В настоящее время большое значение в патогенезе заболевания придают нарушению кишечной моторики.
Перистальтика толстой кишки при дивертикулезе характеризуется преобладанием чрезмерных или дискоординированных сегментарных сокращений перемешивающего, а не пропульсивного типа. В кишке формируются короткие замкнутые сегменты с повышенным внутриполостным давлением, вызывающим образование пульсионных дивертикулов.
Предполагают, что указанное нарушение моторики может быть вызвано несколькими факторами, но основную роль приписывают недостатку в пище грубоволокнистой клетчатки.
Именно такой рафинированный пищевой рацион характерен для жителей индустриально развитых стран.
Он сопровождается:
Ø уменьшением объема каловых масс,
Ø усилением сегментации кишки.
Роль диетического фактора подтверждается и редкостью дивертикулеза у коренных жителей Африки и Индии, употребляющих в пищу большое количество клетчатки.
Другим этиопатогенетическим фактором нарушения моторики могут быть "кишечные спазмогены" — вещества, усиливающие перистальтику и вызывающие спазм циркулярной мускулатуры, в частности, желчные кислоты.
У больных дивертикулезом их экскретируется с калом в несколько раз больше, чем у здоровых лиц.
КЛАССИФИКАЦИЯ ДИВЕРТИКУЛЕЗА. /Саратов.1979/
В 45-65% дивертикулы локализуются только в сигмовидной кишке, реже в процесс вовлекаются более проксимальные отделы толстой кишки.
Тотальный дивертикулез встречается редко и по своим клинико-морфологическим проявлениям отличается от дивертикулеза дистальных отделов толстой кишки.
|
|
|
В связи с этим выделяют 2 формы заболевания:
Ø классический" дивертикулез с поражением сигмовидной кишки, характерными изменениями мышечной оболочки, осложняющийся дивертикулитом и перфорациями,
Ø тотальный, без изменений мышц, но с кровотечениями.
A. Дивертикулез толстой кишки без клинических проявлений. Заболевание в этой форме встречается у 1/3 обследованных и расценивается как случайная находка.
B. Дивертикулез с клиническими проявлениями (боли в животе, различные нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника);
C. Дивертикулез с осложненным течением:
Ø Дивертикулит;
Ø Перфорация;
Ø Кровотечение;
Ø Кишечная непроходимость;
Ø Наружные и внутренние свищи;
Дивертикулез с клиническими проявлениями
Основными симптомами будут боли в животе и нарушения функции кишечника. Боли в животе - от легкого покалывания - до сильных коликообразных приступов. Большинство больных ощущает умеренные, но постоянные боли, которые локализуются в левой половине живота, особенно в левой подвздошной области или над лобком. Отмечается стихание болей после стула.
|
|
|
Несоответствие между ощущением боли и отсутствием болезненности при пальпации живота характерно для неосложненного дивертикулёза толстой кишки. /Т.к. нет постоянной органической причины болей, например, воспаления, а вызывать их может спазм, повышение внутрикишечного давления, которые в свою очередь не оказывают влияния на пальпацию./
Нарушение функции кишечника проявляется чаще в виде запоров. Длительное отсутствие стула усиливает болевой синдром, возможен и неустойчивый стул.
Ø Некоторые клиницисты расценивают указанные формы как стадии процесса, объединяя дивертикулез с клиническими проявлениями и осложненным течением термином дивертикулярная болезнь.
Ø При этом они отмечают, что при развитии осложнений бессимптомный дивертикулез также становится дивертикулярной болезнью.
Ø В результате десятилетних исследований, проведенных в ГНЦ колопроктологии, было выделено 2 клинико-морфологические формы дивертикулярной болезни (Орехов 0.0., 1994):
Ø спастическая.
Ø Атоническая.
Ø Спастический и атонический дивертикулез.
Ø Спастический дивертикулез клинически характеризовался:
Ø нарушениями кишечной моторики,
|
|
|
Ø частым развитием воспалительных осложнений,
Ø встречался у больных в возрасте 35-60 лет. Макроскопически отмечалась:
Ø выраженная сегментация,
Ø гипергаустрация кишечной стенки с формированием высоких (1,2-2,3 см) серповидных межгаустральных складок, перекрывающих просвет кишки.
Ø Наиболее высокие складки образовывались между брыжеечной и противобрыжеечными тениями. Тут же, параллельно гениям, располагались два ряда дивертикулов:
Ø более крупные в сигмовидной кишке,
Ø и мелкие в нисходящей кишке.
Ø Проксимальнее левого изгиба дивертикулы выявлялись крайне редко.
Ø На противобрыжеечном крае межгаустральные складки были мелкими, в виде небольших гребешков высотой 0,2-0,5 см. В 12% наблюдений здесь обнаруживают третий ряд очень мелких дивертикулов, который является признаком прогрессирования заболевания.
Ø Спастическая форма выявляется преимущественно при исследовании операционного материала и соответствует дивертикулезу с клиническими проявлениями или осложненным течением. Выраженность гипергаустрации коррелирует со степенью нарушения моторики, оцененной по данным клинико-инструментальных исследований. Следует отметить, что воспалительные (дивертикулит, перидивертикулит с формированием воспалительной псевдоопухоли, свищи) и послеоперационные (несостоятельность анастомозов) осложнения чаще развиваются на фоне значительной гипергаустрации, т.е. при выраженном нарушении моторики.
|
|
|
Ø Атонический дивертикулез при исследовании операционного материала встречается редко, признаки нарушения моторики в виде ритмической сегментации отсутствуют.
Ø В основном эта форма закономерно обнаруживается на секции у каждого пятого умершего пожилого и старческого возраста и, по-видимому, в большинстве случаев протекает бессимптомно.
Ø Кишечная стенка дряблая, иногда источена,
Ø после вскрытия просвета кишка распластывается на столе,
Ø серповидные складки небольшие и редкие,
Ø гаустры, в результате этого, мелкие и широкие.
Ø Дивертикулы также формируют два параллельных тениям ряда, но они более крупные, содержат каловые камни, и чаще всего обнаруживаются на всем протяжении левых отделов ободочной кишки или более проксимально.
Ø В ряде случаев толстая кишка поражается на всем протяжении. Из осложнений часто развиваются кровотечения. Воспалительные осложнения редки и ограничиваются несколькими гаустрами.
Ø Структурные основы дивертикулярной болезни
Ø В настоящее время не вызывает сомнений, что дивертикулярная болезнь является "страданием всей кишечной стенки ", а дивертикулы — это всего лишь наиболее видимое, но конечное проявление патологического процесса.
Ø Таким образом, дивертикулез характеризуется выраженными изменениями всех функционально связанных между собой структурных компонентов кишечной стенки:
Ø гладких мышц,
Ø нервов,
Ø сосудов.
Осложнения.
Наиболее частыми осложнениями дивертикулярной болезни являются:
¨ дивертикулит,
¨ перидивертикулит,
¨ периколитические абсцессы,
¨ перфорация дивертикулов,
¨ перитонит,
¨ формирование свищей.
Ø Дивертикулит - частота дивертикулита среди всех осложнений составляет около 20%. Воспаление обычно развивается в одном дивертикуле, очень редко воспаляются 3-4 дивертикула одновременно. Его причиной считают травматизацию слизистой оболочки, формирующей дивертикул, мелкими каловыми камнями или ее микроперфорации. В дне дивертикула развивается хроническое воспаление. Основные признаки - боли в животе, повышение температуры, лейкоцитоз. Если воспалительный процесс с дивертикула распространяется на окружающие ткани, то наряду с перечисленными симптомами наблюдается образование инфильтрата. Дальнейшее прогрессирование воспалительного процесса может привести к абсцедированию с угрозой прорыва гнойника в брюшную полость. Абсцесс может вскрыться в мочевой пузырь, уретру, влагалище, тонкую кишку с образованием свищей. Лучшим методом диагностики свищей является контрастная клизма и эндоскопическая фистулография.
Ø Перфорации дивертикулов наблюдаются у 3,3% больных и являются скорее следствием повышения внутридивертикулярного давления, чем воспаления.
Прикрытые перфорации сопровождаются перидивертикулитом и служат источником формирования свищей и абсцессов. Клинически они могут оставаться бессимптомными или сопровождаются симптомами местного перитонита. Перфорации в свободную брюшную полость с последующим каловым перитонитом развиваются редко.
Они наблюдаются преимущественно у больных с бессимптомным дивертикулезом и являются угрожающим жизни осложнением с летальностью около 50%. Основной же причиной перитонита при дивертикулезе является, по-видимому, вскрытие периколитических абсцессов.
Ø Формирование свищей между отдельными сегментами кишки, с мочевым пузырем, влагалищем или кожей. Частота свищей в случаях дивертикулита составляет 6-12 %. Чаще встречаются наружные свищи. Перфорация в свободную брюшную полость ведет к быстрому развитию прогрессирующего перитонита.
Ø Кишечная непроходимость при дивертикулезе носит характер обтурационной со всеми присущими этой форме проявлениями. Причиной непроходимости является образование псевдоопухоли. Псевдоопухоль образуется при перфорации дивертикула в брыжейку, либо в жировой подвесок толстой кишки. Псевдоопухоль может уменьшаться под влиянием противоспалительной терапии.
Ø Кровотечение - После ангиодисплазий дивертикулы являются наиболее частым источником кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Они могут быть:
¨ небольшими,
¨ периодическими,
¨ или реже — массивными, возникающими вследствие аррозии крупных сосудов.
¨ Толстокишечные кровотечения развиваются скорее при дивертикулезе, чем при дивертикулите, в 20-30 % случаев.
Продолжительность и интенсивность таких кровотечений очень вариабельны. Они могут быть непрерывными, но бывают и интермиттирующими.
В 80% случаев отмечается спонтанная остановка кровотечений, однако в 1/4 случаев они рецидивируют.
Кровь у большинства больных алая, так как источник чаще располагается в дистальных отделах толстой кишки. При расположении кровоточащего дивертикула в правых отделах - дегтеобразный стул. Причиной кишечного кровотечения является травматизация сосуда, перфорирующего кишечную стенку на фоне истончения слизистой оболочки дивертикулов.
Эндоскопические признаки дивертикулов:
Ø наличие единичных или множественных отверстий в стенке кишки, выстланных слизистой оболочкой, выходящей за пределы мышечного слоя.
Ø Часто около шейки дивертикула обнаруживается кровеносный сосуд.
Ø В зоне дивертикулов отмечается повышенный тонус, физиологические сфинктеры спазмированы и раскрываются с трудом.
Ø Дивертикулит проявляется покраснением и инфильтрацией слизистой оболочки вокруг отверстия дивертикула.
Ø иногда можно наблюдать выделение гноевидного содержимого.
Ø Колоноскопия - решающий метод в выявлении источника кишечного кровотечения, а также в дифференциальной диагностике между дивертикулитом и злокачественной опухолью.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 141; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!