Клиническая классификация преэклампсии

Клинически целесообразно различать умеренную ПЭ (МКБ - О13) и тяжелую ПЭ (МКБ - О14).

• Умеренная ПЭ встречается у 3-8% женщин и чаще всего не оказывает серьезного влияния на здоровье ребенка и матери; у 1-2% беременных ПЭ приобретает тяжелое течение.

• Тяжелая ПЭ - ПЭ с тяжелой гипертензией (ДАД ≥110 мм рт.ст., САД ≥160 мм рт.ст.) и (или) с наличием специфических симптомов, и (или) биохимических, и (или) гематологических нарушений [7, 15, 40]. Уровень суточной протеинурии превышает 3 г/л.

Тяжелая форма ПЭ может вызвать серьезные нарушения здоровья матери и ребенка и даже привести к смерти, а также влияет на качество последующей жизни женщины (см. раздел «Профилактика отдаленных последствий ПЭ»).

Клинические симптомы и признаки тяжелой ПЭ (в дополнение к гипертензии и протеинурии), свидетельствующие о развитии полиорганной недостаточности [7, 12, 41]:

■ расстройство ЦНС (нарушение зрения, головная боль);

■ нарушение функции почек (олигурия <500 мл/сут, повышение уровня креатинина);

■ отек легких;

■ внезапное возникновение отеков лица, рук, ног;

■ отек зрительного диска;

■ нарушение функции печени (повышение ферментов АЛТ, АСТ);

■ боли в эпигастральной области/правом верхнем квадранте живота (перерастяжение капсулы печени вследствие нарушения кровообращения);

■ тромбоцитопения (ниже 100х10⁶/л);

■ HELLP-синдром;

■ подтверждение страдания плода (синдром ЗРП, маловодие, отрицательный нестрессовый тест).

Диагностические критерии умеренной и тяжелой ПЭ, а также ПЭ на фоне хронической АГ [5, 41, 42].

• ПЭ умеренная:

■ АГ - САД ≥140 мм рт.ст. или ДАД >90 мм рт.ст., возникшие при сроке беременности >20 нед у женщины с нормальным АД в анамнезе, и

■ протеинурия ≥0,3 г/л белка в 24-часовой пробе мочи;

• ПЭ тяжелая (наличие симптомов умеренной ПЭ и ≥1 из следующих критериев):

■ АГ - САД ≥160 мм рт.ст. или ДАД >110 мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом в 6 ч в состоянии покоя;

■ протеинурия ≥5,0 г/л в 24-часовой пробе мочи или >3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 ч, или значение «3+» по тест-полоске;

■ олигурия <500 мл за 24 ч;

■ церебральные или зрительные симптомы (головная боль, мелькание мушек и т.д.); отек легких; цианоз;

■ боли в эпигастральной области или правом верхнем квадранте; нарушение функции печени (повышение АЛТ, АСТ); тромбоцитопения (<100х10⁶/л);

■ ЗРП.

• ПЭ на фоне хронической АГ (наличие ≥1 из следующих критериев): возникновение гипертензии и протеинурии ≥0,3 г/л до 20-й недели беременности;

■ внезапное нарастание протеинурии в случае, если имеются гипертензия и протеинурия до 20-й недели беременности;

■ внезапное нарастание гипертензии у женщины, АГ у которой первоначально хорошо контролировалась;

■ тромбоцитопения (количество тромбоцитов <100х10⁶/л);

■ подъем концентрации АЛТ или АСТ выше нормы. Женщины с хронической АГ, у которых развились головная боль, скотома (дефект поля зрения) или боль в эпигастральной области, также могут быть отнесены в группу ПЭ на фоне хронической АГ (табл. 29.4, 29.5).

Осложнения преэклампсии

• Эклампсия.

• Отек сетчатки, кровоизлияние в сетчатку, отслойка сетчатки.

• Острый жировой гепатоз.

• HELLP-синдром.

• Острая почечная недостаточность.

• Отек легких.

• Инсульт.

• Отслойка плаценты.

• Антенатальная смерть плода.

1. Миома матки. Клиника. Лечение.

Задача 1:

Повторнородящая 29 лет поступила с выраженной родовой деятельностью при доношенной беременности. Размеры таза 25-28—31—20 см.

При влагалищном исследовании найдено: открытие шейки матки на 3- 4 см, шейка мягкая, плодный пузырь цел, головное предлежание. Мыс недостижим. Диагональная конъюгата > 11,5 см.

За 4 часа наблюдения схватки были регулярными, по 25 — 30 секунд, через 5—6 минут, средней силы. При повторном влагалищном исследовании найдены те же данные. Роженица стала, вялая. Состояние плода удовлетворительное, сердечные тоны плода ясные, ритмичные 136 уд. в мин.

1. Диагноз?

2. Дальнейшая тактика ведения родов?

3. Классификация слабости родовой деятельности?

4. Какова скорость раскрытия маточного зева в родах у первородящих женщин?

5. Профилактика слабости родовой деятельности.

Ответ:

1.Слабость родовой деятельности.

4.1,5 – 2,0 см в час. Регулярные:Схватки через 10 – 15 минут по 10 – 15 секунд.

Задача 2:

Кгинекологу в женскую консультацию обратилась пациентка Д., 18 лет с жалобами на отсутствие менструаций, недоразвитие молочных желез.

Из анамнеза: родилась при недоношенной беременности массой 2000 г, в постнатальном периоде и детском возрасте часто болела, в 7 лет перенесла туберкулез легких, по поводу чего до 12 лет состояла на диспансерном учете.

Объективно: рост 153 см, питание достаточное, имеются особенности развития: бочкообразная грудная клетка, короткая шея с крыловидными складками, низкое расположение ушей и низкая граница волосистой части головы. Оволосение в подмышечных впадинах и лобковой области отсутствует, молочные железы гипопластичны. Девственная плева цела.

Per rectum: матка значительно уменьшена в размерах, придатки не определяются.

1. Предполагаемый диагноз?

2. План обследования больной для подтверждения диагноза?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Лечение?

5. Прогноз?

Эталоны ответов:

1. Первичная аменорея. Синдром Шерешевского-Тернера.

2. УЗИ гениталий, содержание гормонов в плазме крови, тесты функциональной диагностики, генетическое обследование (кариотипирование, исследование полового хроматина), туберкулиновая диагностика, рентгенография легких, гистеросальпингография.

3. Необходимо исключить прочий генез аменореи: генитальный туберкулез, прочие формы дисгенезии гонад.

4. Проведение заместительной гормональной терапии препаратами половых стероидных гормонов.

5. Для менструальной функции прогноз благоприятный в случае проведения ЗГТ, для репродуктивной функции – неблагоприятный.

Билет № 31

1. Преэклампсия. Диагностика. Терапия. Ведение беременности и родов. Профилактика.

Таблица 29.4. Характерные изменения лабораторных и функциональных методов исследования при преэклампсии

Лабораторные показатели	Норма	Комментарии [42]
Гемоглобин	110 г/л	Повышение значений показателей вследствие гемокон-центрации усугубляет вазоконстрикцию и снижает внут-рисосудистый объем
Гематокрит	31-39	Снижение гематокрита - возможный индикатор гемолиза
Тромбоциты	150-400х10⁹л	Снижение (уровень менее 100х10³/л) свидетельствует о развитии тяжелой преэклампсии
Система гемостаза: фибриноген; протромбиновое время; АЧТВ; МНО/протромбиновый индекс	2,6-5,6 г/л 28-38 с85-115	Снижение показателей (коагулопатия) - свидетельствует о степени тяжести преэклампсии. Повышение показателей, свидетельствует об активации внутрисосу-цистого тромбогенеза (хронический синдром ДВС)
Мазок периферической крови		Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сферо-цитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой преэклампсии
Биохимические показатели крови: альбумин; креатинин сыворотки; билирубин сыворотки; мочевая кислота; клиренс креатинина	28-40 г/л 39,8-72,8 (90) мкмоль/л 8,5- 20,5 ммоль/л 0,12- 0,28 ммоль/л 80-150 мл/мин	Снижение указывает на повышение проницаемости эндотелия, характерное для преэклампсии Повышение (уровень более 90 мкмоль/л), особенно в сочетании с олигурией (менее 500 мл/ сут), указывает на наличие тяжелой преэклампсии Повышается вследствие гемолиза или поражения печени Повышение Снижение
Печеночные пробы: ACT; АЛТ; ЛДГ	10-20 ЕД/л или 0,17- 0,34 мкмоль/л 7-35 ЕД/л или 0,12- 0,6 мкмоль/л 250 ЕД/л	Повышение свидетельствует о тяжелой преэклампсии
Протеинурия	<0,3 г/л	Артериальная гипертензия в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна рассматриваться как преэклампсия, пока не доказано противоположное
Микроальбуминурия		Предиктор развития протеинурии
Оценка состояния плода: УЗИ (фетометрия, амниотический индекс); нестрессовый тест и (или) биофизический профиль плода; цопплерометрия артерий пуповины		Исключить синдром задержки развития плода, малово-цие Оценка состояния фетоплацентарной системы Оценка состояния фетоплацентарной системы

Таблица 29.5. Дифференциальная диагностика умеренной и тяжелой преэклампсии

Показатель	Умеренная преэклампсия	Тяжелая преэклампсия
Артериальная гипертензия (при двукратном измерении с перерывом 4-6 ч)	≥140/90 мм рт.ст., но <160/110 мм рт.ст.	Систолическое АД ≥160 мм рт.ст. или ≥110 мм рт.ст.
Протеинурия	>0,3, но <5 г/л (в сутки)	>5 г/сут или >3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 ч или значение «3+» по тест-полоске
Неврологические (церебральные) симптомы: головные боли, нарушения зрения	Отсутствуют	+/-

(«мелькание мушек перед глазами) и др.
Диспептические расстройства: тошнота, рвота	Отсутствуют	+/-
Боли в эпигастральной области или правом верхнем квадранте	Отсутствуют	+/-
Олигурия	Отсутствует	<500 мл/сут (менее 30 мл/ч)
Задержка роста плода		+/-
Антенатальная гибель плода		+/-
Отек легких/ цианоз		+/-
Генерализованные отеки (особенно внезапно появившиеся)		+/-
Нарушение функции печени	Отсутствует	Повышение АЛТ, ACT
Тромбоциты	Норма	<100х10³
Гемолиз в периферической крови	Отсутствует	+/-
Повышение уровня креатинина	Отсутствует	+/-
HELLP-синдром	Отсутствует

Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 403; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 21 22 23 24 252627 28 29 30 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!