ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
В настоящее время известно, что около 80% всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности (после исключения генетических, анатомических, гормональных причин) связано с иммунными нарушениями [2, 13, 15, 20]. Выделяют аутоиммунные и аллоиммунные нарушения, ведущие к привычному невынашиванию беременности.
При аутоиммунных нарушениях мишенью действия иммунной системы становятся собственные ткани материнского организма, то есть имеет место направленность иммунного ответа против собственных антигенов. В этой ситуации плод страдает вторично в результате повреждения материнских тканей.
При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ женщины направлен против антигенов эмбриона/плода, полученных от отца и поэтому потенциально чужеродных для организма матери.
К аутоиммунным нарушениям, наиболее часто встречающимся у пациенток с привычным выкидышем, относят наличие в сыворотке антифосфолипидных, антитиреоидных, антинуклеарных аутоантител. Установлено, что у 31% женщин с привычным невынашиванием вне беременности обнаруживают аутоантитела к тиреоглобулину, пероксидазе щитовидной железы (thyroidmicrosomal [thyroidperoxidase] autoantibodies); в этих случаях риск самопроизвольного выкидыша в I триместре беременности возрастает до 20% [30, 31]. При привычном невынашивании беременности наличие антинуклеарных и антитиреоидных антител указывает на необходимость дальнейшего обследования для выявления аутоиммунного процесса и верификации диагноза.
Общепризнано в настоящее время, что к гибели эмбриона/плода приводит такое аутоиммунное состояние, как антифосфолипидный синдром [9, 24, 28].
Антифосфолипидный синдром
Эпидемиология
По данным американских авторов, частота антифосфолипидного синдрома (АФС) в популяции достигает 5%. Среди пациенток с привычным невынашиванием беременности АФС составляет 27-42%, по данным других исследователей, - 30-35%, причем без проведения лечения гибель эмбриона/плода наблюдают у 85-90% женщин, имеющих аутоантитела к фосфолипидам [24, 28]. Частота вторичного АФС у женщин в 7-9 раз выше, чем у мужчин, что, вероятно, связано с большей предрасположенностью женщин к системным заболеваниям соединительной ткани.
Ведение беременности
• С ранних сроков беременности проводят контроль за активностью аутоиммунного процесса, включающий определение содержания в крови волчаночного антикоагулянта, антифосфолипидных антител, антикардиолипиновых антител, гемостазиологический контроль с индивидуальным подбором доз антикоагулянтных, антиагрегантных и в отдельных случаях глюкокортикоидных препаратов.
• При проведении антикоагулянтной терапии в первые 3 нед необходим еженедельный клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов для своевременной диагностики тромбоцитопении, в дальнейшем - не реже 1 раза в 2 нед.
• УЗ-фетометрию проводят для контроля темпов роста и развития плода, с 16-й недели беременности фетометрию проводят с 3-4-недельным интервалом для контроля темпов роста плода и количества околоплодных вод.
• Во II триместре беременности проводят обследование и лечение инфекций, передаваемых половым путем, контролируют состояние шейки матки.
• Во II и III триместрах исследуют функции печени и почек: определяют наличие протеинурии, уровни креатинина, мочевины, активность ферментов - АЛТ, АСТ.
• Ультразвуковую допплерометрию применяют для своевременной диагностики и лечения проявлений ПН, а также для оценки эффективности проводимой терапии.
• КТГ с 33-й недели беременности служит для оценки состояния плода и выбора срока и метода родоразрешения.
• В родах необходим тщательный кардиомониторный контроль в связи с хронической внутриутробной гипоксией плода той или иной степени выраженности и возможностью развития острой гипоксии плода на ее фоне, а также из-за повышенного риска отслойки нормально расположенной плаценты.
• Осуществляют наблюдение за состоянием родильниц, так как именно в послеродовом периоде возрастает риск тромбоэмболических осложнений. Глюкокортикоидную терапию продолжают в течение 2 нед после родоразрешения с постепенной ее отменой.
• Контроль системы гемостаза проводят непосредственно перед родами, в родах и на 3-5-е сутки после родов. При выраженной гиперкоагуляции необходимо назначить низкомолекулярный гепарин в течение 6 нед. При кратковременных изменениях в системе гемостаза, поддающихся медикаментозной терапии, грудное вскармливание может быть отсрочено на время лечения при сохранении лактации
Хирургическое лечение
Необходимость в хирургическом лечении возникает при тромбозах во время беременности и в послеродовом периоде. Вопрос о необходимости хирургического лечения, в том числе о постановке кава-фильтра для профилактики тромбоэмболии легочной артерии, решают совместно с сосудистыми хирургами.
Обучение пациентки
Если у пациентки установлен диагноз АФС, ее необходимо проинформировать о необходимости лечения во время беременности и проведения мониторинга за состоянием плода. При появлении признаков венозного тромбоза сосудов ног - покраснения, отека, болезненности по ходу вен - нужно срочно обратиться к врачу.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 166; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!