в работе. Со стороны сердца и легких при поступлении изменений не отмечалось. Анализы кровя и мочи без особенностей.

Основные жалобы на частые рвоты и сильную головную боль во время акта дефекации. После приема пищи больная старается лежать неподвижно, так как при малейшем движении головы появ­ляется рвота. При неподвижном состоянии иногда удается избежать рвоты.

С диагнозом хронической артериомезентериальной непроходи­мости спустя 3 недели с момента поступления в клинику больную оперируют. Наложен дуоденоеюноанастомоз. В послеоперационном периоде головная боль несколько усилилась, через 6 дней снова появились рвоты.

Появление рвот объясняли непроходимостью анастомоза, хотя рентгенологически это не подтвердилось.

Рвоты продолжались, больная худела, становилась вялой, ади-намичной, часами неподвижно лежала в постели, так как легкое движение головой вызывало рвоту. Изредка отмечались боли в животе.

Через месяц после первой операции больную оперируют по­вторно, наложенный ранее анастомоз проходим. Накладывают до­полнительный гастроэитероанастомоз.

В послеоперационном периоде состояние прогрессивно ухуд­шается, рвота частая, даже после глотка принятой воды.

Нарастают расстройства мозгового кровообращения с потерей сознания. Затем наступила остановка дыхания при еще достаточной активной сердечной деятельности. Больная в течение 10 час. жила на управляемом дыхании. Затем наступила остановка сердечной деятельности и смерть.

Патологоанатомический диагноз: основной — незрелая опухоль дна IV желудочка с прорастанием в мозжечок, с обширным некро­зом, с кровоизлиянием в ткань опухоли и коллатеральным энцефа­литом.

Осложнение: резкий отек мозга, гипоплазия аорты и сердца, укорочение брыжейки тонкой кишки.

Состояние после операции: дуоденоеюноанастомоза и гастро-энтероанастомоза с браунонским анастомозом.

Анализируя данный случай, можно сказать, что го­ловная боль, рвоты после приема пищи, при малейшем движении головой свидетельствовали о заболевании го­ловного мозга, но этому не придали должного внимания.

Если бы указанные симптомы были четко проанали­зированы, мысль врачей могла бы быть направлена на уточнение заболевания мозга, а не органов брюшной полости. •

Туберкулезный менингит также может симулировать «острый живот».

Б-ной К., 7 лет, доставлен в инфекционное отделение город­ской больницы с диагнозом брюшного тифа. Болеет неделю. Уча­стковый врач диагностировал катар верхних дыхательных путей с высокой температурой. Ребенок получал соответствующее ле­чение.

Катаральные явления в зеве прошли, а общее состояние ребенка оставалось тяжелым. Отмечались вялость, адинамия, заторможенность, плохой сон. Ребенок жаловался на головную боль, периодически бывали рвоты.

Общее состояние при поступлении средней тяжести, кожные покровы резко бледны, ребенок крайне апатичен к окружающему, отказывается от пищи. Зев чистый, воспалительных явлений в нем не отмечалось. Пульс — 68 ударов в минуту, ритмичный, мягковат. Температура — 38,7".

Со стороны сердца и легких изменений не обнаружено. Живот умеренно вздут, значительно болезнен и напряжен при пальпации в верхнем отделе, больше в области печени. Печень слегка увели­чена, селезенка не прощупывается. Стул с клизмой, мочеиспускание без особенностей. .

Анализ крови- л,— 19 500, РОЭ — 55 мм в час. Анализ мочи без особенностей. Общий анализ крови иа следующий день: эр.— 4 700 000, л.—13 600, 9.-0,5%, п.—9%, с—67%, лимф.—20%, м,— 5%, РОЭ —60 мм в час.

Диагноз: брюшной тиф.

На протяжении двухнедельного пребывания в отделении состоя­ние ребенка оставалось без изменений, температура колебалась от 37,8 до 38,4°. Пульс — 64 —68 ударов в минуту. Обращали вни­мание вялость, адинамия, резчайшая бледность кожных покровов, плохой сон и отсутствие аппетита.

На 17-й день пребывания в больнице боль в животе стала резчайшей, ребенок покрылся холодным потом, согнулся в комочек, поджав ноги к животу. Мертвеннобледное заострившееся лицо, глу­боко запавшие глаза, едва ощутимый нитевидный пульс временами совсем исчезал Через несколько минут сознание вернулось, дыха­ние стало глубже, пульс мягкий, но более отчетливый, боли в животе несколько утихли.

Приглашенные на консультацию терапевт, педиатр и инфекцио­нист констатировали перфорацию брюшнотифозной язвы в свобод­ную брюшную полость, шок, начинающийся перитонит, острую сер­дечно-сосудистую недостаточность.

Срочная консультация хирурга: общее состояние остается преж­ним — живот умеренно вздут, умеренно напряжен и болезнен при пальпации во всех отделах, более болезненна поверхностная паль­пация, на глубокую пальпацию ребенок не реагирует, отмечается общая гиперестезия кожи живота и туловища.

Симптомы раздражения брюшины сомнительные.

Выраженная ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига, брюшные рефлексы не вызываются.

У больного наблюдались явные менингеальные явления. Перфо­рация кишки, брюшной тиф были исключены и высказана мысль о туберкулезном менингите.

С указанным диагнозом был направлен в туберкулезноменингит-ное отделение, откуда после 6-месячного курса лечения выписан в удовлетворительном состоянии.

Если бы хирург сам обстоятельно не обследовал больного с учетом анамнеза и анализом всех объектив­ных данных, он совершил бы грубую ошибку, подверг­нув крайне тяжелого больного ненужной лапаротомии с ревизией петель кишечника в поисках перфорации. Для ребенка с наступившей сердечной недостаточно­стью эта операция оказалась бы роковой.

 

---

Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 218; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!