ТРУПНЫЕ ЯВЛЕНИЯ ПРИ АСФИКСИИ. 6 страница

⇐ ПредыдущаяСтр 50 из 112Следующая ⇒

Пальтауф доказал, что влажность легких при утоплении зависит
от жидкости, в которой произошло утопление, имевшей примесь слизи,
крови и эпителия, между тем как настоящая отечная жидкость, трансудат
из сосудов, содержится в легких только в виде следов. Как подчеркивает
Ревенсторф ², настоящая отечная жидкость имеет более низкую точку
замерзания, равную нормальной крови. Небольшое количество жидкости.)
з которой произошло утопление, просачивается в плевральную полость,
что нередко наблюдается на свежих трупах утопленников. '

По нашему опыту эти типичные явления в легких, выраженные в различной степени, в особенности вздутие и гипераэрия легких, наблюдаются ечень часто, как это установили на подобном же трупном материале Пальтауф и Маргулиес ³, в противоположность Рейнсбергу (Reinsberg) и Вах-гольцу. Их можно распознать даже при гнилости трупа (Liman, F. Strass-mann), если нет более значительного скопления кровянистого трансудата з плевральных полостях. Подобное явление ведет к уменьшению объем?' легких, плавающих в трансудате, и даже к полному исчезновению из ниу ; юоздуха, как мы наблюдали неоднократно.

Для объяснения происхождения гипераэрии авторы приводят различные моменты ^аргулиес указывает, что под влиянием воды происходит глубокое вдыхание, такид JöpasoM о легких кроме остаточного ⁶ накопляется еще добавочный, респираторный и резервный воздух, в целом на 2—3¹/_гя. больше, чем в легких обыкновенных трупов. Воэ-дух из легких не удаляется или удаляется только отчасти, так как мельчайшие бронхи по своей узости действуют как капиллярные трубки,удерживают жидкость и преграждают выход воздуху. М. Янсен (Mark Jansen ^e) объясняет ненормальное вздутие легких появлением глубоких вдыханий при закрытой голосовой щели в стадии одыщки при утоплении. В особенности периферические части легких более раздуты благодаря присасыванию-^воздуха из центральных пузырьков, менее способных к расширению. Чрезмерно растя иугые альвеолы не n состоянии обменять содержащийся в них воздух на воду.

'Lesser, Viertel i ah rsschr. f. gerichtl. Med.. 1884, т. 40; F. S t r я s s ш a n n.

. f. Medizinalb., 1891, Nr. 12 и 13.

' Vierteljahrsschr. f. gerichtl. Med. 1903, т. 26.

Там же, стр. 21.

Dominicis.Giorn. di med. leg., 1904, т. и, стр. 33 (богатая литература).

M. B e r e n s t e i n, Pfbgers Arch.; т. 50, 1891.

Mitte», aus den Grenzgeb. Jer Med. u. Chirur., 1913, т. 25.

Сильное отделение слизи, чему Лессер (Lesser) придает большое значение, понятно не остается без влияния на закупорку мельчайших воздухоносных трубок. Оно объясня-/ о ется раздражением слизистой оболочки водой, действующей наподобие инородного ( \ тела. При проникании ^ОЙЩ ^B дыхательные пути к ней быстро примешивается слизь. Известно, что на том местеТгде d дыхательных путях лежит инородное тело, обильно от-V деляется слизь, и часто именно этим обстоятельством объясняется полная закупорка

воздухоносной трубки. Спазм бронхов при задушении, действуя раздражающим образом, может вызвать отделение слизи.

N v Несомненно, что способность к ретракции легочной ткани у утопленников уничто-

жена не только благодаря перерастяжению альвеол, но и вследствие проникания жид-/ кости в межуточную ткань легких, как разъяснил Пальтауф. Поэтому даже многочисленные разрезы легких не приводят к ретракции.

В дыхательных путях утопленников жидкость, в которой произошло утопление, встречается в виде пены. Последняя, развиваясь в большом количестве, видна уже снаружи, в окружности рта и носа, выполняет зев и дыхательное горло или же покрывает их слизистую оболочку в виде налета. Пена на свежем трупе белого цвета, мелкопузырчата, реже желтовато-красноватого цвета или даже красноватого, в особенности у детей, * и состоит из пузырьков воздуха, смешанных с жидкостью, в которой произошло утопление, и со слизью, сгущающей пену. После промывания сли-\ зистой оболочки слизь остается на ней в виде тончайших нитей. Слизи стая ' оболочка дыхательных путей, главным образом в глубине их, полнокровна.

Типичные явления в легких при утоплении могут не развиваться, если легкие сращены своей поверхностью с грудной стенкой и диафрагмой. Если приращено только одно легкое, то изменения на другом выражены резче. Вздутие легкого может привести даже к смещению сердца. Частичные сращения легкого обусловливают отсутствие вздутия приращенного участка легкого, который содержит также немного жидкости, на что обратил внимание Пальтауф, между тем как при отеке легких более пропитаны жидкостью именно сращенные участки. Как мы неоднократно наблюдали, рыхлые сращения легких не препятствуют вздутию при утоплении.

j Мало характерны явления утопления при уже существующей эмфиземе легких, хроническом бронхите, например у старых людей. Длительность процесса распознается по рыхлости легочной ткани, бедной паренхимой, и по расширению и гипертрофии правого желудочка. Диагноз утопления в таких случаях труден, даже невозможен, если утопление не произошло в среде, частицы которой, попавшие в дыхательные пути, могут быть распознаны макро- и микроскопически, как например кровь, нечистоты отхожего места, помои и т. п.

Специфичность жидкости, в которой произошло утопление, можно распознать на вскрытии по цвету и примесям. Убедительнее микроскопическое исследование легочного сока из периферических участков всех долей легких. Берут соскоб с поверхности неглубокого разреза ткани; при этом следует строжайше избегать загрязнения употребляемых инструментов и вспомогательных средств; необходимо смыть поверхность легкого водой. В зависимости от свойств жидкой среды, в которой произошло утопление, можно обнаружить органические и неорганические частицы. Так например в нечистотах отхожего места главным образом встречаются составные части растительной и мясной пищи, окрашенные желчью вследствие прохождения через кишечник, набухшие частицы мяса местами без поперечной исчер-ченности *. Результат незначителен, если утопление произошло в чистой

V ! Schmidt undStrasburger, Die Faeces des Menschen. Berlin, 1910; v. Led A en — Hulsebosch, Makro- u. microsk. Diagn. v. menschl. Exkr. Berlin, 1899; K e n-i с h i—К у o n o, Mitteilchr. der med. Fak. Tokio, 1915, т. 14, стр. 191.

текучей воде. При утоплении в ванне результат может быть отрицательным. В отдельных из наших многих случаев, в которых находили старых или больных лиц мертвыми в ванне дома или в публичных банях, с лицом, погруженным в воду, или в еще влажных ваннах с только что спущенной водой, не всегда можно было поставить диагноз с достоверностью, тем более что не исключается возможность попадания в воду умирающего .от естественной причины и аспирации воды в агонии. В подобных случаях явления не типичны. Так например мы нашли на трупе нефритика легкие раздутыми, очень полнокровными и влажными, большое количество пены в гортани и дыхательном горле и слизистые нити в бронхах.

Не только взвешенные в жидкости, но и сухие инородные тела могут попадать в дыхательные пути, например у засыпанных песком, мукой *, в амбарах с овсом, ячменем и т. п. В зависимости от величины зерен они могут быть обнаружены в глубоких разветвлениях бронхов, даже под плеврой, в соке из периферической ткани легкого, как мы наблюдали неоднократно. С другой стороны, бывают случаи, как справедливо замечает Ревенсторф ²,в которых прижизненно попавшие в дыхательные пути ил или песок обнаруживаются не в дыхательном горле и крупных бронхах, а именно в мельчайших разветвлениях, переполненных инородными телами, в альвеолах же — только местами. Ино- » родные тела могут проникнуть ³ прижизненно в межуточную ткань благодаря разрывам | альвеолярных стенок; их можно доказать в срезах. Вахгольц и Горошкевич нашли, что под большим давлением воды перегородки альвеол могут разрываться и на трупе.

Следует всегда микроскопически доказать присутствие среды, в которой произошло утопление, для того чтобы избежать возражения, что жидкость попала уже после смерти, что действительно и наблюдается. Густые вещества и частицы, выполняющие дыхательное горло и его ветви, v попадают в более глубокие части дыхательных путей только при усилен- ) ном дыхании. Если жидкость, в которой лежит труп, находится в виде ис- j ключения под большим давлением, то она может проникнуть до самых периферических слоев отдельных легочных участков даже на трупе, как было \ доказано экспериментально ⁴. Это относится главным образом к детским . трупам, брошенным в отхожие места или в помойные ямы. Если не принять / в соображение эту возможность, то можно допустить серьезную ошибку ⁵. \ Необходимо исследовать распределение инородных тел в крупных и мелких / бронхах, так как при аспирации они встречаются в большом количестве / именно в более мелких ветвях дыхательного горла, попавшие посмертно — Ч в более крупных.

Жидкость, попавшая в большом количестве в легкие трупа, вызывает увеличение объема и веса легких (Wachholz и Horoszkiewicz) благодаря обилию воды (так называемая oedema aquosum), однако при этом никогда не образуется типичной для утопления картины легких. В зависимости от положения в воде распределяющаяся по законам тяжести вода неравномерно пропитывает части легких независимо от местной причины (приращение) подобно утоплению и увлекает за собой взвешенные в ней инородные тела. По опытам Вахгольца и Горошкевича на трупе может также образоваться немного пены. Однако мелкопузырчатой пены, спаянной со слизистой оболочкой, конечно не бывает.

• В высшей степени важно для диагноза утопления установленное i ^щульцом (A. Schulz) значение искусственного дыхания при попытках j

\ Я^м- ^Revenstorf, Vierteljahrsschr. f. der. Med., 1907, т. 33, прилож. _з Там же, т. 35, прилож., стр. 177.

M a l v о z, Ann. de la soc. de med. leg. de Belgique, 1890, т. II, стр. 73. de med t! ^a2 ^erd ^a> Friedreichs Bl. f. gerich,tl. Med., 1898; L eb r u n, Ann. de la soc. ь '^ё§- de Belgique, 1899, т. IX, стр. 158 и ел. v.M. Berg, Aerztl. Sachverst,—Ztg, 1906, стр. 158.

3 Руководство _по_{иедицине}. 33

к оживлению. Он показал,что при этом можно ввести в легкие до 1 л воздуха,, причем легкие становятся объемистыми, вздутыми и не спадаются на разрезе; в ветвях дыхательного горла встречается пена. Следовательно если кто-либо умер в воде и на свежем трупе были предприняты попытки к оживлению по всем правилам искусства, по Сильвестру, то это обстоятельство может ^симулировать утопление.

Жидкость, в которой произошло утопление, может быть найдена и в желудке. Количество проглоченной жидкости различно и колеблется в больших пределах; более значительное наполнение желудка водой едва ли происходит. Мацерация слизистой оболочки желудка может быть вызвана только большим количеством жидкости.

На трупе мужчины, найденного мертвым в ванне, в положении ä la vache с опущенным в воду лицом было найдено в желудке 400 куб. см мутной жидкости, благодаря чему слизистая желудка подверглась посмертно некоторому вымачиванию.

При небольших количествах жидкости трудно, даже невозможно отличить ее от других жидкостей желудка. Если утопление произошло в специфической жидкости, то это не представляет затруднения. На гнилых трупах часть проглоченной жидкости или вся она может исчезнуть вследствие имбибиции. Отсутствие больших количеств жидкости в желудке¹отнюдь не говорит против утопления, как повидимому предполагает Деринг (H. Doering !).

/ Жидкость, в которой произошло утопление, обнаруживается также

' ив двенадцатиперстной кишке и в примыкающей к ней части тощей кишки; \ иногда она может быть прослежена до подвздошной, что при специфи-, ческих жидкостях (кровь, нечистоты отхожего места и т. п.) не представляет ' затруднений. Подобная находка имеет величайшее значение и почти дока-\ зательна для утопления в данной жидкости. Опытами Фагерлунда (Fager-lund ²) в институте Гофмана выяснилось, что подобные жидкости посмертно не проникают в кишечник при обыкновенных условиях, а только в том случае, когда они вводятся в желудок под большим давлением.

Что жидкость, в которой произошло утопление, может попасть посмертно в легкие и желудок, установлено с достоверностью многочисленными опытами Энгеля (Engel), Лимана, Гофмана, Бужье (Bougier ³) и новейших исследователей. Легче всего проникают негустые жидкости, труднее — ил или густые и вязкие жидкости, По Гофману уже незначительного закрытия дыхательных путей и пищевода слизью достаточно для того, чтобы воспрепятствовать более глубокому прониканию жидкостей. Содержащийся в мельчайших бронхах и альвеолах воздух также преграждает доступ в них воде.

Присутствие жидкости, в которой произошло утопление, в барабанных полостях * у взр ослых нeдoкaзaтeльнo.(Hпevkovsky '). Эта проба на практике неприменима.

На трупе женщины, лежащем в воде, вместе с жидкостью могут проникнуть в половой канал инородные тела, например песок, который мы находим даже в узком влагалище детей и взрослых девственниц. Если вследствие гнилости происходит выпадение стенок влагалища, то жидкость вытесняется обратно.

Предположение, что при отсутствии анатомических данных при утоплении применяемые с таким успехом в опытах на животных физические методы исследования крови

¹Vierteljahrsschr. f. gerichtl. Med., 1919, т. 58, стр. 12,

²Vierteljahrsschr. f. gerichtl. Med., 1890, т. 52.

* Реф. в Virchows Jahresb., 1885, I, стр. 529 и Ann. de la soc. de med, leg. de Bel-gique, 1890, H, стр. 82.

*Blumenstok, Friedreichs BI. f. gerichtl. Med., 1876, стр. 289. ⁸ Wiener med. Bl., 1883, № 26 и ел. \

и тканевых жидкостей дадут возможность поставить точный диагноз, к сожалению неверно. Наступающие вскоре после смерти процессы трансудации изменяют молекулярную концентрацию крови и тканей, прежде чем гнилость резко выражена. Точно так же в большинстве случаев вскоре появляется гемолиз. Кроме того жидкость, проникающая посмертно в сердце и в сосудистую систему, благодаря явлениям дифузии переходит в полостях сердца в кровь и разжижает ее. В опытах Шульца относительно значения искусственного дыхания для диагноза утопления точка замерзания представляла ту же величину, как и при настоящем утоплении. Криоскопия дает положительный результат только на свежих трупах и то лишь в части случаев. При гнилости трупа все данные ее отпадают (Revenstorf^J). Понятно, эти методы не приобрели в практике прав гражданства ². Это относится и к измерению электропроводимости крови из сердца (Schwarz-acher ³).

При более продолжительном пребывании трупа в воде вследствие усиливающейся мацерации, гипостазов и быстро наступающей и прогрессирующей гнилости после извлечения трупа из воды исчезают характерные для утопления данные, так что в большинстве случаев не представляется возможным поставить точный диагноз. При отсутствии других данных можно предполагать с известной вероятностью, что смерть произошла от утопления. Если в виде исключения в подобном трупе легкие будут найдены раздутыми, то это обстоятельство говорит в пользу утопления, так как гниение никогда не вызывает вздутия легких.

Даже на гнилых трупах всегда следует стремиться доказать с помощью микроскопического исследования присутствие инородных тел в легких, в желудке и в верхнем отделе тонких кишок, из чего при известной осторожности можно сделать вывод для диагностики. К этому сводятся уже упомянутые предложения Корина и Стокиса — доказательство присутствия кристаллических тел в сердце на гнилом трупе. Из трупа вынимают перевязанное сердце, тщательно промывают водой, вскрывают чистым инструментом правое сердце, берут из него кровь, разводят ее водой и центрифугируют. Осадок исследуют под микроскопом. В затемненном поле видны блестящие частицы песка. При отсутствии крови в сердце споласкивают водой стенку сердца снутри или соскабливают налет на эндокарде шпа-делем, центрифугируют с дестиллированной водой и исследуют осадок.

Этот метод давал нам неоднократно положительные результаты. Однако при исследовании едва ли возможно избежать случайных примесей инородных тел, поэтому при использовании пробы не следует упускать из вида этот источник ошибок, как указывают также Френкель и Г. Штрас-сман.

Изложенные внутренние признаки смерти от утопления, ценные в диагностическом отношении и состоящие по существу в сухом вздутии легких с образованием пены и отделением с л игзтГ ~ в" д ы" х а т е л ь н ы х путях, отсутствуют в целом ряде случаев. Даже на свежих трупах утопленников может обнаруживаться обыкновенный отек легких, таким образом нельзя придавать никакого значения наличию пены в дыхательных путях. Распознавание было бы возможно в том случае, если бы пена и легочная ткань содержали инородные тела. Последние однако отсутствуют, если утопление произошло в чистой воде.

Понятно отсутствие характерных признаков утопления при болезнях легких, например при уже упомянутой эмфиземе, при плотных сраще-^>с>^Или туберкулезе легких, застойных уплотнениях легочной ткани ^^euter). Во многих случаях другие болезненные процессы указывают

l Viertel]ahrsschr. f. gerichtl. Med., 1904, т. 27, I, прилож., стр. 274. t X^le:;^teliahrsschr. f. gerichtl. Med. 1914, т. 47, I, прилож., стр. 334. ^u- Ztschr. f. d. ges. gerichtl. Med., т. 4, стр. 458.

на то, что утопление протекало необычно и поэтому признаки его на трупе представляют отклонения от нормы. По нашему опыту это явление наблюдается при множественном склерозе головного и спинного мозга, при глиоме ^головного мозга. Это наблюдалось у женщины, утонувшей в состоянии алкогольного опьянения, и у мужчины, получившего пролом черепа с кровоизлиянием между оболочками во время прыжка с моста от удара о мостовом бык и попавшего в воду. Иногда нельзя обнаружить даже вероятной причины отсутствия обычных признаков утопления.

Само собою разумеется, что признаки утопления отсутствуют, если речь идет о внезапной с'мерти в воде, вызванной раздражением холодной водой ! или испугом в момент попадания в воду, во время плавания или купания.

Грубер (О. В. Gruber ²) сообщает о нескольких подобных случаях, в которых внезапное охлаждение тела без предварительного охлаждения перед купанием было причиной смерти крепких и опытных в плавании солдат.

Неправильно заключать на этом основании о существовании второго типа утопления, как это сделали Бруардель и Вибер ³, так как в подобных случаях утопления не имеется.

Относительно причин внезапной естественной смерти следует указать на соответствующую главу. Речь идет о больных или молодых субъектах с особенным предрасположением к истощению важных для жизни функций, причем могут играть роль утомление от долгого плавания⁴, эпилептический припадок (F. Reuter⁵, Kockel^e, A. Kolisko ⁷).

В июле 1912 г. у утонувшего внезапно в бассейне 24-летнего мужчины, извлеченного мертвым, было найдено на основании мозга кровоизлияние между оболочками вследствие самопроизвольного разрыва аневризмы.

Дата добавления: 2019-02-13; просмотров: 215; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 45 46 47 48 495051 52 53 54 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!