Истмико-цервикальная недостаточность
К анатомическим причинам привычного невынашивания беременности относят и истмико-цервикальную недостаточность, признанную наиболее частым этиологическим фактором поздних выкидышей и ранних преждевременных родов.
Частота возникновения ИЦН у пациенток с привычным выкидышем составляет 13-20%. Патогномоничными признаками ИЦН служат безболезненное укорочение и последующее открытие шейки матки, сопровождающееся пролабированием плодного пузыря и (или) излитием околоплодных вод и заканчивающееся выкидышем или рождением недоношенного ребенка.
Факторы риска
• Травма шейки матки в анамнезе (посттравматическая ИЦН):
■ повреждение шейки матки в родах (разрывы, не восстановленные хирургически; оперативные роды через естественные родовые пути - акушерские щипцы, роды крупным плодом, плодом в тазовом предлежании, плодоразрушающие операции и т.д.);
■ инвазивные методы лечения патологии шейки матки (конизация, ампутация шейки матки);
■ искусственные аборты, прерывание беременности на поздних сроках.
• Врожденные аномалии развития матки.
• Функциональные нарушения - ДСП, повышенное содержание релаксина в сыворотке крови (отмечено при многоплодной беременности, индукции овуляции гонадотропинами).
• Повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности - многоплодие, многоводие, крупный плод.
• Анамнестические указания на малоболезненные быстрые прерывания беременности во II триместре или ранние ПР.
|
|
|
Методы оценки состояния шейки матки вне беременности, как правило, не дают полноценной информации о вероятности развития ИЦН во время беременности. Подобная оценка возможна только при посттравматической ИЦН, сопровождающейся грубыми нарушениями анатомического строения шейки матки. В этой ситуации проводят ГСГ на 18-20-й день менструального цикла для определения состояния внутреннего зева. Если внутренний зев расширен более чем на 68 мм, это расценивают как неблагоприятный прогностический признак [17]. Вопрос о целесообразности пластики шейки матки решают совместно с хирургом-гинекологом, при этом учитывают особенности анамнеза пациентки (количество поздних прерываний беременности, неэффективность терапии другими методами, в том числе зашиванием шейки матки во время беременности), состояние шейки матки, возможности хирургической коррекции в каждом конкретном случае. Пластика, проведенная вне беременности, не исключает хирургическую коррекцию шейки матки во время беременности. При выполнении пластики вне беременности родоразрешение возможно только путем операции КС из-за опасности разрыва шейки матки с переходом на нижний маточный сегмент.
|
|
|
Подготовку к беременности пациенток с привычным невынашиванием беременности и ИЦН нужно начинать с лечения хронического эндометрита и нормализации микрофлоры влагалища. В связи с тем что запирательная функция шейки матки нарушена, происходит инфицирование полости матки условно-патогенной флорой и (или) другими микроорганизмами. Проводят индивидуальный подбор антибактериальных препаратов с последующей оценкой эффективности лечения по результатам бактериологического исследования, количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР), микроскопии влагалищного отделяемого.
пациенток высокого риска (страдающих привычным невынашиванием беременности во II триместре) мониторинг состояния шейки матки необходимо проводить с 12-й недели беременности при подозрении на посттравматическую ИЦН, с 16-й недели при подозрении на функциональную ИЦН как минимум с двухнедельным интервалом, при необходимости - еженедельно. Мониторинг включает осмотр шейки матки в зеркалах и ультразвуковую оценку длины шейки матки и состояния внутреннего зева.
Клиническая картина
Клинические проявления ИЦН:
■ ощущение давления, распирания, колющие боли во влагалище;
|
|
|
■ дискомфорт внизу живота и пояснице;
■ слизистые выделения из влагалища, могут быть с прожилками крови;
■ скудные кровянистые выделения из влагалища. Необходимо помнить, что ИЦН может протекать бессимптомно.
Диагностика
В литературе описаны УЗ-признаки ИЦН при исследовании трансвагинальным датчиком, в том числе с нагрузочными тестами (проба с давлением на дно матки, кашлевой тест, позиционный тест при вставании пациентки).
Измерение длины шейки матки по данным УЗИ позволяет выделить группу повышенного риска развития преждевременных родов.
До 20-й недели беременности длина шейки матки очень вариабельна и не может служить прогностическим признаком возникновения в дальнейшем преждевременных родов. Однако выраженная динамика состояния шейки матки у конкретной пациентки (укорочение, раскрытие внутреннего зева) указывает на ИЦН.
В сроке 24-28 нед средняя длина шейки матки равна 45-35 мм, в сроке 32 нед и более - 35-30 мм. Укорочение шейки матки до 25 мм и менее в сроке 20-30 нед служит фактором риска преждевременных родов
Анамнестические данные для постановки диагноза ИЦН имеют крайне важное значение.
■ в анамнезе - малоболезненный поздний выкидыш или быстрые ПР, причем с каждой последующей беременностью на более раннем гестационном сроке;
|
|
|
■ пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал в исходе предшествующей беременности.
Критерии диагностики ИЦН во время беременности:
■ данные УЗИ - укорочение шейки матки менее 25-20 мм и раскрытие внутреннего зева или цервикального канала;
■ размягчение и укорочение влагалищной части шейки матки при ее осмотре в зеркалах и влагалищном исследовании [17].
Лечение
Исследования последних лет показали, что зашивание шейки матки у женщин с ИЦН снижает частоту преждевременных родов до 33-й недели беременности. Вместе с тем отмечено, что таким пациенткам необходимы токолитические препараты, госпитализация, антибактериальная терапия в отличие от пациенток, которым был предписан только постельный режим.
Наиболее распространены такие методы хирургической коррекции ИЦН, как наложение швов по Широдкару, Макдональду в модификациях, П-образный шов по Любимовой [1,17].
Для хирургической коррекции ИЦН необходимы следующие условия:
■ живой плод без пороков развития;
■ срок беременности не более 25 нед;
■ целый плодный пузырь;
■ нормальный тонус матки;
■ отсутствие признаков хориоамнионита;
■ отсутствие вульвовагинита;
■ отсутствие кровянистых выделений из половых путей.
В послеоперационном периоде назначают спазмолитические средства (дротаверин в дозе 40 мг 2 раза в день внутримышечно), антибактериальную терапию, при необходимости (при повышенном тонусе матки) - токолитическую терапию.
При ведении беременности после зашивания шейки матки необходимо проводить бактериоскопию вагинального отделяемого и осмотр состояния швов на шейке матки каждые 2-3 нед. При появлении патологических выделений из половых путей осмотр проводят чаще, с учетом показаний.
Швы с шейки матки снимают на сроке беременности 37 нед либо на любом сроке при подтекании или излитии околоплодных вод, кровянистых выделениях из полости матки, прорезывании швов (формирование свища), начале регулярной родовой деятельности.
В сложных случаях, когда влагалищная порция шейки матки настолько мала, что нет возможности зашивания трансвагинальным путем (после ампутации шейки матки), производят наложение швов трансабдоминально лапароскопическим доступом.
Также в последние годы были получены убедительные доказательства эффективности вагинального прогестерона в дозе 200 мг для профилактики преждевременных родов в группе высокого риска (у женщин с бессимптомным укорочением шейки матки менее 25 мм, а также преждевременными родами в анамнезе). Вагинальное введение микронизированного прогестерона в этих случаях позволяет снизить риск преждевременных родов на 42% [39].
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 262; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!