Индукция родов при тяжелой ПЭ может занимать больше времени и иметь больший процент неудач при сравнении с беременностями, не осложненными ПЭ.

⇐ ПредыдущаяСтр 30 из 46Следующая ⇒

Повышенная резистентность в сосудах пуповины, по данным допплерометрии, почти вдвое снижает процент успешных вагинальных родов (>50%); при нулевом или реверсивном кровотоке (по данным допплерометрии) показано КС (C-3).

Алгоритм ведения родов

• При поступлении в родовой блок:

■ проинформировать ответственного дежурного врача акушера-гинеколога, анестезиолога, неонатолога; оформить карту интенсивного наблюдения; oбеспечить в/в доступ - катетеризация периферической вены (18G).

• Контроль АД:

■ при умеренной гипертензии - не реже 1 раза в час; при тяжелой гипертензии - постоянный мониторинг.

• Продолжить антигипертензивную и противосудорожную терапию (если проводилась ранее) в прежних дозировках. В дальнейшем - корректировка по показаниям.

• Обеспечить адекватное обезболивание родов (по показаниям - медикаментозное).

• Не ограничивать рутинно продолжительность второго периода родов при стабильном состоянии матери и плода.

Обезболивание родов и кесарева сечения

• При тяжелой ПЭ требуется предродовая (предоперационная) подготовка (если нет показаний, угрожающих жизни пациентов, для срочного родоразрешения) в течение 6-24 ч.

• Выбор метода анестезии должен зависеть от опыта и предпочтений лечащего врача (C).

• Определение количества тромбоцитов должно быть проведено всем пациенткам с ПЭ, если не проведено ранее(с-3).

• Регионарная аналгезия или анестезия - предпочтительный метод обезболивания для пациенток с ПЭ при уровне тромбоцитов >75x10⁹/л и отсутствии коагулопатии, быстрого снижения количества тромбоцитов, одновременного применения антикоагулянтов (с-3).

• Проведение регионарной анестезии возможно после перерыва после введения профилактической (12 ч) или терапевтической (24 ч) доз низкомолекулярного гепарина (с-3) [65].

• Рекомендовано раннее введение эпидурального катетера (A-1a) [66].

• Не рекомендуется фиксированная водная нагрузка (в объеме 500-1000 мл) перед проведением региональной анестезии (A-1b) [67].

• При анестезии во время КС спинальная анестезия более предпочтительна, чем общая анестезия, так как не вызывает повышение АД при интубации трахеи (кроме случаев срочного родоразрешения, так как может потребовать больше времени); кроме того, при ПЭ чаще возникают проблемы при интубации трахеи (из-за отека верхних дыхательных путей) (с-3) [68].

• Спинальная и эпидуральная, а также комбинированная спинально-эпидуральная анестезии эффективны и одинаково безопасны у пациенток с тяжелой ПЭ/эклампсией; выбор метода осуществляется согласно местному протоколу.

• Общая анестезия должна проводиться при противопоказаниях к регионарной; необходима готовность к трудностям обеспечения проходимости дыхательных путей [69].

• Возможные препараты и дозировки для проведения [70]:

■ эпидуральной аналгезии: бупивакаин или ропивакаин в концентрации 0,125-0,2% с фентанилом - 2 мкг/мл (в общей дозе 50-100 мкг); в РФ фентанил не разрешен для введения в эпидуральное пространство;

■ спинальной анестезии: бупивакаин (маркаин спинал^♠, маркаин спинал хэви) 0,5% - 12,5-15 мг интратекально;

■ эпидуральной анестезии: бупивакаин 0,5% - 15-20 мл или ропивакаин 0,75% - 15-20 мл в сочетании с введением фентанила 2 мкг/мл (в общей дозе 50-100 мкг); в РФ фентанил не разрешен для введения в эпидуральное пространство.

Профилактика послеродового кровотечения

В третьем периоде родов с целью профилактики кровотечения назначается окситоцин 5 ЕД внутримышечно или внутривенно. При тяжелой ПЭ и эклампсии назначение алкалоидов спорыньи (эргометрина) следует исключить в связи с гипертензивным эффектом последних (B).

Тромбопрофилактика

Профилактика тромбоэмболических осложнений осуществляется согласно принятому в учреждении протоколу, назначается всегда при умеренной и тяжелой ПЭ, сопровождающейся высоким риском тромбоэмболии (тромбофилия, ожирение, возраст 35 лет, постельный режим и т.д.) [71].

2. Эндометриоз. Клиника. Лечение.

Задача 1:

Повторнородящая 36 лет поступила с активной родовой деятельностью при доношенной беременности. Форма живота отвислая, окружность его 100 см. Высота стояния дна матки над лоном 36 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу малого таза. Первая позиция, передний вид. Индекс Соловьева 14 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 142 уд. в 1 минуту. Размеры таза- 26—26—31—17,5 см. Ромб Михаэлиса 9x10 см. Схватки через 3 минуты, хорошей силы, по 40—45 сек.

При влагалищном исследовании: открытие шейки матки на 10-11 см, плодный пузырь цел, головка прижата ко входу малого таза, стреловидный шов в поперечном размере, расположен у лона. Большой родничок несколько ниже малого. Диагональная конъюгата 10,5 см.

1. Диагноз?

1. Как вести роды?

2. Какова предполагаемая масса плода?

3. Как изменится тактика ведения родов при выявлении клинически узкого таза?

4. Профилактика анатомически узкого таза.

Ответ:

1.Срочные роды II. Конец I-го периода. Плоскорахитический таз I-II степени сужения.

2. Роды продолжать вести через естественные родовые пути. В родах дать оценку продвижения головки по плоскостям малого таза, оценить конфигурацию головки, определение признаков Вастена и Цангемейстера; следить за состоянием плода, характером родовой деятельности. В конце первого периода дать клиническую оценку таза.

3. 3600 ± 200 грамм.

4. Роженицу необходимо будет родоразрешить путем операции кесарево сечение в экстренном порядке.

Задача 2:

Больная С., 29 лет, предъявляет жалобы на чувство дискомфорта во влагалище, жжение, зуд, обильные бели творожистого характера. Считает себя больной в течение недели.

Из анамнеза: 3 недели назад перенесла о. пневмонию, по поводу чего получала лечение антибактериальными препаратами в стационаре. В детстве перенесла ветряную оспу, тонзилэктомию. Менструальная функция без особенностей. Имела две беременности, закончившиеся родами. В течение трех лет с целью контрацепции использует гормональные препараты.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки резко гиперемированы, отечны. Между складками влагалища имеются белесоватые налеты, которые с трудом снимаются марлевым шариком, и обильные выделения творожистого вида. При бимануальном исследовании патологии не обнаружено.

1. Предполагаемый диагноз?

2. Составьте план обследования больной.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Лечение, в случае подтвердившегося диагноза?

5. Имелись ли предрасполагающие факторы к развитию данного заболевания?

Эталоны ответов:

1. Кандидозный кольпит.

2. Мазки на флору (нативные и окрашенные по Грамму) и бак. посев отделяемого из влагалища, уретры и цервикального канала на флору с антибиограммой, проведение ПЦР для исключения ИППП, анализ крови на сахар, RW и ВИЧ.

3. С кольпитом специфической этиологии.

4. Проведение местносанирующей терапии (влагалищные ванночки растворами антисептиков + свечи «Клотримазол», «Клион-Д», «Пимафуцин» и др.) или назначение системных антимикотиков (флюконазол), затем эубиотики per os и per vaginum; коррекция нарушений иммунитета, витаминотерапия.

5. Длительный прием КОК, лечение антибиотиками по поводу пневмонии.

Билет № 32

1. Эклампсия. Неотложная помощь. Тактика ведения беременности и родоразрешение.

Эклампсия - развитие судорожного приступа или серии судорожных приступов у женщин на фоне преэклампсии при отсутствии других причин, способных вызвать судорожный припадок.

Ведение эклампсии

Если причина судорог не определена, ведите женщину, как в случае эклампсии, и продолжайте выяснение истинной причины судорог [52]. Алгоритм действий:

• Не оставлять пациентку одну. Включить сигнал экстренного вызова и позвать на помощь дежурных акушеров-гинекологов и старшую акушерку. Оповестить ответственного дежурного акушера-гинеколога и анестезиолога-реаниматолога.

• Применить экстренный набор «Эклампсия», который должен находиться в приемном покое/акушерском отделении/отделении реанимации и интенсивной терапии. Подготовить оборудование (воздуховоды, отсос, маску и мешок, кислород).

• Позаботиться о собственной безопасности. Оценить риск для вашей безопасности нахождения вблизи пациента.

• Предотвратить травмирование женщины во время судорог:

■ защитить пациентку от повреждений, но не удерживать ее активно;

■ уложить женщину в положение на левом боку для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови.

Таблица 29.16. Оценка состояния по алгоритму «ABCD»

Airway/Дыхательные пути	Оценить проходимость дыхательных путей. Защитить дыхательные пути от повреждений и поддерживать их проходимость. Дать кислород со скоростью 4-6 л/мин
Breathing/Дыхание	Оценить наличие и частоту дыхания. Обеспечить требуемую вентиляцию легких. Показания для ИВЛ: отсутствие адекватного самостоятельного дыхания (экламптический статус, экламптическая кома, отек легких, снижение сатурации ниже 80 ). Экстубация трахеи отсроченная
Circulatin/Кровообращение	Оценить пульс и АД. При отсутствии - начать сердечно-легочную реанимацию: 30 компрессий грудной клетки/ 2 глубоких вдоха

Проведение противосудорожной терапии (см. выше):

■ преобладающее большинство начавшихся судорог саморазрешаются;

■ сульфат магния - препарат выбора в качестве антиконвульсанта [58];

■ следует избегать полипрагмазии при лечении судорог, так как повышается риск остановки дыхания.

Наблюдение и обследование

• Наблюдение и обследования проводятся в соответствии с протоколом «Тяжелая ПЭ».

• Контроль газовых показателей и газов крови.

• Контроль дыхания и сатурации кислорода - пульсоксиметрия.

• ЭКГ и автоматический мониторинг АД.

• Установка мочевого катетера - почасовая регистрация выделения мочи и анализ протеинурии.

• Контроль графика поступившей/выделенной жидкости.

• Проверка на наличие аспирации - всегда выполнять аускультацию легких после окончания эпизода судорог, при необходимости очистить отсосом ротовую полость и гортань.

• Непрерывный электронный фетальный мониторинг.

• Родоразрешение после наступления стабилизации.

Документирование

• Время - ведение хронометража.

• Назначаемые лекарственные препараты.

• Присутствие персонала, оказывающего помощь.

Родоразрешение

• Эклампсия - абсолютное показание к родоразрешению, однако сначала необходимо стабилизировать состояние пациентки (контроль судорог, АД).

• КС - не единственный метод выбора способа родоразрешения. Считается, что самопроизвольные роды при правильном ведении для матери гемодинамически менее стрессорные и снижают частоту респираторных осложнений у недоношенных новорожденных.

Таким образом, этиологическое лечение - родоразрешение. Беременность пролонгируют до тех пор, пока сохраняется возможность поддержания роста и развития плода без опасности для здоровья матери. Лечение должны проводить одновременно акушер-гинеколог и анестезиолог-реаниматолог в специализированном отделении интенсивной терапии. Симптоматическое и отчасти патогенетическое лечение тяжелой ПЭ (Э) включает купирование (профилактику) судорог, гипотензивную, инфузионно-трансфузионную терапию.

Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 149; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 25 26 27 28 293031 32 33 34 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!