ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТОЛСТОЙ КИШКИ.
СПИСОК ЛЕКЦИЙ ПО ФКС: 1. Показания, противопоказания и подготовка к ФКС. 2. Эндоскопическая анатомия и физиология толстой кишки. 3. Функциональные кишечные диспепсии (гипокинез, гиперкинез, гипотонус, гипертонус и т.д.). 4. Дивертикулы, дивертикулез и дивертикулит толстой кишки. 5. Хронические колиты (НЯК, болезнь Крона, ишемический, псевдомембранозный, коллагеновый, микроскопический, радиационный, синдром Бехчета, лекарственный, алкогольный). 6. Ишемическая болезнь толстой кишки (ишемический колит). 7. Доброкачественные заболевания толстой кишки. 8. Полипы и диффузный полипоз толстой кишки. 9. Эндоскопическая полипэктомия при ФКС. 10. Неэпителиальные опухоли толстой кишки. 11. Рак толстой кишки. 12. Заболевания анального канала (семиотика, геморрой, анальная трещина, фиброзный полип, кондиломы). 13. Редкие заболевания толстой кишки (эндометриоз, малакоплакия, гранулемы, изменения пи метаболических нарушениях).
Лекция № 1
ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ,
ПОДГОТОВКИ К ИССЛЕДОВАНИЮ.
При выполнении ФКС необходимо выполнять 5 принципов:
I. Осмотр всей толстой кишки.
II. При болезни Крона и НЯК обязателен осмотр терминального отдела подвздошной кишки.
III. ФКС - самостоятельный метод исследования.
IV. ФКС - первичный метод диагностики заболеваний толстой кишки.
V. ФКС - должна выполняться после РРС или после пальцевого исследования ануса, т.к. сфинктер прямой кишки - слепая зона для ФКС.
|
|
|
Показания к ФКС:
I. Плановые:
Ø наличие полипа в прямой кишке, который выявлен на ректороманоскопии,
Ø клиническое или рентгенологическое подозрение на доброкачественную или злокачественную опухоль толстой кишки.
Ø болезнь Крона,
Ø Неспецифический Язвенный Колит (НЯК).
Ø невыясненный источник кишечного кровотечения,
Ø диффузный полипоз толстой кишки,
Ø рентгенологически выявленный рак толстой кишки,
Ø любой процесс, требующий гистологического подтверждения.
II. Экстренные:
Ø Кровотечение,
Ø Толстокишечная непроходимость,
Ø Инородные тела толстой кишки.
III. Оперативной:
Ø Полипэктомии,
Ø Остановка кишечного кровотечения.
Противопоказания к ФКС:
I. Абсолютные:
Ø тяжелая степень ССН и СЛН.
Ø острый инфаркт миокарда.
Ø тяжелые формы НЯК и болезни Крона, при которых имеется опасность перфорации толстой кишки во время исследования
II. Относительные:
Ø острые воспаления анальной и перианальной зоны,
Ø ранний послеоперационный период на толстой кишке:
¨ если анастомозы - не ранее 10-12 суток,
¨ если анус претернатуралис - на 2-е сутки /
|
|
|
Ø перитонит / интраоперационная ФКС для уточнения источника перитонита/
III. Ограничения для выполнения ФКС:
Ø болезнь Гиршпрунга (хроническое расширение или утолщение всей или части стенки толстой кишки за счет отсутствия или уменьшения межмышечного и подслизистого нервных сплетений в этих областях).
Ø выраженный дивертикулез с явлениями дивертикулита.
Причины болевого синдрома при ФКС:
1. Излишняя инсуффляция воздуха,
2. Перерастяжение брыжейки при излишнем введении аппарата.
Премедикация при ФКС не целесообразна.
Местная анестезия:
Ø ксикаиновая (синоним лидокаин),
Ø мазь (гель, желе). Дает зияние сфинктера в течение 2 - ух. Часов
Ø 1% дикаиновая мазь,
Ø 1% анестезиновая мазь,
Подготовка больного к ФКС.
Классическая подготовка толстой кишки подразделяется в зависимости от характера стула, и выделяют V групп:
I. группа – c нормальным актом дефекации - 1 раз в сутки,
II. группа - у кого поносы,
III. группа - запоры до 2-х суток,
IV. группа - запоры до 3-5 суток,
V. группа - частичная или полная кишечная непроходимость.
I. группа:
Накануне исследования исключается обед и ужин.
|
|
|
Также накануне в 16°° дается 40 гр. касторового масла, которое подвергает разложению содержимое толстой кишки и усиливает ее перистальтику.
В 22°° и 23°° ставятся очистительные клизмы по 1,5 литра каждая.
Утром в 6°° и 7°° повторяются две очистительные клизмы по 1,5 литра каждая.
И через 2 часа после последней клизмы больной готов к исследованию.
ЗАПОМНИ!!! Больных с ЖКБ касторкой готовить нельзя, т.к. ее прием может спровоцировать приступ печеночной колики. Больных с ЖКБ готовят с сернокислой магнезией.
Но при этом, не оценивается состояние слизистой оболочки, т.к. сосудистый рисунок ее усиливается за счет воздействия солевого слабительного.
II. Группа.
Готовятся без касторового масла.
В остальном повторяется схема для I-ой группы - 2 клизмы вечером и 2 клизмы утром.
Через 2 часа после последней клизмы больной готов к исследованию.
III. группа:
За 2-3 дня до исследования больной переводится на бесшлаковую диету с последующей подготовкой по схеме для 2-ой группы.
IV. группа:
За 4-5 дней больной переводится на бесшлаковую диету с последующей стандартной подготовкой для 2 группы.
V. группа:
ЗАПОМНИ!!! Дача слабительных категорически запрещена.
Готовить сифонными клизмами, которые очищают правую половину, в отличие от очистительных клизм, которые очищают только левую половину.
|
|
|
Виды сифонных клизм:
Ø стандартная,
Ø выпить в течение нескольких часов 3-4 литра изотонического раствора,
Ø по назогастральному зонду капают изотонический раствор 50-60 капель в минуту до выделения чистой воды из кишечника.
У больных с кровотечением дача слабительного исключается, т.к. 100 мл крови в кишке является само по себе слабительным.
Ставятся только очистительные клизмы.
Бесшлаковая диета: стол №1 + холод, голод и покой (“Режим ПИНОЧЕТА”).
ПРОТОКОЛ ФКС.
Аппарат проведен до купола слепой кишки. Баугиниева заслонка губовидной формы, функция ее не нарушена.
Складки кишки в левой половине высокие, тонус их повышен.
Физиологические сфинктеры спазмированы.
В правой половине тонус не нарушен. Слизистая оболочка толстой кишки раздражена (больной готовился солевым слабительным). В поперечно-ободочной кишке, ближе к селезеночному углу видна блюдцеобразная карцинома 2х3см, которая занимает, одну стенку и не суживает просвет. Опухоль видна в виде ригидного вала с изъязвлением в центре. При взятии биопсии № 1 отмечается ригидность и повышенная кровоточивость.
В верхней трети сигмы полип на ножке до 0,6 см в диаметре, в нижней трети полип на широком основании до 10мм. дольчатого строения - биопсия №2.
В прямой кишке полип до 0,2см.
Заключение: блюдцеобразная карцинома толстой кишки. Полипоз дистальных отделов толстой кишки. Дискинезия левых отделов толстой кишки по спастическому типу.
Лекция № 2
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
ТОЛСТОЙ КИШКИ.
Строение толстой кишки
Длина толстой кишки составляет 150-180 см; колебания ее обусловлены вариабельностью длины, главным образом, поперечной ободочной и сигмовидной кишок.
Диаметр толстой кишки непостоянен и определяется прохождением или скоплением каловых масс. В среднем ее периметр на удаленном препарате равен 6-8 см и уменьшается в каудальном направлении (Шаров В.А., 1993).
Толстая кишка состоит из ободочной и прямой кишок.
В ободочной различают слепую (длина 6 см), восходящую (протяженностью 12-24 см), поперечную ободочную (50 см), нисходящую (25 см) и сигмовидную кишку (40 см). В области слияния тений слепой кишки располагается червеобразный отросток длиной около 9 см.
Кроме того, выделяют правый и левый изгибы толстой кишки.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТОЛСТОЙ КИШКИ.
Внутренняя поверхность толстой кишки покрыта гладкой блестящей слизистой оболочкой с большим количеством полулунных складок.
Последние образованы дубликатурой слизистой оболочки и рыхлой соединительной тканью.
На поверхности слизистой оболочки видны многочисленные безымянные бороздки, придающие ей мелкобугристый вид. На этом фоне иногда обнаруживаются небольшие полиповидные выбухания диаметром от 0,5 до 2 мм, места расположения лимфатических узелков (фолликулов).
В прямой кишке они встречаются чаще и имеют большие размеры, особенно у лиц молодого возраста.
Так; в слизистой оболочке ободочной кишки 1 лимфатический фолликул встречается на протяжении 3 мм, а в прямой в два раза чаще. Всего в толстой кишке от 7 до 21 тысячи лимфатических фолликулов.
Слизистая оболочка на всем протяжении имеет одинаковое микроскопическое строение и состоит из огромного количества трубчатых желез — так называемых либеркюновых крипт. (От 7 до 12 миллионов, 1994).
Инволютивные изменения желез раньше появляются в сигмовидной и прямой кишке (50-59 лет), а после 60 они обнаруживаются в правых отделах ободочной кишки.
Период полного клеточного обновления в крипте толстой кишки равняется 4-6 суткам.
Панетовские клетки, по мнению некоторых авторов, в нормальной слизистой оболочке толстой кишки отсутствуют.
Однако, другие исследователи считают, что они выявляются в отдельных криптах слепой и восходящей кишок.
Увеличение числа Панетовских клеток в толстой кишке наблюдается при длительных воспалительных заболеваниях, например при язвенном колите. Иногда они выявляются в аденомах и раковых опухолях.
В подслизистой основе располагается подслизистое нервное сплетение, представленное тонкими пучками нервных волокон и небольшими группами нейронов (Мейснеровское сплетение).
Мышечный слой толстой кишки состоит из двух разнонаправленных слоев: один образован циркулярно расположенными гладкомышечными клетками, другой — продольными. Продольный слой, располагающийся снаружи, более тонкий. Его особенностью является наличие трех лент-тений, в области которых этот слой заметно утолщается. Ширина тений составляет 6-10 мм. Тении сборивают стенку кишки, образуя мешковидные выпячивания — гаустры. В области прямой кишки, не покрытой брюшиной, тении рассыпаются.
Между циркулярным и продольным мышечным слоем располагается кишечно-мышечное нервное сплетение (ауэрбахевское). Оно представлено неравномерно расположенными пучками нервных волокон, между которыми располагаются скопления нейронов (нервные узлы или ганглии).
Серозная оболочка, покрывающая на большем протяжении толстую кишку, представлена тонким слоем рыхлой соединительно ткани с большим количеством сосудов. Наружная ее поверхность выстлана мезотелием. В области сигмовидной кишки хорошо развита жировая ткань, образующая своеобразные выпячивания разного размера, называемые жировыми подвесками.
Прямая кишка.
Эндоскопически располагается влево и вниз. Длиной 12-15 см условно подразделяется на:
Ø Верхний отдел,
Ø Средний отдел,
Ø Нижний отдел.
Ø Заканчивается прямая кишка анальным каналом длиной 3 - 4,5 см.
Также выделяют три части прямой кишки:
I. Промежностная,
II. Ампулярная,
III. Ректосигмоидная.
Промежностная часть представлена наружным сфинктером - высота его 2см, является круговой мышцей.
Ампулярная часть имеет продольное направление складок, которые расправляются при инсуфляции воздухом. Длина ее 11-14см.
Ректосигмоидный отдел представлен Хаустоновской складкой: - это граница, по которой фиксированная часть толстой кишки переходит в подвижный отдел сигмы, имеющей брыжейку. При этом, в данном отделе могут быть самые разнообразные повороты и при эндоскопии возникают первые трудности.
Здесь имеется сфинктер 0'Берна-Пирогова-Мютье отделяет дистальный отдел сигмы от прямой кишки.
Сигмовидная кишка.
Лежит в левой подвздошной области и надлобковой. Длина ее около 70см. Имеет самостоятельную брыжейку. Эндоскопически просвет ее овальной формы. Тении не видны. В нижней трети сигмы видны полулунной формы невысокие складки. Брыжеечный и противобрыжеечный края - свободны. В верхней трети сигмы на брыжеечном и противобрыжеечном краях появляются складки. Слизистая оболочка сигмы розовая, сочная. Плохо виден сосудистый рисунок.
В средней трети сигмы располагается сфинктер Росси-Мютье.
Сфинктер Балли расположен между сигмой и нисходящей кишкой. Всегда виден хорошо.
Нисходящая кишка.
В верхней трети сигмовидной кишки виден поворот просвета направо и вверх – это переход сигмовидной кишки в нисходящую. Т.к. задняя стенка нисходящей кишки расположена в забрюшинном пространстве, то проходить ее легче. Эндоскопически она одновременно прослеживается почти до селезеночного угла, имея незначительные изгибы по длиннику. Складки хорошо выражены. Просвет в виде закругленного треугольника. В нисходящей кишке впервые видна хорошо выраженная брыжеечная тения, а свободная тения видна редко, она слабо выражена.
Слизистая нисходящей кишки гладкая, блестящая с четко выраженным сосудистым рисунком.
Здесь имеется сфинктеры:
Ø Пайра-Штрауса между нисходящей кишкой и селезеночным углом.
Ø сфинктер Кеннона левый отделяет селезеночный угол от поперечно-ободочной кишки.
По форме селезеночный угол может быть:
Ø острый.
Ø Плоский.
Ø куполообразный.
Переход в поперечно-ободочную кишку находится:
¨ при положении больного на спине вправо и кзади,
¨ при положении больного на левом боку кверху и кпереди по ходу движения аппарата.
Поперечно-ободочная кишка.
Имеет вид равнобедренного треугольника. Характер слизистой как в нисходящей. Хорошо видна сальниковая тения. Длина вариабельна. Количество складок от 12 до 24
Имеются сфинктеры:
¨ Хорста - в средней трети поперечно-ободочной кишки. Это анатомическая граница между правой и левой половинами толстой кишки.
¨ сфинктер Кеннона правый расположен между печеночным углом и поперечно-ободочной кишкой
В правой половине поперечно-ободочной кишки имеется печеночная синева /печень предлежит к кишке/.
Печеночный угол образует довольно значительных размеров слепой мешок. Вход в восходящую кишку расположен книзу и кпереди от купола печеночного угла.
Сфинктер Гирша отделяет печеночный угол от восходящей кишки.
Восходящая кишка.
Состоит из 10-12 складок. Просвет имеет форму приплюснутого треугольника. Складки мощные, высокие, морщинистые на вид.
Слизистая оболочка становится красноватой.
Видны обе тении - брыжеечная и сальниковая.
Границей восходящего отдела является баугиниева заслонка.
Слепая кишка:
Сфинктер Бузи отделяет ее от восходящей. Купол слепой кишки представлен тремя сходящимися тениями:
¨ брыжеечной,
¨ сальниковой,
¨ свободной.
И имеет вид треугольной площадки, в центре м.б. втяжение аппендикса.
Баугиниева заслонка может быть различного вида:
I. Губовидная,
II. Сосочковая,
III. Полиповидная.
Отверстие заслонки может быть:
Ø открыто-овальное,
Ø щелевидно-полуроткрытое,
Ø щелевидно-сомкнутое.
Нормальная функция ее - через 20-30 сек открывается на 5-7 сек. За сутки через нее проходит до 4-х литров химуса, большая часть которого подвергается обратному всасыванию в толстой кишке.
Нормальная перистальтика:
Ø тонкий кишечник - 5-7 движений в минуту,
Ø толстый кишечник - 1 движение в минуту.
10 - сфинктер Варолиуса
 |
По ходу толстой кишки располагается несколько анатомо-физиологических сфинктеров. Среди них выделяют:
I. Сфинктер О`Берна-Пирогова-Мютье отделяет дистальный отдел сигмовидной кишки от прямой кишки.
II. Сфинктер Росси-Мютье расположенный в средней трети сигмовидной кишки.
III. Сфинктер Балли расположенный между сигмовидной кишкой и нисходящей кишкой.
IV. Сфинктер Пайра-Штрауса соответствует левому изгибу ободочной кишки – между нисходящей кишкой и селезеночным углом.
V. Сфинктер Кеннона левый, который отделяет селезеночный угол от поперечно-ободочной кишкой.
VI. Сфинктер Хорста – в средней трети поперечно-ободочной кишки. Анатомическая граница между правой и левой половинами толстой кишки.
VII. Сфинктер Кеннона правый локализуются в проксимальной и дистальной трети поперечной ободочной кишки – между печеночным углом и поперечно-ободочной кишки.
VIII. Сфинктер Гирша, соответствующий правому изгибу ободочной кишки – отделяет печеночный угол от восходящей кишки.
IX. Слепокишечный сфинктер (в средней трети слепой кишки), сфинктер Бузи – отделяет слепую кишку от восходящей кишки..
X. Подвздошно-слепокишечный клапан (баугиниева заслонка), сфинктер Варолиуса.
XI. сфинктер Герлаха (заслонка червеобразного отростка).
Виды характера сосудистого рисунка:
I. усилен - на единицу площади слизистой приходится большое количество сосудистых образований. Характерно для катаральных изменений.
II. смазан - при отеке слизистой оболочки,
III. подчеркнут - видны ветви 3-4 порядка - признак атрофии.
ЗАПОМНИ!!! В заключение следует отметить, что нормальное строение толстой кишки, описываемое в руководствах, не всегда можно обнаружить в изучаемых гистологических препаратах. Это связано с тем, что понятие "норма" создается в результате определенного опыта и отражает комплекс представлений о том, какой должна быть нормальная толстая кишка в различных ее отделах.
Необходимо также учитывать различные вторичные изменения, обусловленные взятием биопсии или трупными изменениями. Хорошо известно, что при биопсии слизистой оболочки щипцами, в области их смыкания клетки значительно деформируются и спрессовываются — возникает, так называемая, щипцовая деформация.
Кроме того, при этом могут возникать свежие кровоизлияния и венозное полнокровие.
При удалении полипов методом электрокоагуляции в зоне воздействия тока может развиваться коагуляционный некроз.
Иногда из-за выраженных явлений электротравмы бывает невозможно оценить состояние изменений в слизистой оболочке и дать заключение о характере процесса, что должно отражаться в описании препаратов.
Наряду с отмеченными изменениями, зависящими от биопсийной травмы, встречаются изменения, обусловленные подготовкой больных к эндоскопическому осмотру. К ним относятся воздействия очистительных клизм и слабительных, использование которых может приводить к уплощению или дистрофическим изменениям поверхностного эпителия или сопровождаться отеком собственной пластинки слизистой оболочки.
Лекция № 3
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 401; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!