ВЕДЕНИЕ ПРЕЭКЛАМПСИИ И ЭКЛАМПСИИ
Общие принципы
Родоразрешение - самое эффективное лечение преэклампсии.
Целесообразность выделения двух степеней тяжести ПЭ определяется тактикой ведения (табл. 29.6, 29.7).
• При умеренной ПЭ необходимы госпитализация для уточнения диагноза и тщательный мониторинг состояния беременной и плода, но при этом возможно пролонгирование беременности. Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и плода.
• При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о родоразрешении после стабилизации состояния беременной; при возможности после проведения профилактики РДС плода и перевода женщины на более высокий уровень оказания помощи при сроке беременности менее 34 нед.
Таблица 29.6. Ведение преэклампсии в зависимости от тяжести состояния [48-50]
| Мероприятие | Состояние | |||||
| Преэклампсия умеренная | Преэклампсия Эклампсия тяжелая | |||||
| Тактика | Обследование, тщательное наблюдение | Активная | ||||
| Госпитализация | Для обследования (в отделение патологии беременности, учреждение 3-2-го уровня) | Обязательная госпитализация (в палату интенсивной терапии, учреждение 3-2-го уровня) | ||||
| Мероприятие | Состояние | |||||
| Преэклампсия умеренная | Преэклампсия тяжелая | Эклампсия | ||||
| Специфическая терапия | - | Профилактика судорог. Антигипертензивная терапия | ||||
| Родоразрешение | В течение 24 ч (экстренно - при прогрессировании симптомов или ухудшении состояния плода)
| Экстренно, на фоне стабилизации состояния | ||||
Таблица 29.7. Ведение преэклампсии в зависимости от срока беременности [38, 49, 50]
| Состояние | Срок беременности, нед | |
| 32 36 | 38 | |
| Преэклампсия умеренная | Наблюдение | Возможно плановое родоразрешение |
| Преэклампсия тяжелая | Родоразрешение с профилактикой респираторного дистресс-синдрома плода | Экстренное родоразрешение |
Антигипертензивная терапия
Возможности антигипертензивной терапии при преэклампсии
В связи с тем что развитие АГ при ПЭ обусловлено недостаточной перфузией плаценты, снижение системного АД не приводит к обратному развитию основного патологического процесса. Адекватная антигипертензивная терапия в период беременности должна способствовать максимальному снижению общего риска сердечно-сосудистых и церебрально-сосудистых заболеваний в будущем [9].
Тактика антигипертензивной терапии при преэклампсии
Антигипертензивная терапия проводится под постоянным контролем состояния плода, так как снижение плацентарного кровотока способствует прогрессированию функциональных нарушений у плода.
При развитии ПЭ до 34 нед беременности может быть использована консервативная медикаментозная терапия,которая проводится в условиях стационара, сопровождается тщательным наблюдением и завершается подготовкой родов и их проведением. Использование такой тактики при благоприятном течении заболевания в отдельных случаях помогает продлить беременность до 2 нед. При выявлении признаков ухудшения состояния беременной или плода показано немедленное родоразрешение [41].
|
|
|
ПЭ может развиться внезапно, поэтому профилактика сердечно-сосудистых осложнений, связанных с быстрым и значимым повышением уровня АД, - важная цель лечения, определяющая выбор антигипертензивного препарата [51-53].
Тактика лечения преэклампсии на фоне хронической артериальной гипертензии
Принципы терапии аналогичны таковым при ПЭ без предварительного гипертензивного синдрома.
У пациенток с хронической АГ при присоединении ПЭ вероятность развития тяжелой АГ выше в сравнении с беременными, не имевшими исходно повышенного АД.
В этой группе чаще применяется сочетанная антигипертензивная терапия с применением комбинаций из двух-трех препаратов.
Критерии начала антигипертензивной терапии при ПЭ: АД >140/90 мм рт.ст.
Целевой уровень АД при проведении антигипертензивной терапии с учетом безопасности для беременной и плода:
|
|
|
■ САД - 130-150 мм рт.ст.;
■ ДАД - 80-95 мм рт.ст.
Антигипертензивные лекарственные средства
Таблица 29.8. Лекарственные средства для быстрого снижения уровня артериального давления при тяжелой артериальной гипертензии в период беременности
| Препарат | Дозы, способ применения | Время наступления гипотензивного эффекта | Примечание |
| Нифедипин | 10 мг внутрь | 30-45 мин, повторить через 45 мин | Не рекомендовано сублингвальное применение. Возможна тахикардия у матери. С осторожностью применять одновременно с сульфатом магния |
| Пабеталол** | 20-50 мг, внутривенно болюсно | 5 мин, повторить через 15-30 мин | Противопоказан при бронхиальной астме и сердечной недостаточности, может вызывать брадикардию у плода |
| Гидралазин** | 5-10 мг, в/в болюсно | 20 мин, повторить через 20 мин | Возможна чрезмерная гипотензия, ассоциирован с худшими перинатальными и материнскими исходами, чем пабеталол** и нифедипин |
| Диазоксид* | 15-45 мг, максимально 300 мг, внутривенно болюсно | 3-5 мин, повторить через 5 мин | Используется редко как резервное средство при гипертоническом кризе. Может вызвать торможение родовой деятельности, развитие гипергликемии, гиперурикемии, задержку воды в организме |
| Клонидин | 0,075-0,15 мг внутрь. Возможно внутривенное введение | 2-15 мин | 0,075 мг 3 раза в сутки, максимальная разовая доза - 0,15 мг, максимальная суточная доза - 0,6 мг |
| Нитроглицерин | Внутривенно капельно 10- | 1-2 мин | Препарат выбора при развитии отека |
|
|
|
| 20 мг в 100-200 мл 5 раствора глюкозы, скорость введения 1-2 мг/ч, максимально 8-10 мг/ч | легких на фоне повышения АД. Систолическое АД следует поддерживать на уровне не менее 100-110 мм рт.ст. Нежелательно применение более 4 ч в связи с риском отрицательного воздействия на плод и риском развития отека мозга у матери | ||
| Нитропруссид натрия | Внутривенно капельно, в 250 мл 5 раствора глюкозы, начинать с 0,25 мкг/кг/мин, максимально до 5 мкг/ кг/мин | 2-5 мин | Используется редко, в том случае, если нет эффекта от перечисленных выше средств и (или) есть признаки гипертонической энцефалопатии. Эффект отравления плода цианидом и развитие преходящей брадикардии у плода могут наступить при использовании в течение более 4 ч |
Убедительные доказательства преимуществ какого-либо препарата для снижения АД при тяжелой гипертензии у беременных отсутствуют. Выбор препарата должен быть основан на опыте применения в конкретном учреждении (A-1a) [54]. Основные ЛС, используемые в настоящее время для лечения АГ в период беременности:
■ метилдопа - 012-адреномиметик (препарат первой линии);
■ нифедипин - блокатор кальциевых каналов (препарат первой линии);
■ лабеталол♠ - α-, β-адреноблокатор (в РФ не зарегистрирован, в мире парентеральная форма - препарат выбора);
■ гидралазин ♠ - вазодилататор миотропного действия (в РФ не зарегистрирован, в мире парентеральная форма - препарат выбора);
■ β-адреноблокаторы (табл. 29.8-29.10).
Таблица 29.9. Основные лекарственные средства для плановой терапии артериальной гипертензии у беременных
| Препарат | Форма выпуска, дозы, способ применения | FDA | Примечание |
| Метилдопа | Таблетки 250 мг; 250- 500 мг - 2000 мг/сут, в 2-3 приема (средняя суточная доза 1000 мг) | В | Препарат первой линии. Наиболее изученный антигипертензивный препарат для лечения артериальной гипертензии в период беременности |
| Нифедипин | Таблетки пролонгированного действия - 20 мг, таблетки с модифицированным высвобождением 30/40/60 мг. Средняя суточная доза 40- 90 мг в 1-2 приема в зависимости от формы выпуска, максимальная суточная доза - 120 мг | С | Наиболее изученный представитель группы антагонистов кальция, рекомендован для применения у беременных во всех международных рекомендациях в качестве препарата первой или второй линии при артериальной гипертензии беременных. Не следует применять для плановой терапии короткодействующие формы |
| Метопролол | Таблетки 25/50/100/200 мг по 25-100 мг, 1-2 раза в сутки, максимальная суточная доза - 200 мг | С | Препарат выбора среди β-адреноблокаторов в настоящее время |
Назначение препаратов из группы резерва возможно при неэффективности или плохой переносимости основных препаратов для лечения АГ у беременных с обоснованием выбора препарата и после одобрения медицинской комиссией.
При наличии показаний возможно использование гидрохлоротиазида, клонидина, празозина. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронолактон, антагонисты кальция, дилтиазем и фелодипин при беременности противопоказаны [9, 52].
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 249; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!