Показания к консультации у других специалистов
Пациенток с тромбозами в анамнезе акушеры-гинекологи ведут совместно с сосудистыми хирургами. При возникновении венозных тромбозов в послеродовом периоде вопрос о замене прямых антикоагулянтов (гепарин натрия) на непрямые (антагонист витамина K - варфарин) и о продолжительности антитромботического лечения решают совместно с гематологом и сосудистым хирургом. В случае возникновения тромбоза мозговых сосудов, печеночной недостаточности (тромбоз печеночных вен - синдром Бадда-Киари), тромбоза мезентериальных сосудов (некроз кишечника, перитонит), нефротического синдрома, почечной недостаточности, тромбоза артерий сетчатки необходимы консультации невролога, гепатолога, нефролога, хирурга, ревматолога, окулиста и др.
Дальнейшее ведение
Пациентам АФС с сосудистыми тромбозами необходимы контроль гемостаза и наблюдение у сосудистого хирурга, ревматолога и после завершения беременности. Вопрос о целесообразности и длительности терапии антикоагулянтами и антиагрегантами (включая ацетилсалициловую кислоту и варфарин) решают индивидуально
Аллоиммунные нарушения
В настоящее время к аллоиммунным процессам, ведущим к отторжению плода, относят:
■ наличие у супругов повышенного (более 3) количества общих антигенов системы главного комплекса гистосовместимости (часто наблюдают при родственных браках);
■ низкий уровень блокирующих факторов в сыворотке матери; повышенное содержание естественных клеток-киллеров (NK-клеток CD56, CD16) в эндометрии и периферической крови матери как вне, так и во время беременности [6, 20, 21];
|
|
|
■ высокие уровни концентрации ряда цитокинов в эндометрии и сыворотке крови, в частности γ-интерферона, фактора некроза опухоли а, интерлейкинов-1 и -2
Роль инфекционного фактора как причины привычного выкидыша в настоящее время широко дискутируется. Известно, что при первичном инфицировании на ранних сроках беременности возможны несовместимые с жизнью повреждения эмбриона, что ведет к спорадическому самопроизвольному выкидышу. Однако вероятность реактивации инфекции в тот же срок с исходом в повторные потери беременности ничтожно мала. Исследования последних лет показали, что у большинства женщин с привычным выкидышем и наличием хронического эндометрита отмечают преобладание в эндометрии не менее 2-3 видов облигатно-анаэробных микроорганизмов и вирусов
ЛЕЧЕНИЕ УГРОЖАЮЩЕГО ВЫКИДЫША У ПАЦИЕНТОК С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ
На ранних сроках беременности при возникновении тянущих, ноющих болей внизу живота и пояснице, сукровичных или кровянистых выделений из половых путей у женщин с привычным выкидышем наряду с патогенетической терапией необходимо провести лечение, направленное на нормализацию тонуса матки. До 12-й недели беременности лечение включает следующее:
|
|
|
■ полупостельный режим;
■ физический и половой покой;
■ спазмолитические препараты:
■ дротаверин в дозе 40 мг 2-3 раза в сутки внутримышечно или 40 мг 3 раза в сутки внутрь; - папаверин в дозе 20-40 мг 2 раза в сутки ректально или 40 мг 2-3 раза в сутки внутрь;
■ препарат цитрата магния - в 1 таблетке содержится магния цитрат 618,43 мг, что соответствует 100 мг магния (Mg++) в сочетании с пиридоксином 10 мг; средняя суточная доза 4 таблетки - по 1 таблетке утром и днем и 1-2 таблетки вечером.
Длительность лечения устанавливают индивидуально в зависимости от симптомов угрозы прерывания беременности.
При наличии частичной отслойки хориона или плаценты (до 20-й недели беременности) наряду со спазмолитической проводят гемостатическую терапию препаратами кальция в дозе 1000 мг/сут, этамзилатом в дозе 250 мг 3 раза в сутки внутрь или при выраженном кровотечении по 250 мг 3 раза в сутки внутримышечно.
При обильных кровянистых выделениях с гемостатической целью применяют транексамовую кислоту внутривенно капельно по 5-20 мл/ сут на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида с последующим переходом на таблетированную форму в дозе 500 мг 3 раза в сутки до прекращения кровянистых выделений.
|
|
|
При образовании ретрохориальных и ретроплацентарных гематом в стадии организации с целью ускорения регресса гематомы и снижения риска повышенного тромбообразования в маточно-плацентарном бассейне используют полиэнзимный препарат вобэнзим♠ (содержащий бромелайн, папаин, панктеатин, химотрипсин, трипсин, α-амилазу, липазу, рутозид) по 5 таблеток 3 раза в сутки за 30 мин до еды, продолжительность курса 28 дней.
При возникновении выраженных тонических сокращений матки в срок 1620 нед беременности при неэффективности спазмолитических препаратов применяют индометацин ректально или перорально в дозе не более 200 мг/сут, на курс не более 1000 мг: 1-й день - 200 мг (по 50 мг 4 раза в сутки в таблетках или по 1 суппозиторию 2 раза в сутки), 2-3-й день - по 50 мг 3 раза в сутки, 4-6-й день - по 50 мг 2 раза в сутки, 7-8-й день - 50 мг на ночь.
2. Внематочная беременность. Лечение. Профилактика. Реабилитация.
Задача 1:
Первородящая 22 года поступила в роддом с активной родовой деятельностью, отошедшими 20 часов назад водами, при доношенной беременности. Размеры таза: 25-28— 30—17,5 см. Окружность живота 96 см, высота стояния дна матки 30 см. Положение плода продольное, позиция вторая, головка плода большим сегментом во входе в малый таз. Симптом Вастена отрицательный. Подтекают окрашенные меконием воды с запахом. Сердцебиение плода не выслушивается.
|
|
|
Данные влагалищного исследования: открытие зева полное, плодного пузыря нет, головка плода большим сегментом во входе в малый таз.
1. Диагноз?
2. Как продолжить ведение родов?
3. Ведение послеродового периода?
4. Какой была бы акушерская тактика при симптоме Вастена “+”?
5. Профилактика узкого таза.
Ответ:
1.Срочные роды 1,второй период родов. Интранатальная гибель плода, плоский таз.
2. Ведение родов продолжить через естественные родовые пути, введение антибиотиков
3. В послеродовом периоде необходимо продолжить введение антибиотиков.
4. Необходимо было бы дать роженице наркоз и приступить к операции краниотомия.
5.
Задача 2:
К гинекологу женской консультации обратилась пациентка Ф., 25 лет с жалобами на редкие и скудные месячные, периодические тянущие боли в низу живота, слабость, периодически повышение температуры тела до 37,5 градусов, отсутствие беременностей в течение 3-х лет.
Из анамнеза: вышеперечисленные жалобы беспокоят больную в течение последних 2-х лет, когда сначала менструации стали скудными, а затем более редкими (через 45-65 дней), появились периодические тянущие боли в низу живота, субфебрилитет. По поводу бесплодия не обследовалась. Наличие соматических и гинекологических заболеваний в анамнезе отрицает. У отца диагностирована легочная форма туберкулеза. Менархе в 13 лет, менструации до 22 лет регулярные, через 28-30 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Больная состоит в браке, беременностей не было. Средств контрацепции не использует.
При осмотре: состояние больной удовлетворительное. Больная правильного телосложения, пониженного питания. Температура тела – 37,2 градусов, пульс – 80 уд в 1 мин., АД – 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, не вздут, мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Физиологические отправления в норме.
Гинекологический осмотр: наружные гениталии развиты правильно, оволосение по женскому типу. Вход во влагалище без воспалительных явлений. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки без видимой патологии, выделения слизистые. Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки конической формы, наружный зев закрыт. Матка нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон тяжистые, безболезненные. Своды глубокие. Параметрии свободные.
1. Предполагаемый диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Перечень необходимого обследования больной для подтверждения диагноза?
4. Составьте план лечения.
5. Прогноз для менструальной и репродуктивной функций?
Эталоны ответов:
1. Хроническое воспаление придатков матки. Нарушение менструального цикла по типу олиго-опсоменореи. Бесплодие I. Подозрение на генитальный туберкулез.
2. Необходимо исключать: ИППП, нарушения в гормональной регуляции системы гипоталамус-гипофиз-яичники, иммунологический генез бесплодия.
3. УЗИ гениталий; проведение туберкулиновых проб; гистеросальпингография; ПЦР и бактериологическое исследование выделений из половых путей, менструальной крови, соскобов эндометрия или смывов из полости матки на микобактерии туберкулеза; рентгенография грудной клетки; лапароскопия с взятием материала для бактериологического и гистологического исследования.
4. Длительное (от 6 до 24 месяцев) применение противотуберкулезных химиопрепаратов (рифампицин, стрептомицин, изониазид, этамбутол и др.), назначение антиоксидантов, иммуномодуляторов, витаминов, туберкулина, симптоматических препаратов. После стихания острых явлений – физиолечение, санаторно-курортное лечение.
5. При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный.
Билет № 37
1. Послеродовые гнойно-септические заболевания. Классификация по Сазонову-Бартельсу. 1 этап распространения инфекции.
В практическом акушерстве широко используют классификацию послеродовых инфекционных заболеваний Сазонова-Бартельса, согласно которой различные формы послеродовых инфекционных заболеваний рассматривают как отдельные этапы единого инфекционного процесса.
Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки), инфинцирование послеоперационной раны на передней брюшной стенке после кесарева сечения.
Второй этап - инфекция распространилась за пределы родовой раны, но осталась локализованной в пределах малого таза: метроэндометрит, параметрит, сальпингоофорит, ограниченный тромбофлебит, абсцесс малого таза.
Третий этап – инфекция вышла за пределы малого таза и имеет тенденцию к генерализации: прогрессирующий тромбофлебит, перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция.
Четвертый этап - генерализованная инфекция: сепсис (септицемия, септикопиемия)
Послеродовой эндометрит
Послеродовый эндометрит может развиваться после перенесенного хориоамнионита или инфицирования слизистой оболочки матки после родов, особенно оперативных (кесарево сечение, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование матки). Инфицирование вызывает воспалительный процесс чаще в децидуальной оболочке, но может распространяться и за базальную мембрану, приводя к лейкоцитарной инфильтрации в миометрии (эндомиометрит).
При эндометрите слизистая оболочка рыхлая, отечная, с обилием легко кровоточащих сосудов. Местами на ней определяются фиброзные отложения. При длительном процессе происходит гнойное расплавление тканей с плотным фибринозным налетом. При развитии эндометрита после кесарева сечения наибольшие изменения могут быть в области рассечения матки, что способствует расхождению раны на матке, чаще на небольшом протяжении, а иногда полностью.
Клиническое течение эндометрита зависит от глубины воспалительного поражения, вида микрофлоры, состояния иммунитета.
Клиническая картина и диагностика. Легкая форма эндометрита чаще проявляется на 5-12 сутки после родов. Заболевание начинается остро -
повышением температуры тела до 38о С и выше, может быть озноб. Общее состояние существенно не нарушается. При анализе крови определяется умеренный лейкоцитоз - до 12∙109/л, повышение СОЭ до 30-35 мм/час. Основным симптомом считают пониженную сократительную способность матки (субинволюция) и кровяные выделения.
Тяжелый эндометрит начинается на 2-3 сутки после родов: температура повышается до 38,5-39 °С, появляется озноб, ухудшение общего состояния, появляется головная боль, слабость, снижение аппетита. При осмотре нередко кожные покровы бледны, язык обложен белым налетом, влажный. Частота пульса превышает 100-110 ударов в минуту. Живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Матка больше нормы, болезненная при пальпации. Анализ крови свидетельствует о выраженном лейкоцитозе (до 30∙109/л), нейтрофильном сдвиге формулы.
Ультразвуковыми критериями эндометрита являются увеличение объема матки и ее передне-заднего размера, гипоэхогенность миометрия, лохиометра, при которой полость расширена на всем протяжении, заполнена анэхогенным содержимым с пристеночными гиперэхогенными структурами, нечеткая размытая граница между полостью матки и миометрием. Объем матки у родильниц с эндометритом к 5-м суткам уменьшается на 11,7 % (в норме - 19,2 %), к 7-м суткам - на 22,9 % (в норме - 33,4 %), к 9-м суткам - на 35,5 % (в норме - 46,2 %), т.е. определяется некоторая субинволюция ее размеров.
При эндометрите после операции кесарева сечения важное значение имеет состояние послеопреационной раны. Ультразвуковые признаки воспалительных изменений раны на матке включают: нечеткие гиперэхогенные образования в области лигатур (скопление газа), линейные гиперэхогенные образования (фибриновые наложения), локальное понижение эхогенности в области швов (инфильтрация тканей), появление дефекта ткани в виде "ниши" (частичное расхождение швов на матке).
Лечение направлено, прежде всего, на удаление патологических тканей из полости матки. С этой целью делают промывание матки: катетер вводят в полость матки и под небольшим давлением, чаще с помощью шприца Жане, в матку нагнетают асептическую жидкость.
Назначают утеротоники и антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины II-IV поколения с аминогликозидами.
С целью дезинтоксикации проводят инфузионную терапию с использованием кристаллоидов.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 172; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!