ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КИШЕЧНЫЕ ДИСПЕПСИИ.
Функциональная кишечная диспепсия - наиболее употребительный в настоящее время термин, соответствующий хроническому колиту. Больные с кишечной, диспепсией составляют 70% от всех больных с поражением желудочно-кишечного тракта. Заболевание чаще встречается в молодом возрасте,30-40 лет.
В основе развития функциональных кишечных диспепсий лежат 3 патогенетических механизма:
1. нарушение моторики;
2. изменение химизма содержимого кишечника и секреции слизистой оболочки;
3. развитие дисбактериоза.
Моторная активность - ведущая функция толстой кишки. Моторная активность регулируется нервной системой, деятельность которой зависит от различных условных и безусловных рефлексов. Возрастающие нервно-психические нагрузки ведут, в конечном счете, к нарушению эвакуации неутилизированных остатков пищи из толстой кишки.
В нормальных условиях моторика толстой кишки характеризуется одним сокращением в минуту, а длительность перистальтической волны достигает 40-50 сек. При развитии дискинезии согласованность деятельности мышечных волокон нарушается.
Может развиться ГИПОКИНЕЗ - замедление продвижения кишечного с одержимого, иногда до полной атонии.
ГИПЕРКИНЕЗ – быстрое, частое опорожнение кишки, обычно в виде пароксизмов.
Тонус стенки кишки, обусловленный сокращением циркулярно расположенных мышц, также может меняться от гипотонуса до гипертонуса.
|
|
|
При ГИПОТОНУСЕ кишка вялая, стенка ее при инсуфляции воздуха парусит. Развивается колостаз - кишечник не опорожняется несколько дней.
При ГИПЕРТОНУСЕ стенка кишки реагирует спазмами на различные раздражители. Спазм сопровождается выраженными болями.
В обычных условиях в слизистой оболочке толстой кишки полностью всасываются вода и электролиты, а секретируется слизь. Нарушения этой стороны деятельности кишки приводят к изменению химического состава и консистенции кала. Слизь начинает продуцироваться эпизодически, при дефекации выходит в виде пленок, слепков, лент. Преобладают процессы брожения.
В толстой кишке существует постоянная микрофлора, находящаяся в подвижном равновесии, что обуславливает дополнительный синтез ряда витаминов. Изменение качественного и количественного состава флоры приводит к развитию дисбактериоза, что в свою очередь ведет к преобладанию гнилостных или бродильных процессов.
С учетом клинических проявлений указанных механизмов выделяют 4 вида функциональных кишечных диспепсий:
1. Синдром раздраженной кишки;
2. Функциональная диарея;
3. Спастический запор;
Атонический запор
Синдром раздраженной толстой кишки.
Чаще страдают больные с лабильной нервной системой. Ведущим симптомом являются приступы болей в животе. Боли могут быть различной интенсивности и характеризуются как жгучие, режущие. Локализуются вокруг пупка и по всему животу. Стул бывает сначала оформленным, или с плотной каловой пробкой, затем разжиженным и заканчивается выделением жидкого пенистого кишечного содержимого со слизью.
|
|
|
При ректороманоскопии: тубус дальше 15см ввести не удается из-за резкой болезненности, распространяющейся на весь живот и особенно усиливающейся при инсуфляции воздуха.
ФКС: значительная болезненность.
Слизистая оболочка у 50% больных без визуальных признаков воспаления. У другой половины гиперемирована отечная, с усиленным сосудистым рисунком /катаральные явления/. Гипертонус.
Функциональная диарея.
Заболевание характеризуется частым жидким стулом до 3-х и более раз в сутки, без четкой зависимости от времени суток. Позывы к дефекации могут появляться в ночное время. Отмечаются ноющие боли в животе, которые не бывают спастическими.
Пальцевое исследование болезненное. Сфинктер часто спазмирован.
При ректороманоскопии кишка представляет собой спазмированную трубку с зияющим просветом. Слизистая оболочка чаще гиперемирована, с инъецированными сосудами.
|
|
|
ФКС: отмечается неравномерность тонуса на различных участках толстой кишки.
Наблюдается дисбактериоз с бродильным компонентом и сдвигом рН в кислую сторону.
Спастический запор.
Представляет собой разновидность синдрома раздраженной толстой кишки и характеризуется задержкой стула на 2-3 дня, сопровождающейся болями в животе спастического характера.
Пальцевое исследование прямой кишки болезненное, отмечается повышенный тонус сфинктера, вплоть до спазма.
Ректороманоскопия - тубус проводится не более, чем на 20см из-за выраженного болевого синдрома. Просвет прямой кишки сужен, каловые массы отсутствуют. Слизистая оболочка чаще раздражена, отечна, гиперемирована, отмечается гипертрофия ее складок, особенно в ректосигмоидном отделе.
ФКС: тонус кишки неравномерный, характеризуется частыми, длительно сохраняющимися спазмами. Выявляется чередование гипертонуса с гипокинетическим компонентом колита.
Атонический запор.
В основе его лежит угасание рефлекса на дефекацию, сопровождающееся снижением активной моторной деятельности. Больной не испытывает позыва на дефекацию, но ощущает психологическую потребность в ней. Запор продолжается 5-6 дней.
|
|
|
При пальцевом исследовании определяется нормальный тонус сфинктера и расширенная ампула прямой кишки, заполненная плотными каловыми массами.
При ректороманоскопии: атрофичная слизистая оболочка бледно-розового цвета со сглаженными складками, что проявляется зиянием просвете прямой кишки и баллотированием стенки при порционной инсуфляции воздуха.
При ФКС: та же картина, что и при РРС гипокинетический тип моторики толстой кишки.
Задачи ФКС
при функциональных кишечных диспепсиях:
1. Исключить органическую патологию.
2. Определить тонус толстой кишки.
Нормальное давление в прямой кишке для акта дефекации 30-40 мм. Hg.
ТОНУС
1.Нормотонус:
I. Складки занимают 1/2 просвета толстой кишки, т.е. внутренний диаметр кишки равен 1/2 ее просвета;
II. расстояние между складками в норме 2-3 см.;
III. время расправления кишки при инсуфляции в норме 2-3 сек.;
IV. время спадения при отсасывании воздуха - 2-3 сек.;
V. степень выраженности сфинктеров: выражена для сфинктеров Балли, Хорста и Ворролиуса.
2. Гипотонус и атония как крайняя его степень.
I. складки более низкие, увеличивается внутренний диаметр кишки.
II. Расстояние между складками увеличивается до 7-10 см.;
III. время спадения и расправления увеличивается до 7-10 сек.;
IV. симптом "слипшейся трубки" - признак атонии толстой кишки.
Гипертонус. Спазм как крайняя степень его проявления.
I. складки занимают более 1/2 просвета кишки, уменьшается ее внутренний диаметр.
II. Расстояние между складками уменьшается до 0,5 см. или они плотно прилежат друг к другу.
При ФКС: просвет узкий, но виден сразу. Воздух стараться не вводить, так как он сразу уходит в вышележащие отделы.
Оценка слизистой, в соответствии с которой выделяют 4 типа колитов:
1) Атрофический;
2) Катаральный;
3) Эрозивный;
4) Язвенный;
Атрофический - чаще развивается после дизентерии и НЯК. Слизистая белесая, выглядит в виде впадин. Видны сосудистые звездочки и вены. Слизь в просвете кишки в виде сухих комочков.
Катаральный - усиление сосудистого рисунка, иногда он смазан за счет отека слизистой оболочки. Наличие слизи - мутная, стекловидная, коричневая.
Эрозивный и язвенный - наличие дефекта слизистой оболочки. Чем дефект больше и одиночнее, тем больше вероятности язвы. Эрозии - мелкие, поверхностные, множественные дефекты слизистой оболочки толстой кишки.
ЗАБОЛЕВАНИЯ С НАРУШЕНИЕМ
МОТОРИКИ ПО OMED .
Наиболее распространенной формой заболеванийкишечникаявляется синдром раздраженного кишечника. (К 58 по МКБ-10).
Определение понятия.
Синдром раздраженного кишечника - функциональное расстройство кишечника, при котором абдоминальная боль сочетается с нарушениями дефекации и кишечного транзита.
(Thompson W.C., Creed F., et al 1992).
К синдрому раздраженного кишечника (IBS) тесно прилегают другие функциональные заболевания кишечника.
Функциональные заболевания кишечника:
1. Синдром раздраженного кишечника.
2. Функциональный запор.
3. функциональная диарея.
4. Функциональный метеоризм (вздутие).
Все функциональные заболевания кишечника часто сочетаются с функциональной желудочной диспепсией.
Симптоматика IBS .
В течение не менее трех месяцев отмечаются постоянные или периодические нижеперечисленные симптомы:
1. Абдоминальная боль или дискомфорт в сочетании с:
Ø актом дефекации,
Ø изменением частоты стула,
Ø изменением консистенции стула.
2) При этом в течение всего времени или нескольких дней отмечается:
Ø расстройство частоты стула,
Ø расстройство оформленности стула,
Ø расстройство опорожнения (неполное, прерванное и т.д.),
Ø увеличение слизи в стуле,
Ø вздутие и переливание в животе (метеоризм).
Thompson W.G. 1992, 1993.
Рассматривая функциональные заболевания кишечника, большинство авторов основу этих заболеваний объясняет первичными нарушениями моторики, при этом расстройства моторики могут сопровождаться диареей, запорами или их чередованием.
В то же время, вторичные расстройства моторики при ряде общих заболеваний имеют более однообразные проявления или запоры (миотония, гипотиреоз), или поносы (гипертиреоз, язвенный колит).
Для более четкого представления о проявлениях кишечных заболеваний необходимо определиться с понятиями запор и понос.
Основные характеристики понятия запор:
Ø малая частота дефекации,
Ø низкая продуктивность акта дефекации,
Ø уплотненный непластичный стул,
Ø отсутствие ощущения полноты опорожнения кишечника,
Ø необходимость приложения дополнительных усилий для полноценной дефекации и опорожнения кишечника
Основные характеристики понятия диарея:
Ø повышенная частота дефекации,
Ø неоформленный или жидкий стул,
Ø отсутствие ощущения полноты опорожнения кишечника,
Ø измененный внешний вид кала и наличие примесей
Необходимо отметить, что регулярность и полнота опорожнения кишечника в значительной степени связана:
Ø с величиной интраректального давления,
Ø формирующегося объема каловых масс;
Ø чувствительности рецепторного аппарата аноректальной слизистой;
Ø силы сокращения детрузора;
Ø степени расслабления внутреннего и наружного анальных сфинктеров,
Ø потужных усилий при акте дефекации.
Лекция № 4
ДИВЕРТИКУЛЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ.
ДИВЕРТИКУЛЕЗ. ДИВЕРТИКУЛИТ.
Дивертикулы - это единичные или множественные грыжеподобные выпячивания слизистой оболочки наружу за пределы кишечной стенки.
Выделяют ряд причин образования дивертикулов:
1. Слабость опорного соединительно-тканного аппарата кишечной стенки, которая развивается по мере старения организма. При этом в самой стенке толстой кишки выявляют замену соединительной ткани и мышечных волокон жировой клетчаткой. Это подтверждается тем, что дивертикулы чаще обнаруживаются у пожилых больных, имеющих ту или иную степень ожирения.
Эта причина, как правило, обуславливает развитие дивертикулов с бессимптомным течением.
2. Гипертрофия мышечной стенки и повышение внутрикишечного давления, которые обусловлены дискоординацией сокращений продольного и циркулярного мышечных слоев. Повышение внутрикишечного давления ведет к образованию пульсионных дивертикулов в местах наименьшего сопротивления кишечной стенки, т.е. в местах прободения ее сосудами. Особенно отчетливо это проявляется в сигмовидной кишке.
А эта причина обуславливает развитие дивертикулов с клинически выраженными формами заболевания.
ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ДИВЕРТИКУЛОВ.
I. Истинные дивертикулы - врожденные, чаще одиночные. Размеры крупные, диаметр более 2 см. Образованы они всеми слоями кишечной стенки. Стенка в области дивертикулов ригидна. Часто истинным дивертикулам сопутствуют спазмы толстой кишки.
II. Кроме истинных дивертикулов в толстой кишке встречаются разнообразные выпячивания ее стенки:
¨ Псевдодивертикулез - представляет собой углубления в патологически измененной ткани. Например: при пенетрации язвы, при некрозе опухоли.
¨ функциональный дивертикулез - образуется из-за сокращения кишечной стенки, и дивертикулы располагаются обычно около ограниченных зон поражения, например язв.
¨ Ложный дивертикулез - это грыжеподобные выпячивания /инвагинация/ слизистой оболочки и подслизистого слоя через перфорированный мышечный слой в зоне залегания сосудов. Развиваются чаще на фоне сегментарного спазма. Располагаются между складками, по брыжеечному краю. Форма овальная или грушевидная. Эндоскопически видны только на "входе" - "прячутся" за складками.
¨ Тракционные дивертикулы - образуются в местах фиксации кишечной стенки спаечным процессом. Они могут быть образованы всеми слоями кишечной стенки или представлять собой больших размеров дефект циркулярной мускулатуры стенки кишки. Они обычно одиночные, крупные, имеют разнообразную форму и направление.
ДИВЕРТИКУЛЕЗ.
Приобретенные и врожденные дивертикулы встречаются во всех отделах желудочно-кишечного тракта. У жителей индустриально развитых стран Европы, Северной Америки и Австралии широко распространены приобретенные множественные дивертикулы толстой кишки.
Согласно статистическим данным, частота их значительно увеличивается с возрастом. Если в 30-40 лет дивертикулы толстой кишки встречаются менее чем у 10 % обследованных, то в 50-60 лет — у 25-35%, а после 70 лет дивертикулез обнаруживается почти у 40% населения. У коренных жителей Африки и Индии дивертикулы встречаются крайне редко.
Таким образом, толстокишечный дивертикулез по праву может быть отнесен к одной из «болезней цивилизации».
Морфологически приобретенный дивертикул толстой кишки представляет собой: грыжевидное выпячивание слизистой оболочки, выбухающее сквозь циркулярный мышечный слой за пределы кишечной стенки.
В противоположность врожденному дивертикулу, он образован не всеми слоями кишечной стенки, и называется, поэтому, ложным или псевдодивертикулом.
Если дивертикул расположен в толще подслизистой основы или мышечной оболочки, то он является неполным ДИВЕРТИКУЛ.
Полный дивертикул пролабирует через все слои кишечной стенки и располагается в ткани жировых подвесков.
Термином дивертикулез обозначают множественные дивертикулы вне зависимости от их локализации в желудочно-кишечном тракте. При воспалении одного или нескольких дивертикулов развивается дивертикулит.
Клинически неосложненный дивертикулез проявляется:
Ø спастическими болями внизу живота,
Ø нарушениями моторно-эвакуаторной функции толстой кишки,
Ø но у большинства людей протекает, по-видимому, бессимптомно.
Однако, независимо от характера клинического течения, при дивертикулезе развиваются осложнения, требующие хирургического вмешательства.
Патогенез дивертикулеза.
Долгое время считалось, что основная клиническая симптоматика заболевания (спастические боли в животе, частичная толсто кишечная непроходимость) и утолщение мышечной оболочки обусловлены дивертикулитом. Эта точка зрения была опровергнута N. Painter (1965), установившим связь спастических болей с выраженной сегментацией кишечной стенки, обнаружившим, что в 1/3 операционных препаратов толстой кишки, удаленных по поводу дивертикулита, нет морфологических признаков воспаления, а в части наблюдений отсутствуют и дивертикулы.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 177; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!