ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ.
Послеоперационный период продолжается до полной, эпителизации слизистой оболочки толстой кишки. Ближайший послеоперационный период 5-7 дней, в эти дни происходит отторжение посткоагуляционного струпа.
В первый день после эндоскопической полипэктомии больному назначается постельный режим, холод на живот. Разрешается стакан остывшего чая или воды.
Второй: день - жидкий стол: вода, чай, бульон, сцеженный компот, соки.
Третий день - стол №0: сливки, сметана, жидкость.
Четвертый день - протертые суп, .жидкая каша, овощное пюре.
С пятого дня на 2-3 недели назначается стол №1 до полной эпителизации слизистой оболочки.
Первое контрольное исследование назначается через 5-7 дней,
второе - через 6 месяцев.
Лекция № 10
НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
ТОЛСТОЙ КИШКИ.
Неэпителиальные: расположенные в подслизистом слое опухоли, в толстом кишечнике встречаются редко. Обнаруживаются они обычно случайно при обследовании при наличии симптомов других заболеваний желудочно-кишечного тракта. В результате того, что покровный эпителий остается непораженным, эндоскопически легко установить неэпителиальный характер поражения.
Однако, покровный эпителий может быть разрушен или гиперемирован в результате воспалительных изменений. Для неискушенного глаза они могут показаться эпителиальными опухолями.
Стенка толстого кишечника состоит практически из всех типов тканей, исключением основным являются мышцы костей и скелета, таким образом, возможно наличие большого разнообразия неэпителиальных опухолей.
|
|
|
Классификация /1985г., ВОЗ/ - по гистологии:
I. Доброкачественные опухоли:
Ø лейомиома,
Ø лейомиобластома /синоним - причудливые лейомиомы/,
Ø неврилеммомы /шванномы/ - не описаны,
Ø .липомы и липоматоз,
Ø сосудистые опухоли /лимфомы и гемангиомы/.
II. Злокачественные опухоли:
Ø Лейомиосаркома,
Ø Прочие.
Наиболее часто встречаются: липомы, опухоли гладкой мускулатуры и лимфоидные опухоли.
ЛИПОМЫ.
Липомы являются наиболее распространенными в толстом кишечнике видом подслизистых опухолей. Мейо и сотр. обнаружили, что липомы можно обнаружить где угодно от пищевода до прямой кишки, но они составили лишь 4% от 4000 случаев доброкачественных опухолей в ЖКТ, когда потребовалось хирургическое вмешательство.
Однако очень большое их количество выявляется в толстом кишечнике (64%). Липомы, поражающие толстый кишечник, обычно расположены в подслизистом слое; очень небольшое их количество (около 10%) встречается в подсерозной позиции. Частота выявления подслизистых липом относительно всех полиповидных поражений толстого кишечника варьируется от 0,035 до 4,4%.
|
|
|
Липома состоит из:
Ø легко дифференцируемых жировых тканей, поддерживаемых фиброзными тканями.
Ø Вирулентные изменения встречаются редко,
Ø поверхность обычно гладкая и покрыта здоровой слизистой.
Ø Иногда встречается поверхностная эрозия, возникающая, вероятно, в результате ишемии слизистой.
Ø У большинства людей, у которых в кишечнике развилась липома, не наблюдается никаких симптомов, или же, если опухоль невелика, отмечается некоторое ощущение дискомфорта в области живота.
Ø Если же размеры опухоли превышают 2 см, появляются такие симптомы, как закупорка просвета, что может быть вызвано либо самой опухолью, либо инвагинацией одной кишки в другую.
Ø В областях поверхностной эрозии может отмечаться кровоточивость.
Существуют случаи возникновения нескольких липом. Липома выявляется случайно или при хирургическом вмешательстве в результате кишечной непроходимости. Большинство липом расположено в проксимальной половине толстого кишечника. Благодаря такому расположению стала возможна диагностика при R-графическом исследовании.
Внешний вид липом может быть куполообразным, в виде шара или они могут быть похожи на полипы на ножке.
|
|
|
Так как R-графически не всегда можно поставить окончательный диагноз, то тут необходимо помнить о наличии определенных симптомов, которые должны насторожить врача, а именно:
Ø R-негативность,
Ø возможность при пальпации менять форму.
Контуры и конфигурация липом могут изменяться даже в результате перистальтики.
Клизма является особым видом обследования для выявления липом.
При ФКС можно встретить липому в любом отделе кишечника.
По внешнему виду липомы можно разделить на два типа:
1. слизистая гладкая, блестящая.
2. слизистая гиперемирована, эрозирована.
Второй тип сходен с эпителиальными опухолями, но подслизистый характер липомы выявляется здоровой слизистой в основании опухоли.
В результате вторичных изменений - таких, как механическое раздражение каловыми массами или неадекватным кровоснабжением, покровный эпителий разрушается.
Липому можно легко сжать щипцами или петлей.
В прямой кишке липома может иметь или не иметь ножку.
Согласно литературным данным липома чаше расположена на ножке, что дает возможность эндоскопического удаления. Если ножки нет, то эндоскопическое удаление считается небезопасным и не даст полного удаления опухоли.
|
|
|
ГЛАДКОМЫШЕЧНЫЕ ОПУХОЛИ.
В ЖКТ редко встречаются опухоли гладкой мускулатуры. Чаше они встречаются:
Ø в желудке (61,5%).
Ø в прямой - 7%.
Ø в толстой кишке - 3%,
Обычно они единичны, но встречается и множественное поражение.
Определить характер опухоли трудно.
Плохо дифференцируемые опухоли с многочисленными митотическими признаками, которые являются гистологическим критерием злокачественности, часто ведут себя как доброкачественные.
Гистологически доброкачественные опухоли могут давать метастазы.
Существует несколько надежных критериев для отличия доброкачественной опухоли от злокачественной кроме метастазов:
Ø доброкачественные являются локализованно разрастающимися массами с фиброзными капсулами.
Ø злокачественные почти никогда не имеют настоящих капсул и характеризуются инфильтративным ростом и наличием изъязвления.
Ø однако, отсутствие капсулы не является однозначным признаком злокачественности.
Большинство опухолей гладких мышц растут в просвет кишки (интерстициальный тип) и могут располагаться на ножке. Некоторые опухоли могут расти в противоположном направлении (тип "гимнастическая гиря") или распространяться по окружности кишки.
Симптомы опухолей гладких мышц зависят от размеров и локализации. Обычно симптомы появляются, когда опухоли вырастают до размеров, позволяющих определить их пальпаторно.
При локализации в прямой кишке могут появиться симптомы непроходимости.
Изъязвленные крупные поражения обычно имеют злокачественный характер и дают симптомы, схожие с симптомами колоректального рака.
Недавно выделили особую разновидность доброкачественной опухоли - лейомиобластома. чаше всего она встречается в желудке, но может поражать тонкий и толстый кишечник.
Эта опухоль имеет зоны из круглых и многоугольных клеток с чистой неволокнистой цитоплазмой. Макроскопически сходна с лейомиомой.
ЛЕЙОМИОМА.
Размеры этой опухоли крайне непостоянны. Иногда они достигают размеров футбольного мяча.
Изредка они исходят из мышечного слоя кишки и имеют крупные размеры. Для них характерна форма песочных часов, когда одна часть опухоли располагается в подслизистом слое, а другая в субсерозном, соединяясь узким перешейком. Лейомиомы нередко представлены большим числом клеточных элементов с крупными сигарообразными ядрами. При наличии 5 митозов в 10 полях зрения большого увеличения опухоль относится к слабозлокачественной лейомиосаркоме, при определении более 10 митозов она относится к опухоли с высоким злокачественным течением независимо от ее размеров.
Изъязвление слизистой не столь сильное в толстом кишечнике по сравнению с тонким.
Лейомиомы прямой кишки обычно покрыты здоровой слизистой. Чаше развиваются в мышечном слое, но иногда происходят из мышц слизистой.
Микроскопически наблюдаются упорядоченные ответвления и переплетения веретенообразных клеток, похожих на клетки гладких мышц. Ядро имеет тенденцию приобретать палисадные очертания. Строма выражена незначительно.
Кровоснабжение слабое, часто кровоточит, при наличии эрозии может появиться кровь в кале.
Эндоскопически похожа на эпителиальную. Очень трудно, а порой невозможно, провести визуальную дифференциацию.
Поверхность гладкая, блестящая.
Окраска серо-розовая.
Изъязвления встречаются редко.
В отличие от липом, лейомиому сжать трудно. Для диагностики необходима биопсия, причем нужен большой образец.
ЛЕЙОМИОСАРКОМА.
Опухоли гладкой мускулатуры чаше встречаются в прямой кишке, чем в толстом кишечнике. Особенно это касается злокачественных опухолей.
Приблизительно половина опухолей гладкой мускулатуры в прямой кишке являются злокачественными.
Лейомиосаркома в прямой кишке явление очень редкое, в литературе описано лишь 29 случаев.
Эти опухоли более крупные, чем лейомиомы. Симптоматика зависит от размеров и локализации опухоли.
Основные симптомы:
Ø запоры,
Ø боль,
Ø кровь в кале.
Микроскопически они очень разнообразны. Обычно опухолевые клетки более короткие, более крупные и бесформенные, чем доброкачественные. Обнаруживаются ядра с более глубокой окраской и многочисленные митозы.
R-логически диагностика ограничена из-за расположения и неспецифических симптомов.
Эндоскопически имеются признаки подслизистого поражения. В половине случаев слизистая не поражена.
Когда лейомиосаркомы становятся более крупными, они превращаются в изъязвленные или полиповидные грибкообразные массы, которые трудно дифференцировать от аденокарциномы.
Однако выявление непораженной слизистой на боковой поверхности говорит в пользу лейомиосаркомы.
ЛИМФАНГИОМА.
Лимфангиомы встречаются крайне редко в толстом кишечнике. В мировой литературе описано 28 случаев.
Встречаются в любом отделе, чаше в прямой кишке и правой половине. Размер варьирует от очень малого до 10 см., обычно на широком основании, покрытые здоровой слизистой. Обычно в центре имеется впадина.
Их можно разделить на три типа:
Простые,
Кавернозные,
3. кистозные - поражение состоит из кистозной, наполненной жидкостью массы со стенками, покрытыми эндотелием.
Диагностировать лимфангиому легко. Диагноз в большинстве случаев ставился случайно. С помощью бариевой клизмы выявляется четко очерченное, овальное или круглое образование, покрытое здоровой слизистой.
Кавернозная гемангиома и липома могут иметь одинаковые R-логические характеристики.
Гемангиома может быть дифференцирована в случае выявления отложения извести, если оно присутствует.
Лимфангиому можно выявить, только если видимыми являются плотная капсула и многочисленные пересекающиеся линейные полосы.
Эндоскопически лимфангиома выглядит как:
Ø неэпителиальная опухоль, лишенная ножки,
Ø покрытая непораженной слизистой.
Ø поверхность гладкая.
Ø окраска такая же, как у окружающей слизистой,
Ø может быть более желтой.
Ø на вершине часто имеется выемка.
Кроме полиповидной лимфангиомы известна диффузная, плохо дифференцируемая опухоль.
ГЕМАНГИОМА.
Хотя гемангиома встречается редко, все же она представляет интерес с точки зрения клинических исследований, так как с ней могут быть связаны массивные кровотечения. В литературе описаны 2232 случая.
Гемангиома является ангиомным образованием или гамартомой и, как лимфангиома, не является настоящей опухолью.
Можно выделить два типа гемангиом:
Ø капиллярная.
Ø пещеристая.
Капиллярная состоит из сети тонких, плотно расположенных капилляров с легко дифференцируемым гиперпластическим эндотелиальным покрытием.
Пещеристая состоит из крупных сосудов с утонченными стенками. Поддерживающая строма этих сосудов бедна соединительной тканью. Они подразделяются на диффузный и локализованный типы.
Основным симптомом является кровотечение. Может наступить частичная или полная кишечная непроходимость, что зависит от размера опухоли, возможна инвагинация.
Гемангиомы могут встречаться в единственном и множественном числе.
Эндоскопически покрывающая слизистая имеет сливовый оттенок, но во всех других отношениях остается в норме.
Гемангиома может выглядеть как яркое вишневое или темно-пурпурное пятно на слизистой.
Диагностика таких небольших поражений осуществляется с помощью биопсии. Однако, особенно в случае с пещеристыми гемангиомами, осложнением может оказаться кровотечение.
Полипэктомия более безопасна, чем биопсия.
АНГИОДИСПЛАЗИИ.
Расширение сосудов (ангиодисплазия) является болезнью пожилого возраста (старше 60 лет), и почти всегда поражает слепую кишку или проксимальную часть восходящей.
В пожилом возрасте это заболевание часто вызывает кровотечение.
Макроскопически: данное поражение описывается как зона, покрытая красными пятнами или как вишнево-красное пятно.
Гистологически: состоит из расширенных, разрушенных сосудов с истонченными стенками, выстланными обычно одним эндотелием.
Основной причиной заболевания является периодически повторяющаяся частичная закупорка подслизистых вен, особенно в местах, где они входят в мышечный слой толстого кишечника.
Диагноз ставится с помощью колоноскопии или ангиографии.
Врожденная ангиодисплазия.
Термин ангиодисплазия употребляется нами для обозначения порока развития сосудов желудочно-кишечного тракта, описываемого как кавернозные ангиомы.
Основным клиническим симптомом являются периодические кровотечения. В толстой кишке преобладают кавернозные ангиомы, занимающие нередко крупные участки кишечной стенки.
При осмотре слизистой оболочки участков толстой кишки в зоне локализации измененных сосудов отмечаются лишь сглаженность или полное отсутствие складок и синюшная окраска слизистой оболочки с отдельными небольшими участками утолщения.
Во многих наблюдениях имеет место четкая граница с нормальной слизистой оболочкой.
Источник кровотечения в отдельных случаях выглядит как небольшой дефект слизистой оболочки, в зоне которого располагается поврежденный расширенный сосуд, чаще источник кровотечения не обнаруживается.
Нередко в серозной оболочке определялось большое количество неравномерно расширенных извитых вен.
Аналогично измененные сосуды и их конгломераты обнаруживаются в брыжейке сигмовидной кишки или клетчатке, окружающей прямую кишку.
Проводить биопсию у больных с врожденной ангиодисплазией толстой кишки не рекомендуется из-за возможности значительного кровотечения.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 130; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!