Антигипертензивная терапия в период лактации
В течение первых 5 дней после родов на фоне физиологического увеличения ОЦК появляется опасность повышения АД. Тактика лечения АГ после родов:
■ отказ от медикаментозной терапии при АГ без поражения органов мишеней, ассоциированных клинических состояний и уровне АД до 150/95 мм рт.ст. Лактация при этом возможна;
■ низкодозированная медикаментозная терапия при АГ без поражения органов мишеней, ассоциированных клинических состояний и уровне АД 150/95179/109 мм рт.ст., что позволяет продолжить кормление грудью. В этой ситуации целевых значений АД, вероятно, достичь не удастся, однако общий сердечно-сосудистый риск будет снижен;
■ антигипертензивная терапия, в том числе комбинированная, с достижением целевого уровня АД у пациентов из группы высокого риска (при АГ с поражением органов мишеней и (или) с ассоциированными клиническими состояниями, при уровне АД 180/110 мм рт.ст. и выше, сахарном диабете, метаболическом синдроме). В этой ситуации необходим отказ от кормления грудью (табл. 29.11).
Ведение тяжелой преэклампсии
Ведение тяжелой ПЭ должно проводиться одновременно акушером-гинекологом, терапевтом, анестезиологом-реаниматологом, лучше в специализированном отделении интенсивной терапии.
Принципы ведения
• Оценка состояния.
• Наблюдение/мониторинг.
• Обследование.
• Контроль АД: антигипертензивные средства.
• Профилактика судорог: магния сульфат.
|
|
|
• Профилактика РДС плода: кортикостероиды.
• Контроль водного баланса.
• Решение вопроса о необходимости транспортировки in utero/неонатально.
• Решение вопроса о времени родоразрешения.
• Постоянная настороженность в послеродовом периоде.
• Профилактика отдаленных осложнений.
Оценка состояния
Выполняется, если:
■ САД >160 мм рт.ст.;
■ ДАД >100 мм рт.ст.;
■ наличие гипертензии и протеинурии >+;
■ наличие клинических симптомов и признаков тяжелой ПЭ.
Оценка состояния по алгоритму «ABCD»
Таблица 29.12
| Airway/Дыхательные пути | Обычно проблем нет |
| Breathing/Дыхание | Повышение частоты дыхания может быть ранним признаком отека |
| легких. Аускультация грудной клетки для исключения отека легких | |
| Circulation/Кровообращение | Положение на левом боку. Определение АД, пульса, сатурации (по возможности) |
| Disability/Расстройство сознания | Спросить о наличии головной боли, нечеткого зрения или судорог. Определить наличие рефлексов (прежде всего коленных) |
Информирование о поступлении пациентки
Необходимо информировать дежурного и ответственного акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, неонатолога, акушерку. Ведение карты интенсивного наблюдения
|
|
|
Тщательная регистрация жизненных показателей, назначений, манипуляций, присутствующего персонала.
Мониторинг
• Состояние матери:
■ измерение АД: каждые 15 мин до достижения стабилизации, затем каждые 30 мин. В некоторых ситуациях после всесторонней оценки возможен переход к менее частой оценке (C-4) [31];
■ генерализованные отеки (C-4);
■ глазное дно (C-4);
■ рефлексы +/- судороги (C-4);
■ анализы всех образцов мочи на белок (C-4);
■ измерение и регистрация водного баланса (C-4).
• Состояние плода:
■ КТГ (продолжительно, до стабилизации АД; непрерывно, если в родах). Позволяет получить информацию о состоянии плода, но не дает информации в отношении прогноза (B-3) [56];
■ УЗИ (фетометрия, амниотический индекс, плацентометрия) и допплерометрия (артерии пуповины, средние мозговые артерии) (A-1a) [55].
Обследование
• Катетеризация периферической вены катетером диаметром как минимум 18G. При невозможности постановки периферического катетера - катетеризация центральной вены (подключичной или бедренной) (C-4).
• Кровь:
■ клинический анализ крови (тромбоциты <100x109/л);
■ электролиты;
■ мочевина, креатинин;
■ печеночные ферменты (АЛТ, АСТ);
|
|
|
■ гемостазиограмма;
■ группа и резус фактор.
• Катетеризация мочевого пузыря.
• Моча:
■ суточная оценка (общий белок, креатинин, отношение альбумин/креатинин).
Контроль артериального давления
Кровоизлияние в мозг - наиболее частая причина смерти женщин с ПЭ/эклампсией. Для предотвращения инсульта, тяжелой угрожающей жизни гипертензии, особенно высокого САД необходимо немедленное назначение эффективной антигипертензивной терапии (см. выше).
Целевые значения АД при проведении антигипертензивной терапии - показатели САД 130-150 мм рт.ст. и ДАД 90-105 мм рт.ст. (С-4) [17].
Профилактика судорог
• Сульфат магния - препарат выбора для профилактики судорог (А-1а) [7,58].
• Противосудорожная терапия показана при тяжелой ПЭ, при наличии риска развития эклампсии (A-1 а).
• Оценка наличия у пациентов следующих признаков и симптомов: интенсивная головная боль со зрительными расстройствами, гиперрефлексия, мышечные сокращения, возбудимость, усталость.
• Введение сульфата магния до и на фоне родоразрешения, а также продолжение не менее 24 ч после родоразрешения или 24 ч после последнего эпизода судорог (в зависимости от того, что произошло позднее), за исключением ситуаций, когда существуют клинические показания к продолжению терапии [7].
|
|
|
• В антенатальном периоде назначение сульфата магния сопровождается непрерывным мониторированием ЧСС плода с помощью КТГ.
✧При умеренной ПЭ - в особых случаях по решению консилиума, так как повышает риск КС и имеет побочные эффекты.
✧Бензодиазепины и фенитоин не должны использоваться для профилактики судорог, кроме случаев неэффективности сульфата магния (A-1a).
✧Режим дозирования сульфата магния - только внутривенно, желательно с использованием помпы:
■ нагрузочная доза - 4-6 г сухого вещества (возможная схема: 20 мл 25% раствора - 5 г сухого вещества) в течение 5-10 мин;
■ поддерживающая доза - 1-2 г сухого вещества в час. Рекомендуются следующие режимы введения и мониторинга магния сульфата через инфузионную помпу.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 204; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!