ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ (К 51 по МКБ-10).
1. Специфичные:
Ø наличие диареи и/или ректальной крови более 6 недель,
Ø наличие при эндоскопии (ректороманоскопии, колоноскопии), воспаления слизистой с геморрагиями и/или изъязвлениями,
Ø гистопатологические данные при биопсии на удаленном материале или при аутопсии.
2. Типичные:
Ø эндоскопические данные за, при отсутствии клиники,
Ø клинические данные за, при эндоскопии только эритема,
Ø клинические данные за, эндоскопических не имеется,
Ø эндоскопические и клинические данные за, патогистологические данные отсутствуют,
3. Предположительные:
Ø неполные клинические данные, не подтвержденные другими исследованиями.
ОБРАТИ ВНИМАНИЕ!!!
Болезнь Крона должна быть установлена при наличии 2-х или более нижеследующих критериев:
1. Наличие диареи более 3-х месяцев
2. Рентгенологических находок за стенозирование тонкой кишки с престенотическим расширением или сегментарного поражения толстой кишки в виде булыжной мостовой
3. Гистологических данных в соответствии с критериями по Morson с трансмуральной лимфоцитарной инфильтрацией или обнаружением эпителиальных гранулем с гигантскими клетками Лангерганса.
4. Наличие фистулы или абсцесса, соответствующим по повреждениям кишечника.
Осложнения:
Особенности течения воспалительных процессов при болезни Крона обусловливают своеобразную картину осложнений.
Так, в связи с тем, что воспаление носит трансмуральный характер с вовлечением серозной оболочки и развитием обширного спаечного процесса, при болезни Крона очень редко развиваются перфорации в свободную брюшную полость.
|
|
|
Обычно они бывают прикрытыми, нередко глубокие щелевидные язвы приводят к развитию свищей. Свищи чаще всего наблюдаются при локализации процесса в тонкой кишке.
Среди них:
Ø на первом месте илеоилеальные свищи,
Ø несколько реже наблюдаются тонкотолстокишечные свищи.
Ø Еще реже возникают наружные свищи с выходным отверстием на коже брюшной стенки (1%).
Ø Редко встречаются свищи, соединяющие просвет кишки с:
ü мочевым пузырем,
ü мочеточником,
ü уретрой,
ü влагалищем,
ü маткой,
ü маточной трубой,
ü желчным пузырем,
ü желудком.
Болезнь Крона нередко сопровождается прямокишечными свищами, иногда множественными.
При микроскопическом исследовании в стенках прямокишечных свищей часто обнаруживали саркоидные гранулемы, свидетельствующие о том, что причиной их является не только вторичный воспалительный процесс, но и изменения, обусловленные основным заболеванием.
Стриктуры тонкой, ободочной и прямой кишки являются сравнительно частым и серьезным осложнением болезни Крона, около 25% больных.
|
|
|
Токсическая дилатация толстой кишки до недавнего времени считалась характерным осложнением язвенного колита.
В настоящее время возникновение такого осложнения не вызывает сомнений, однако оно наблюдается реже, чем при язвенном колите. Механизмы его возникновения при обоих заболеваниях должны иметь много общего:
ü токсическое повреждение кишечно-мышечного нервного сплетения и мышечного слоя.
ü скопление газов и каловых масс,
ü прием наркотических средств,
ü прием антихолинергических средств,
ü и др.
Болезнь Крона и рак.
До 1968 г. было описано всего 17 больных, длительно страдавших болезнью Крона тонкой кишки, осложнившейся раком.
Со временем количество таких наблюдений увеличилось, однако их процент остался ниже, чем при язвенном колите.
Возможны различные варианты сочетания болезни Крона с раковой опухолью.
Ø Так, в одних случаях опухоль располагается на значительном расстоянии от места поражения в зоне неизменного участка толстой кишки.
Ø В других случаях можно предположить одновременное возникновение болезни Крона и рака.
Ø Наиболее вероятно, что обе эти группы не имеют отношения к воспалительному процессу и являются случайным сочетанием.
|
|
|
Тесная связь между этими процессами существует в тех случаях, в которых опухоль возникла на фоне многолетнего хронического воспаления в области пораженной слизистой оболочки.
Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона необходимо дифференцировать с другими заболеваниями кишечника:
¨ Саркома - поражается подслизистый слой, изъязвления на слизистой появляются в более поздней стадии. Отмечается плотность опухоли. Окончательный диагноз после морфологической верификации биоптата.
¨ Бактериальная дизентерия - может носить как очаговый, так и распространенный характер. Язвы при этом заболевании более глубокие с подрытыми краями на фоне нормальной или слегка отечной слизистой, сосудистый рисунок который сохранен.
¨ Туберкулез - кишечника поражается чаще слепая кишка, реже терминальный отдел тонкой кишки. Туберкулезные язвы больших размеров, неправильной формы, что нехарактерно для болезни Крона. Язвы рубцуются, суживая просвет кишки. При биопсии - микобактерии туберкулеза.
III. ИШЕМИЧЕСКИЙ КОЛИТ.
Этиология и патогенез
Патологоанатомы хорошо знакомы с нарушениями кровообращения в тонкой и толстой кишке, сопровождающимися развитием инфаркта или гангрены.
|
|
|
Наиболее частой причиной их возникновения является тромбоз или эмболия верхней или, реже, нижней брыжеечных артерий или их ветвей. Менее известны хронические и преходящие нарушения кровообращения в стенке толстой кишки.
Их особенности частично обусловлены кровоснабжением толстой кишки из двух источников:
Ø правая половина до селезеночного изгиба снабжается кровью из ветвей верхней брыжеечной артерии.
Ø Левая половина, включая и прямую кишку, обеспечивается артериальной кровью из нижней брыжеечной артерии.
Ø Почти вся прямая кишка снабжается кровью, поступающей по верхней прямокишечной артерии, являющейся ветвью нижней брыжеечной артерии.
Ø Средняя и нижняя прямокишечные артерии участвуют в кровоснабжении небольших участков ее дистального отдела.
Наиболее уязвимым местом толстой кишки является селезеночный изгиб, расположенный в зоне смежного кровоснабжения бассейнов двух брыжеечных артерий, эта часть кишки вовлекается в процесс при ишемических нарушениях в 80% случаев.
Невыраженные нарушения кровообращения в стенке кишки чаще всего обнаруживаются у людей в возрасте 60-70 лет, страдающих:
Ø хроническими заболеваниями сердца,
Ø аневризмой брюшной аорты,
Ø атеросклерозом с сужением устьев брыжеечных артерий.
Эти процессы обусловливают исходное снижение кровотока во всех органах, а некоторые избирательно в толстой кишке.
Если у этих больных возникает дополнительное снижение артериального давления, связанное с:
Ø инфарктом миокарда,
Ø кровотечением,
Ø шоком,
Ø приемом лекарственных препаратов, то это может обусловить дополнительную ишемию стенки кишки с развитием в ней органических изменений.
A.Marston (1966), основываясь на ведущих клинических проявлениях и морфологических изменениях, разработали классификацию ишемического колита, включающую три формы:
Ø гангренозную,
Ø транзиторную,
Ø стриктурирующую.
Для транзиторной формы характерно появление внезапных схваткообразных болей в животе, сочетающихся с тенезмами. Через сутки появляется диарея с примесью крови, Небольшие кровотечения и боли быстро проходят.
Усиление болей, появление лихорадки и лейкоцитоза указывают на прогрессирование процесса. При транзиторных формах возможны два исхода:
Ø разрешение,
Ø развитие стриктуры.
При первом варианте в слизистой оболочке возникают поверхностные некротические изменения. При осмотре она выглядит неравномерно полнокровной с множественными мелкими кровоизлияниями, местами отмечаются небольшие серовато-желтоватые наложения. Чаще всего, они проходят через несколько дней и больные полностью выздоравливают.
Реже воспалительные изменения из зоны слизистой оболочки распространяются на подслизистую основу и мышечный слой. Процесс течет медленно, с развитием грануляционной ткани и постепенным рубцеванием, которое приводит к образованию сегментарных стриктур, напоминающих изменения при болезни Крона или эндофитном раке.
Артериальные окклюзии, как известно, чаще всего обусловлены тромбозом или атероматозом, приводящим к облитерации или резкому сужению просвета артерии.
А в бассейне нижней брыжеечной артерии нарушения кровообращения, как правило связаны с перенесенными хирургическими вмешательствами.
Нарушения венозного оттока не всегда сопровождаются возникновением геморрагического инфаркта и могут протекать медленно с постепенным развитием воспалительных изменений в кишечной стенке.
Наиболее интересны и менее изучены случаи неокклюзивных ишемических колитов. Чаще всего они наблюдаются при шоке любой этиологии.
Факторы, способствующие нарушению кровообращения в толстой кишке. К ним, прежде всего, могут относиться:
Ø сужения атероматозными бляшками начальных отделов брыжеечных артерий,
Ø повышение внутрикишечного давления,
Ø и, вероятно, применяемые при шоке вазопрессивные лекарственные препараты.
Другая группа ишемических колитов вызывается повышением давления в просвете кишки, приводящего к резкому ее расширению и истончению стенок с нарушением кровообращения в мелких сосудах.
Чаще такая ситуация возникает при кишечной непроходимости, обусловленной:
Ø стенозирующей опухолью,
Ø заворотом,
Ø и др. причинами.
Что касается болезни Гиршпрунга, сопровождающейся необычно длительными упорными запорами, то только в 0,1% случае были обнаружены ишемические нарушения на значительном протяжении кишечной стенки с множественными кровоизлияниями и язвенными дефектами слизистой оболочки.
Следует признать, что и при стенозирующих опухолях толстой кишки проявления выраженного ишемического колита в расширенной части кишки выше опухоли также наблюдаются редко.
В единичных случаях отмечается поражение нисходящей или поперечно-ободочной кишок у молодых людей без видимых причин.
Эндоскопически:
Возникает при обструкции нижней брыжеечной артерии, которая приводит к некрозу не всех слоев кишечной стенки, а только слизистой оболочки. Слизистая оболочка легко отторгается.
При эндоскопии сходство с тяжелой формой неспецифического язвенного колита - обильные фибринные и некротические наложения, однако прямая кишка не поражается.
Четко определяются верхняя и нижняя границы поражения. При обратимой форме внутренняя поверхность кишки покрывается грануляциями с островками эпителизации. Остаются фиброзные стриктуры разной длины, чаще в левых отделах.
При тяжелой форме ишемического колита возникает трансмуральный инфаркт, заканчивающийся перфорацией.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 297; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!