Лечение тяжелых форм гемолитической болезни плода

Метод выбора в лечении тяжелых форм ГБП - внутриутробное внутрисосудистое переливание крови плоду.

Внутриутробное переливание крови повышает уровень гематокрита, снижает риск развития отечной формы гемолитической болезни и позволяет пролонгировать беременность. Показание к внутриутробному переливанию крови - снижение показателей гемоглобина и гематокрита на 15% и более по отношению к гестационной норме.

Перед внутрисосудистой гемотрансфузией выполняют исследование крови плода для определения предтрансфузионного гематокрита. С целью снижения двигательной активности плода ему внутривенно вводят недеполяризующий мышечный нейроблокатор пипекурония бромид (ардуан^♠) в дозе 0,025-0,25 мг/кг. Объем донорской крови, необходимый для переливания, рассчитывают индивидуально с учетом предполагаемой массы плода, гематокрита его крови, гематокрита крови донора и фетоплацентарного объема крови, который соответствует сроку беременности по формуле J.M. Bowman (1978):

Ht₃- HU

Ht2 J

EFW xV,

где V₁- объем крови для предстоящего переливания, мл; Ht₃- желаемый гематокрит плода; Ht₁- гематокрит плода, %;Ht₂- гематокрит донорской крови (обычно около 85%); EFW- масса плода, г; V₂- фетоплацентарный объем крови, соответствующий данному сроку беременности (150 мл/кг).

При расчетах объема гемотрансфузии необходимо учитывать потерю крови из пуповины при удалении иглы и дополнительно переливать еще 2-5 мл крови.

Для внутриутробной гемотрансфузии используют свежие клетки крови доноров 0 (I) группы Rh ( - ) - эритроцитную массу, обедненную лейкоцитами и тромбоцитами. Ее медленно вводят через пункционную иглу (скорость введения не должна превышать 1 мл/мин). По окончании переливания выполняют контрольный анализ крови плода для определения посттрансфузионного гематокрита и оценки эффективности процедуры. После гемотрансфузии в течение первых 2 ч выполняют контроль сердечной деятельности плода, а также инфузионную терапию, направленную на сохранение беременности.

Необходимость повторных гемотрансфузий определяется сроком беременности и уровнем постоперационного гематокрита, при этом следует учитывать, что при ГБП скорость снижения гематокрита после внутриутробного переливания крови зависит от срока беременности: на сроке гестации 25-27 недель среднесуточное снижение гематокрита составляет 1,175%, сроке 28-30 недель - 0,768%, 31-33 недели - 0,485%.

Для определения показания к повторному внутриутробному переливанию крови нужен мониторинг максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода (с интервалом в 1-3 дня). Внутриутробные переливания крови можно выполнять неоднократно до 32 нед беременности, после этого срока решают вопрос о досрочном родоразрешении.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Способ родоразрешения беременных с резус-сенсибилизацией зависит от состояния плода, срока беременности, паритета и подготовленности родовых путей.

Если нет клинических признаков тяжелой формы заболевания плода, а срок беременности свыше 36 недель и шейка матки зрелая, роды ведут через естественные родовые пути. Если заболевание плода расценивают как тяжелое, то предпочтительнее оперативное родоразрешение, поскольку кесарево сечение позволяет избежать дополнительной травматизации больного плода во время родов. Оперативное родоразрешение показано при досрочном прерывании беременности в связи с тяжелым заболеванием плода.

Когда у беременной АВ0-сенсибилизация, роды показаны при доношенном сроке. Перенашивание не допускается, особенно в этой группе пациенток.

Гемолитическая болезнь новорожденных

ДИАГНОСТИКА

Сразу после рождения ребенка у женщины с резус-отрицательной кровью или резус-сенсибилизацией необходимо определить резус-принадлежность и группу крови новорожденного, содержание гемоглобина и билирубина в крови, взятой из пуповины, пробу Кумбса.

В раннем неонатальном периоде выделяют три основные клинические формы ГБН:

• гемолитическую анемию без желтухи и водянки;

• гемолитическую анемию с желтухой;

• гемолитическую анемию с желтухой и водянкой.

Гемолитическая анемия без желтухи и водянки.У детей при рождении отмечается бледность кожного покрова, в крови снижено содержание гемоглобина (менее 120-140 г/л). Желтуха отсутствует или проявляется на 2-3-и сутки, выражена незначительно и исчезает к 7-10-му дню.

Гемолитическая анемия с желтухойвстречается чаще прочих. Для нее характерно желтушное окрашивание кожного покрова и слизистых оболочек при рождении или вскоре после него (в отличие от физиологической желтухи, которая проявляется на 2-3-е сутки). Отмечают увеличение печени и селезенки; и, наряду со снижением гемоглобина, в периферической крови новорожденного наблюдается гипербилирубинемия.

Без лечения в ближайшие 2-3 дня интенсивность желтухи нарастает, общее состояние ухудшается, появляются симптомы билирубиновой интоксикации (вялость, снижение безусловных рефлексов, приступы апноэ). Возможно развитие билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи): беспокойство, усиление тонуса разгибательной мускулатуры, тонические судороги, симптом "заходящего солнца".

Гемолитическая анемия с желтухой и водянкой- наиболее тяжелое проявление заболевания, нередко заканчивается внутриутробной гибелью плода или смертью новорожденного. При этой форме отмечают выраженную анемию и тромбоцитопению, генерализованные отеки, скопление жидкости в серозных полостях (асцит, гидроперикард, гидроторакс) и геморрагический синдром. Печень, селезенка резко увеличены и уплотнены из-за очагов экстрамедуллярного кроветворения.

Кроме того, ГБН различают по степени тяжести в зависимости от выраженности гемолиза (табл. 36.2).

Таблица 36.2.Критерии степени тяжести гемолитической болезни новорожденных

Клинические признаки	Степень тяжести ГБН
Клинические признаки	легкая	средняя	тяжелая
Анемия (значения гемоглобина в пуповинной крови)	>150 г/л (>15 г%)	149-100 г/л (15,1-10,0 г%)	<100 г/л (<10 г%)
Желтуха (билирубин в пуповинной крови)	<85,5 мкмоль/л (<5,0 мг%)	85,6-136,8 мкмоль/л (5,1-8,0 мг%)	>136,9 мкмоль/л (>8,0 мг%)
Отечный синдром	Пастозность подкожной клетчатки	Пастозность	Универсальный отек

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение легкой формы ГБН требует ежедневного контроля содержания гемоглобина, гематокрита и билирубина. По показаниям выполняют коррекцию анемии резус-отрицательной эритроцитарной массой. Эритроцитную массу следует переливать через катетер, введенный в центральную или периферическую вену, с помощью шприцевого насоса со скоростью 3-5 мл/ч, желательно под контролем АД, ЧСС и диуреза. Показана также инфузионная терапия, направленная на дезинтоксикацию организма новорожденного, повышение билирубинсвязывающей способности альбумина крови и коррекцию метаболических нарушений. В состав инфузионных сред включают следующие растворы: 10% раствор декстрозы, 5% раствор альбумина человека по 8-10 мл/кг, плазму по 10-15 мл/кг. Общий объем вводимой жидкости должен составлять 100-150% физиологической потребности новорожденного.

Параллельно выполняют фототерапию, которая направлена на разрушение в коже новорожденного непрямого билирубина до его водорастворимых дериватов. Для светолечения используют лампы дневного или синего света с длиной волны 460-480 нм. Фототерапию осуществляют в кувезе, в непрерывном или импульсном режиме.

Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 169; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 29 30 31 32 333435 36 37 38 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!