ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Диагностика
Анамнез
• Наследственные заболевания у членов семьи.
• Наличие в семье врожденных аномалий.
• Рождение детей с задержкой умственного развития.
• Наличие у супружеской пары и родственников бесплодия и (или) невынашивания беременности неясного происхождения.
• Наличие неясных случаев перинатальной смерти.
Специальные методы исследования
• Исследование кариотипа родителей (особенно показано супружеским парам при рождении ребенка с пороками развития при наличии анамнеза невынашивания, а также при привычном невынашивании беременности на ранних сроках).
• Цитогенетический анализ абортуса (в случаях мертворождения или неонатальной смерти).
Показания к консультации у других специалистов
При выявлении у родителей изменений в кариотипе необходима консультация врача-генетика для оценки степени риска рождения ребенка с патологией или при необходимости для решения вопроса о донации яйцеклетки или сперматозоидов.
Дальнейшее ведение
При наличии хотя бы у одного из супругов патологического кариотипа ввиду высокого риска нарушений развития у плода рекомендуют проводить пренатальную диагностику во время беременности - биопсию хориона или амниоцентез.
Анатомические причины привычного невынашивания беременности
К анатомическим причинам привычного невынашивания беременности относят следующие:
|
|
|
■ врожденные аномалии развития матки:
■ полное удвоение матки;
■ двурогая, седловидная, однорогая матка;
■ частичная или полная внутриматочная перегородка;
■ приобретенные анатомические дефекты;
■ внутриматочные синехии (синдром Ашермана);
■ субмукозную миому матки;
■ истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН).
Диагностика
Анамнез
При анатомической патологии матки чаще отмечают поздние прерывания беременности и ПР, однако при имплантации на внутриматочной перегородке или вблизи миоматозного узла возможны и ранние прерывания беременности.
Для ИЦН патогномоничным признаком служит самопроизвольное прерывание беременности во II триместре или ранние ПР, происходящие относительно быстро и малоболезненно.
Для диагностирования пороков развития матки могут помочь анамнестические указания на патологию мочевыводящих путей (часто сопутствующую врожденным аномалиям матки) и особенности становления менструальной функции (например, указания на гематометру при функционирующем рудиментарном роге матки).
Специальные методы исследования
Гистероскопия в последние годы получила широкое распространение и стала золотым стандартом диагностики внутриматочной патологии [17, 25]. При гистероскопии можно осмотреть полость матки, определить характер внутриматочной патологии и при наличии необходимого оборудования (резектоскопа) провести малотравматичное хирургическое лечение - удаление синехий, субмукозного узла миомы, полипа эндометрия. Для удаления внутриматочной перегородки предпочтение отдают гистерорезектоскопии с лапароскопическим контролем, что предотвращает возможность перфорации стенки матки.
|
|
|
УЗИ выполняют в первой фазе менструального цикла для предположительного диагностирования субмукозной миомы матки, внутриматочных синехий, патологии эндометрия, а во второй фазе цикла - для выявления внутриматочной перегородки, синехий и двурогой матки. Метод трехмерного УЗИ (3D-УЗИ) в гинекологии приобретает особое диагностическое значение именно при пороках развития матки, когда получение 3D-изображений во второй фазе менструального цикла позволяет уточнить характер аномалии развития матки.
Особое значение УЗИ приобретает на ранних этапах беременности, когда его чувствительность при диагностике аномалий развития матки составляет 100%, а специфичность - 80% [25]. Вне беременности диагноз необходимо дополнительно подтверждать другими методами.
|
|
|
Для постановки диагноза проводят ГСГ, которая позволяет изучить форму полости матки, выявить наличие субмукозных узлов миомы, синехий, перегородки, а также определить проходимость маточных труб. С целью диагностики маточной патологии рационально проводить ГСГ в период между менструацией и овуляцией, то есть в первой фазе менструального цикла после прекращения кровянистых выделений (7-9-й день цикла). Перед проведением ГСГ необходимо исключить воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) или провести их лечение.
Прерывание беременности при анатомических аномалиях матки может быть связано с неудачной имплантацией плодного яйца (на внутриматочной перегородке, вблизи субмукозного узла миомы), недостаточной васкуляризацией и рецепцией эндометрия, тесными пространственными взаимоотношениями в полости матки (например, при деформации полости узлом миомы), часто сопутствующей ИЦН и гормональными нарушениями.
Лечение
Хирургическое лечение
При наличии внутриматочной перегородки, субмукозных узлов миомы и синехий наиболее эффективно оперативное лечение путем гистерорезектоскопии. Частота последующих выкидышей у данной группы женщин после лечения составляет 10% (до операции 90%). При сопоставлении результатов метропластики, проведенной путем лапаротомии и трансцервикальной гистерорезектоскопии, ряд авторов отмечают меньшую травматичность и большую эффективность гистеро-резектоскопии; процент беременностей, завершившихся рождением жизнеспособных детей, составил соответственно 68 и 86%.
|
|
|
Хирургическое удаление внутриматочной перегородки, синехий, а также субмукозных узлов миомы приводит к устранению невынашивания в 70-80% случаев. Однако оно неэффективно у женщин с пороком развития матки, имеющих в анамнезе нормальные роды с последующими повторными выкидышами. Вероятно, в подобных случаях анатомический фактор не служит определяющим, и необходимо искать другие причины невынашивания беременности.
Показано, что абдоминальная метропластика связана с существенным риском послеоперационного бесплодия и не улучшает прогноз последующей беременности. В связи с этим предпочтение отдают гистероскопии и лапароскопическим операциям.
Медикаментозное лечение
Доказательства эффективности введения спирали, высоких доз эстрогенных препаратов, введения катетера Фолея в полость матки после проведения операций по удалению синехий, внутриматочной перегородки не получены [25]. Рекомендуют планировать беременность не ранее чем через 3 мес после проведения операции. Для улучшения роста эндометрия проводят циклическую гормональную терапию в течение 3 менструальных циклов [17]. В течение 3 мес в первые 14 дней цикла рекомендуют прием препарата, содержащего 2 мг эстрадиола, в последующие 14 дней - 2 мг эстрадиола и 20 мг дидрогестерона (10 мг дидрогестерона в составе комбинированного препарата + 10 мг дидрогестерона в отдельной таблетированной форме).
Дальнейшее ведение
Необходимо учитывать следующие особенности течения беременности при двурогой матке или удвоении матки (когда существуют две полости матки):
■ часто возникающее кровотечение из «пустующего» рога или полости матки в связи с выраженной децидуальной реакцией на ранних сроках беременности (тактика при этом консервативная, заключается в использовании спазмолитических и гемостатических средств);
■ угроза прерывания беременности на различных сроках;
■ частое развитие ИЦН;
■ ЗРП в связи с плацентарной недостаточностью (ПН).
На ранних сроках беременности при кровотечении рекомендуют постельный и полупостельный режим, назначают кровоостанавливающие, спазмолитические и седативные препараты, терапию гестагенами (дидрогестерон в суточной дозе от 20 до 40 мг) до 16-18 нед гестации.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 162; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!