ЭНДОКРИННЫЕ ПРИЧИНЫ ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
По данным разных авторов, эндокринные причины невынашивания беременности составляют от 8 до 20% [8, 27]. Наиболее значимые из них - недостаточность лютеиновой фазы, гиперсекреция лютеинизирующего гормона (ЛГ), дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет (СД).
Тяжелые заболевания щитовидной железы или СД могут привести к повторным прерываниям беременности. Однако при компенсированном СД риск привычных выкидышей не отличается от такового в общей популяции.
Недостаточность функции желтого тела может быть результатом действия целого ряда неблагоприятных факторов:
■ нарушения секреции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и ЛГ в первой фазе менструального цикла;
■ раннего или, наоборот, позднего пика выброса ЛГ;
■ гипоэстрогении как следствия неполноценного фолликулогенеза.
Диагностика
Анамнез и физическое обследование
Данные анамнеза, на которые необходимо обратить внимание:
■ позднее менархе;
■ нерегулярный менструальный цикл (олигоменорея, аменорея);
■ резкая прибавка массы тела;
■ потеря массы тела;
■ бесплодие;
■ привычные выкидыши на ранних сроках.
Осмотр позволяет выявить особенности телосложения, рост, массу тела, наличие гирсутизма, выраженность вторичных половых признаков, наличие стрий; при осмотре молочных желез возможно выявление галактореи.
Специальные методы исследования
• Гормональное исследование:
|
|
|
■ в 1-й фазе менструального цикла (7-8-й день) определяют содержание ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ, тестостерона, 17-гидроксипрогестерона (17-ОП), дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС);
■ во 2-й фазе менструального цикла (21-22-й день) определяют содержание прогестерона (нормативные показатели уровня прогестерона очень вариабельны, метод нельзя применять без учета других факторов).
• УЗИ:
■ в 1-й фазе менструального цикла (7-8-й день) - диагностика патологии эндометрия, поликистозных яичников;
■ во 2-й фазе менструального цикла (20-21-й день) - измерение толщины эндометрия (в норме 10-11 мм, коррелирует с содержанием прогестерона).
• Биопсию эндометрия для верификации недостаточности лютеиновой фазы выполняют за 2 дня до предполагаемой менструации (на 26-й день при 28-дневном цикле). Подобный метод используют в случаях, когда диагноз неясен. Для изучения изменений в эндометрии в так называемом периоде «окна имплантации» биопсию выполняют на 6-й день после овуляции.
Лечение
При диагностике недостаточности лютеиновой фазы (недостаточная секреторная трансформация эндометрия по данным биопсии эндометрия, низкий уровень прогестерона в сыворотке крови) необходимо выявить причину подобных нарушений.
|
|
|
При сочетании недостаточности лютеиновой фазы с гиперпролактинемией проводят МРТ головного мозга. Альтернативный метод - рентгенография черепа (область турецкого седла).
На первом этапе ведения пациенток с гиперпролактинемией необходимо исключить аденому гипофиза, требующую оперативного лечения. При отсутствии выраженных изменений гиперпролактинемию расценивают как функциональную и назначают лечение бромокриптином с целью нормализации уровня пролактина. Начальная доза бромокриптина составляет 1,25 мг/сут в течение 2 нед; после контроля уровня пролактина при отсутствии нормализации показателей дозу увеличивают до 2,5 мг/сут. При выраженном повышении уровня пролактина начальная доза составляет 2,5 мг/сут. При наступлении беременности бромокриптин необходимо отменить.
При обнаружении гипотиреоза совместно с эндокринологом уточняют характер патологии щитовидной железы. В любом случае показана терапия левотироксином натрия ежедневно, дозу подбирают индивидуально до нормализации уровня ТТГ. При наступлении беременности лечение левотироксином натрия необходимо продолжить. Вопрос о целесообразности увеличения дозы в I триместре беременности решают совместно с эндокринологом после получения результатов гормонального исследования (уровень ТТГ, свободного тироксина - Т4).
|
|
|
Собственно коррекцию недостаточности лютеиновой фазы осуществляют одним из двух способов. Первый путь - стимуляция овуляции, второй путь - заместительная терапия препаратами прогестерона.
Первый вариант лечения: стимуляция овуляции кломифеном. Данный метод лечения основан на том, что большинство нарушений лютеиновой фазы закладывается в фолликулярную фазу цикла. Постоянно сниженный уровень прогестерона во 2-й фазе - следствие нарушенного фолликулогенеза в 1-й фазе цикла. Это нарушение эффективнее корригировать низкими дозами кломифена в ранней фолликулярной фазе, ч В 1-м цикле доза кломифена составляет 50 мг/сут с 5-го по 9-й день менструального цикла. Эффективность контролируют с помощью динамического УЗИ. При отсутствии достаточного эффекта во 2-м цикле стимуляции овуляции доза кломифена должна быть увеличена до 100 мг/сут с 5-го по 9-й день цикла. Максимально возможная доза в 3-м цикле стимуляции овуляции - 150 мг/сут. Подобное увеличение дозы возможно лишь при нормальной переносимости препарата (отсутствии интенсивных болей внизу живота и пояснице и других признаков гиперстимуляции яичников).
|
|
|
Второй вариант лечения: заместительная терапия препаратами прогестерона, которые способствуют полноценной секреторной трансформации эндометрия, что достаточно эффективно у пациенток с привычным невынашиванием беременности при сохранной овуляции. Кроме того, в последние годы установлено, что назначение препаратов прогестерона оказывает не только гормональное, но и иммуномодулирующее воздействие, подавляя реакции отторжения, осуществляемые иммунокомпетентными клетками в эндометрии. В частности, подобный эффект описан для дидрогестерона в дозе 20 мг/сут. С целью заместительной терапии используют дидрогестерон в дозе 20 мг/сут внутрь или микронизированный прогестерон вагинально в дозе 200 мг/сут. Лечение начинают на 2-й день после овуляции (на следующий день после повышения ректальной температуры) и продолжают 10 дней. При наступлении беременности лечение препаратами прогестерона должно быть продолжено.
Современные исследования не подтвердили эффективность применения гонадотропина хорионического для лечения привычного невынашивания беременности [22].
ем назначением прогестерона во 2-й фазе цикла.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 125; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!