УРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СИМУЛИРУЮЩИЕ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»

 

Клиническую картину ложного «острого живота» ча­ще всего может симулировать почечнокаменная болезнь. По данным различных авторов, в 25% случаев больные с почечнокаменной болезнью подвергаются ненужным лапаротомиям. Клинический приступ почечнокаменной болезни начинается внезапно — с острых болей в пояс­нице и животе, Боль локализуется в той или иной половине живота в зависимости от правосторонней или левосторонней по­чечной колики. Но нередко боль возникает по всему животу, иногда с преобладанием в том или ином отделе его (верхнем или нижнем) и может симулировать при­ступ холецистита, перфорацию язвы желудка или две­надцатиперстной кишки, кишечную непроходимость или острый панкреатит. У многих больных боли локализуют­ся в эпигастральной области, в связи с чем их лечат от желудочных заболеваний. Характер боли Чаще при­ступообразный, в виде колик или схваток и нередко отсутствует характерная иррадиация болей в пах или яичко, а также дизурические расстройства. Схваткооб­разные боли в животе, сопровождающиеся рвотой, за­держкой стула и газов, вздутием кишечника, заставляют думать об острой кишечной непроходимости.

В качестве примера можно привести следующее на­блюдение.

Б-ной С, 38 лет, поступил 2/XI 1961 г. в хирургическое отделе­ние районнрй больницы с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе и рвоту, отсутствие стула и газов. Заболел внезапно после поднятия груза.

Общее состояние средней тяжести, беспокоен, часто схваты­вается за живот, принимая всевозможные положения. Рвоты, язык сухой. Пульс — 60 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление— 110/80 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких особых изменений не отмечалось Живот значительно вздут, умеренно напряжен и болезнен при паль­пации. Боль не отдает в яичко и бедро, дизурических расстройств не наблюдается.

Несмотря на малое количество данных, подтверждающих уро­логическое заболевание, была заподозрена почечная колика. Сроч­ная обзорная рентгенография поясничной области — теней конкре­ментов не обнаружено. Анализ крови — умеренный лейкоцитоз (9300). Анализы мочи без особенностей. После введения атропина интенсивность болей уменьшилась, но через час повторилась с новой силой. Больного наблюдали в течение 6 час, боль в животе не пре­кращалась и сопровождалась частой рвотой, участился пульс. Живот еще более вздулся, газы и испражнения отсутствуют. Дальнейшее выжидание стало опасным и больного с диагнозом острой кишечной непроходимости (заворот сигмы) оперируют. Во время операции никакой патологии в брюшной полости не найдено, кроме пареза тонкого и толстого кишечника. Брюшная полость закрыта наглухо.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больного выписали домой с оставшимся неизвестным для нас заболеванием, симулировавшим кишечную непроходимость. Спустя год больной по­вторно поступил в хирургическое отделение больницы с типичной картиной левосторонней почечной колики. Приступ был купирован и на 3-й день пребывания в больнице у больного самостоятельно отошел камень величиной с небольшую фасоль.

Очень характерно положение больных в постели. Они принимают самые причудливые положения, чтобы об­легчить боль. При остром воспалительном процессе в'брюшной полости больные малоподвижны, однако при кишечной непроходимости в начале заболевания боль­ные беспокойны в постели. В последующем больные со страдальческой миной на лице, со все более заострив­шимся лицом, сухим языком и учащенным пульсом лежат в постели малоподвижно, жалуясь на мучительную боль в животе, которая усиливается при движении ввиду на­растания вздутия кишечника и перитонеальных явлений. Характерным дифференциально-диагностическим призна­ком является частота пульса. При кишечной непроходи­мости пульс, как правило, частый, малый, опережает температуру, а при почечной колике-пульс полный, не учащается, не опережает температуру, иногда наблю­дается брадикардия. Рвота при почечной колике неред­ко становится довольно' частой, но никогда так не изнуряет больных, как при кишечной непроходимости, по­тому что при почечной колике часто наблюдаются лож­ные позывы на рвоту и рвотные движения без содержи­мого желудочно-кишечного тракта. Рвоты при кишечной непроходимости чаще появляются позже, с жидким же­лудочным содержимым в большом количестве.

Кроме кишечной непроходимости, почечная колика может симулировать острый холецистит, прободную язву желудка, острый аппендицит и перитонит.

Б-ная Б., 23 лет, заболела в 1955 г. Заболевание началось с тупых болей в правой поясничной области. Больная поступила в хи­рургическое отделение, где в срочном порядке оперирована по по­воду правосторонней паховой грыжи (предполагалось внутреннее' ущемление). Болн после операции в правой подвздошной области тупые, ноющие оставались. Иногда боль усиливалась, становилась невыносимой, захватывала почти весь живот. В такие минуты боль­ная ложилась в постель с грелкой на животе и пояснице и боли затихали. Во время одного из приступов больная поступила в боль­ницу, где ей произвели аппендэктомию. Боли тупые, ноющие про­должали беспокоить и после этой операции, характер их, остался прежним. Во время следующего приступа в урологическом отде­лении был установлен диагноз: правосторонний пиелит, камень на­чального отдела правого мочеточника, уратурия. Операция. После удаления камня боли не возобновились Мы считаем, что гематурия является одним из луч­ших дифференциально-диагностических признаков между почечной коликой и острым аппендицитом. При почечной колике гематурия встречается в 80% случаях (по дан­ным большинства авторов), при острых аппендицитах — иногда, при ретроцекальных аппендицитах — в результа­те вовлечения в процесс забрюшинной клетчатки, окру­жающей мочеточник.

Е. К. Реймерс гематурию при деструктивных аппен­дицитах, чаще ретроцекальных, объясняет токсическим гломерулснефритом. Но в таких случаях на передний план выступает интоксикация, наблюдающаяся при де­структивном аппендиците: частый пульс, опережающий температуру, высокая температура, сухой язык, высокий лейкоцитоз с тенденцией к нарастанию, симптомы раз­дражения брюшины, напряжение мышц передней брюш­ной стенки или поясничной области при ретроцекальных аппендицитах. Гематурия и другие изменения со сторо­ны мочи могут отсутствовать при полной закупорке мо­четочника камнем. В таких случаях нередко имеет место рефлекторная анурия. С дифференциально-диагностиче­ской целью производят двустороннюю паранефральную блокаду, а также блокаду семенного канатика у муж­чин и круглой связки у женщин по Лорен — Эпштейну — Волкову, которые значительно уменьшают боли; иногда наступает полное прекращение болей. Если же боли во­зобновятся, то они чаще всего становятся более харак­терными для почечнокаменной болезни. С дифференци­ально-диагностической целью чаще нужно прибегать к экстренной хроматоцистоскопии и урографии.

Однако у отдельных больных при острых аппендици­тах, деструктивных холециститах, прободных язвах же­лудка, кишечной непроходимости может наблюдаться рефлекторная задержка мочи, в связи с чем введенный раствор индигокармина выделяется с опозданием. В та­ких случаях индигокарминовая проба будет запаздывать чаще с обеих сторон, а не с одной стороны.

Иногда при тяжелых формах деструктивного аппен­дицита может отмечаться не только гематурия, но и опаздывает выделение раствора индигокармина справа. Все это может привести к диагностическим ошибкам обратного порядка, правда, встречаются они редко. По данным А. М. Казарновского (1946), на НПО случаев острого аппендицита только у одного больного была ошибочно установлена почечная колика.

Большую помощь в диагностике оказывает орошение поясничной области хлорэтилом по В. Г. Борисову. Боли в животе, обусловленные приступом почечнокаменной болезни, после орошения хлорэтилом на время, а иногда и полностью исчезают. Если же боли в животе вызваны острым хирургическим заболеванием, то орошение хлор­этилом успеха не дает, болевой синдром остается.

Пиелиты нередко могут симулировать острый аппен­дицит, особенно у детей и беременных. И то и другое заболевание начинается остро и характеризуется болями в животе, повышением температуры, рвотой. Но все же для острых пиелитов характерен в начале заболевания озноб и более высокая температура, чем при аппенди­ците. Вскоре за приступом болей в животе появляются боли в пояснице и могут наблюдаться дизурические рас­стройства. Иногда дифференциальная диагностика ста­новится очень затруднительной.

В качестве примера приведем следующий случай.

Б-ная Ф., 23 лет, беременная б мес. Поступила в хирургическое отделение районной больницы с жалобами на боли в правой поло­вине живота, рвоту, температуру — 38,4°. Заболела остро за не­сколько часов до поступления.

Объективно: общее состояние средней тяжести, язык слегка сох­нет. Пульс — 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление — 120/80 мм рт. ст. Сердце и легкие без особенностей. Матка на один палец вы­ше пупка, пальпация живота справа в нижнем отделе значительно болезненна. Там же отмечается мышечная защита и выраженные симптомы раздражения брюшины. Количество лейкоцитов—11800, РОЭ — 40 мм в час. Анализ мочи не произведен. Больной произ­ведена срочная аппендэктомия. Удален неизмененный отросток. На следующий день боли в животе там же и такого же характера, тем­пература — 39°, в моче — 60—70 лейкоцитов.

Таким образом, в данном случае пиелит у беремен­ной симулировал острый аппендицит. При более тща­тельном обследовании и срочно произведенном анализе мочи, несомненно, правильный диагноз был бы уста­новлен.

Мы обратили внимание на тот факт, что среди боль­ных с урологическими заболеваниями нередко встре­чаются сопутствующая неврастения и даже истерия.

Характерен следующий случай. Б-ная С, 35 лет, поступила в хирургическое отделение дорож­ной больницы с жалобами на частые приступы правосторонней по­чечной колики. Во время одного из таких приступов, за год до поступления, больной произведена срочная аппвидэктомия, которая облегчения не принесла. Приступы участились.

При поступлении со стороны внутренних органов особых изме­нений не отмечалось. Обращала на себя внимание чрезвычайная раздражительность больной. При болях она истерически кричала; рыдала. После тщательного обследования (внутривенная и ретро­градная пиелография) было обнаружено сужение правого лоханочно-мочеточникового соустья. Операция." Больная продолжала жаловать­ся на те же боли и симулировала такие же приступы с резко вы­раженной истерией.

Дистопированная правая почка может симулировать острый аппендицит и быть причиной ненужного вмеша­тельства. Для иллюстрации приведем пример.

Б-ная Р., 19 лет, срочно доставлена в хирургическое отделение дорожной больницы с диагнозом острого аппендицита. Сразу же при поступлении дежурный уролог установил диагноз острого пер-форативного аппендицита, перитонита и больную госпитализируют в хирургическое отделение

Общее состояние при поступлении средней тяжести, отмечается резкое беспокойство, возбужденность, подвижность больной. Язык влажный, пульс—130 ударов в минуту, ритмичный, ниже среднего наполнения и напряжения. Артериальное давление — 120/80 мм рт. ст. Больная беспрерывно кричит, в контакт с окружающими не всту­пает. Заболела впервые, в прошлом никаких болевых приступов в животе не отмечалось. Со стороны сердца и легких изменений не обнаружено. Живот слегка вздут, значительно напряжен и болезнен при пальпации в правой половине, особенно в илеоцекальной об­ласти. Там же выраженный симптом Щеткина—Блюмберга. Количе­ство лейкоцитов — 9700. В моче — единичные эритроциты и лейко­циты. Учитывая чрезвычайную подвижность больной в постели, не­соответствие общего состояния с частым пульсом, хорошим общим видом, влажным языком, диагноз перитонита был отвергнут и запо­дозрена правосторонняя почечная колика. Срочно произведена хро-моцистоскопия, обнаружено отсутствие выделения синьки из устья правого мочеточника. При дальнейшем исследовании был установлен диагноз: дистопированная правая почка, находящаяся на уровне сле­пой кишки.

При постановке правильного диагноза необходимо произвести дифференциальную диагностику между по­чечной коликой и другими хирургическими заболевания­ми (табл. 30).

По нашим данным, среди 25 больных урологическими заболеваниями, которые симулировали «острый живот», было 8 мужчин и 17 женщин (табл, 31),

Таблица 30.    Дифференциальная диагностика  почечной колики от других острых хирургических заболеваний

 

Исследование	Почечная колика	Острый аппендицит	Кишечная непроходимость	Прободная язва желудка
Поведение боль-ного  в постели     Язык     Лейкоцитоз     РОЭ   Пальпация жи­вота   Симптом Щет-кина — Блюм-берга     Мышечная за­щита     Вздутие живо­та   Дизурические расстройства   Температура     Характер болей   Рентгеноскопия и рентгеногра­фия	Активное беспокой-ство, принимает раз-личные по­зы, быстро поднимается с посте-ли   Влажный, слегка сохнет, иногда сухой   Выражен, с 9000 до 20 000 и больше, но не всегда Ускоренная   Болезненна, но без четкой локализации   Не выражен   Выражена, но актив-ная, при отвлечении больного ригидность ослабевает   Умеренное, иногда значи­тельное Имеются в 65% слу-чаев   Нормальная, субфеб-рильная    Чаще схваткооб-разные, иногда пос-тоянные   Нередко при об-зор-ной урографии оп-ре-деляется тень кон-кремента	Спокойное, чаще лежит на правом боку, с под­жатыми к живо-ту но­гами     Слегка сохнет или сухой   Выражен почти всегда   Без особенностей   Почти всегда болез-ненна в илеоцекаль-ной области Почти всегда положи-тельный справа в нижнем отделе   Выражена умеренно и рез­ко, реже отсутствует -     Почти всегда отсут­ствует Нет, имеются иногда при тазовых аппенди-цитах Повышена     Постоянные,усиливаю­щиеся при движе-нии   При перфорации от-ростка иногда опре-деляется газ под диафрагмой	Несколько беспокой­ное, особенно в на­чале заболевания   Сухой     Отсутствует, - иногда умеренно выражен   Без особенностей   Умеренно болезненна     Не выражен в начале заболевания     Отсутствует, иногда незначительная   Как правило, наблю­дается, реже  нет Нет     Нормальная или суб-фебрильная   Схваткообразные с промежутками пол­ного затишья   Чаши Клойбера	Лежит спокойно, бо­ясь шевелиться     Сухой     Отсутствует или уме­ренно выражен   Нормальная    Резко болезненна     Резко выражен, разли­той   Полная, резкая, жи­вот «как доска»   Живот втянутый   Нет     Нормальная, субфеб-рильная   Постоянные, усили­ваются ври движении     Серповидная 'подоска Года пол куявлом диафрагмы

Из 25 больных 13 оперировано, из них 6 детей, при­чем чаще всего, как видно из данных таблицы, почечно­каменная болезнь и пкелиты симулируют аппендицит (29 чел.), поэтому у 11 больных ошибочно произведена аппендэктомия.

На втором месте находится кишечная непроходи­мость — 3 больных, причем 1 больному произведена пробная лапаротомия. Третье место занимают острый холецистит, прободная язва желудка (2 больных), одно­му из которых произведено чревосечение по поводу предполагаемой перфоративной язвы желудка.

В данной группе больных смертельных исходов не наблюдалось.

Данные о лейкоцитозе, РОЭ, температуре, изменениях в моче у больных почечнокаменной болезнью и пиели­том приведены в табл. 32.

Из 25 больных с почечнокаменной болезнью и пиели­том у 19 отмечался лейкоцитоз и только у 6 количество лейкоцитов оставалось нормальным. РОЭ была ускорена у 15 чел.— от 17 до 82 мм в час. Все же при острых аппендицитах значительно реже наблюдается ускорен­ная реакция оседания эритроцитов, в то время как лей­коцитоз всегда выражен. Значительно ускоренная реак­ция оседания эритроцитов при почечнокаменной болезни и пиелитах объясняется хроническим страданием, опре­деленной длительностью заболевания.

При острых аппендицитах РОЭ ускоряется через 1 — 2 дня с момента заболевания. Температура при почеч­нокаменной болезни в начале заболевания мало отли­чается от температуры при острых аппендицитах и обыч­но невысокая. При пиелитах и деструктивных аппенди­цитах температура может быть высокой.

В заключение следует отметить, что нередко уроло­гические заболевания могут быть причиной развития ложного перитонеального синдрома. По частоте на пер­вом месте находится почечнокаменная болезнь. Право­сторонняя почечная колика чаще симулирует острые ап­пендициты, а левосторонняя — острую кишечную непро­ходимость (заворот сигмы).

Процент ошибочных оперативных вмешательств ве­лик (от 20 до 30%). Ошибочные операции при уроло­гических заболеваниях не заканчиваются так трагич­но, как при заболеваниях органов грудной клетки, но учитывая процент отдаленных послеоперационных ос­ложнений (спаечная непроходимость), нужно стремиться к более точному установлению диагноза. У беременных, поступивших в больницы с картиной «острого живота», нужно срочно перед операцией производить анализы мочи, что позволит избежать ошибочного вмешательства при пиелитах,

 

ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ,

ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

ПОЗВОНОЧНИКА И ТАЗА,

СИМУЛИРУЮЩИЕ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»

 

Ушибы грудной клетки, передней брюшной стенки, а также ушибы и переломы позвоночника и таза нередко сопровождаются довольно выраженной картиной «ост­рого живота».

В отдельных случаях диагностика бывает столь за­труднительной, что может поставить в тупик даже опыт­ных клиницистов,

---

Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 356; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!