Дискоординация родовой деятельности
Дискоординация - это такая аномальная родовая деятельность, при которой нарушаются координированные сокращения между верхними и нижними отделами, или между всеми отделами матки.
Формы аномалий родовой деятельности имеют различные клинические и патогенетические варианты. Наиболее частые из них:
■ дискоординация схваток (дискоординация родовой деятельности);
■ дистоция шейки (гипертонус нижнего сегмента матки), «жесткая шейка»;
■ судорожные схватки (тетания матки);
■ контракционное кольцо.
Все варианты объединяет один общий фактор - гипертонус миометрия, на фоне которого искажается физиология сокращения матки.
При дискоординации родовой деятельности тонус матки, в том числе нижнего сегмента, внутреннего зева матки повышен. Ритм схваток неправильный, периоды сокращения и расслабления матки (систола и диастола схватки) то длительные, то короткие. Амплитуда (сила схватки) и внутриамниотическое давление неравномерные; схватки отличаются неадекватной болезненностью. Поведение роженицы беспокойное.
Возможно дискоординация СДМ встречаются чаще, чем слабость родовой деятельности, но реже диагностируются. Их формы более разнообразны по клиническому проявлению, сложные по механизму развития, более трудные для диагностики.
Этиология
Этиология этой патологии изучены недостаточно, тем не менее можно выделить основные факторы. К ним относятся:
|
|
|
■ нарушения функционального равновесия вегетативной нервной системы (вегетоневрозы, вегетативная дисфункция);
■ неустранимое препятствие для раскрытия маточного зева (миома матки, рубцовая деформация ткани), затрудненное продвижения плода (узкий таз);
■ ослабление регулирующей роли ЦНС (стрессы, переутомление, например: попытка родить ребенка между двумя экзаменами, страх перед родами);
■ недостаточное обезболивание родов, приводящее к общему мышечному напряжению;
■ гиперстимуляция сокращающими средствами (окситоцин, простин Е и F, простагландины Е1);
■ структурная патология миометрия и шейки матки:
■ пороки развития матки, длинная плотная шейка матки;
■ чрезмерная плотность плодных оболочек (функциональная неполноценность плодного пузыря).
Патогенез
Патогенез гипертонической дисфункции неизвестен, но предполагают нарушение функционального равновесия вегетативной нервной системы. Имеет место дисфункция симпатико-адреналовой и преобладание тонуса парасимпатической (холинергической) вегетативной нервной системы.
Сущность дискоординации родовой деятельности заключается в нарушении нейрогенной и миогенной регуляции. Исчезают периодичность сокращения и расслабления тела и нижнего сегмента матки; синхронностьвзаимодействия различно расположенных мышечных пучков, слоев, отделов матки; реципрокность взаимодействия симпатической и парасимпатической нервной системы.
|
|
|
Преобладают:
■ гипертонус матки (гипертоническая дисфункция (СДМ);
■ уплотнение внутреннего зева матки в схватку, который пальпируется в виде плотного валика;
■ образование дистоции шейки матки вследствие нарушения крово- и лимфообращения. Шейка определяется плотной, толстой, ригидной, отечной и неравномерно уплотненной;
■ формирование двойного, тройного ритма схваток, при которых матка не расслабляется и схватки наслаиваются друг на друга.
Схватки болезненные, частые, длительные; в диастолу и паузу между схватками матка почти не расслабляется.
В процессе развития родовой деятельности в матке могут сформироваться два и больше «водителя ритма». Поскольку оба «водителя ритма» обладают разными ритмами сократительной активности, их действие асинхронно. Импульсы сокращения матки распространяются не сверху вниз, а снизу вверх. Миометрий разделяется на сегменты, которые сокращаются независимо друг от друга, с разной амплитудой, продолжительностью и частотой. Тонус матки выше нормальных значений, достигая 15-20 мм рт.ст., а иногда и больше. Вариантов дискоординации сокращений много, вплоть до тетануса матки, на фоне которого схватки становятся редкими, слабыми, но резко болезненными. Создается реальная угроза гистопатического разрыва матки.
|
|
|
Клиника
• Схватки частые, активные, нерегулярные, неравномерные через 1-2-5-2 мин, иногда имеет место наслоение схваток друг на друга.
• Матка между схватками расслабляется недостаточно.
• Обращает на себя внимание повышенный тонус миометрия, предлежащая часть определяется с трудом.
• Шейка плотная, толстая, ригидная, в схватку не растягивается, а уплотняется на отдельном участке (симптом Шиккеле).
• Развитию родовой деятельности нередко предшествует длительный патологический прелиминарный период.
• Из-за гипертонуса нижнего сегмента головка плода долго не прижимается ко входу в малый таз, не фиксируется в плоскости входа в соответствии с биомеханизмом родов.
• Часто имеет место преждевременное излитие околоплодных вод (дородовое и раннее) при незрелой шейке матки.
• Пальпаторно матка определяется в виде вытянутого овоида, который плотно охватывает плод.
|
|
|
• Нередко имеет место маловодие в сочетании с фетоплацентарной недостаточностью (ЗРП).
Поведение роженицы беспокойное, просит обезболивания даже в самом начале, в латентную фазу родов. Жалобы роженицы характерны:
■ разламывающие боли в области крестца и поясницы, вегетативные расстройства;
■ затруднение мочеиспускания (при полной соразмерности плода и таза матери!), олигурия, парадоксальная ишурия (при катетеризации мочевого пузыря моча легко выводится в большом количестве);
■ изменение характера раскрытия шейки матки. Вместо растяжения краев маточного зева происходит насильственное преодоление спастически сокращенной ткани за счет разрывов. Возможны размозжения шейки, скальпированные разрывы влагалища, глубокие разрывы промежности, вплоть до III степени;
■ нарушение синхронности продвижения плода в соответствии с раскрытием маточного зева. Предлежащая часть долго стоит в каждой плоскости малого таза, как это имеет место при узком тазе. Удлиняется период изгнания плода (непродуктивные потуги) при некрупных размерах плода;
■ частое нарушение биомеханизма родов за счет гипертонуса нижнего сегмента.
Нередко образуется задний вид или разгибание головки, нарушение членорасположения плода. Из-за постоянного или неравномерного повышения тонуса матки, повышенного внутриамниотического давления нередко имеет место выпадение пуповины, ножки или ручки, разгибание позвоночника плода.
■ частое возникновение ранних потуг как следствие ущемления шейки матки между головкой плода и костями таза, так и результат длительного спазма, отека шейки, влагалища.
■ раннее образование родовой опухоли на головке плода, соответствующей месту ущемления спастически сокращенным маточным зевом, даже при малом его открытии (5 см).
■ шейка матки утолщенная, отечная, плотной структуры, в процессе схваток не раскрывается или разрывается с переходом на нижний сегмент матки (при попытке повысить эффективность родовой деятельности с помощью стимуляции).
Плодный пузырь при некоординированных схватках, как правило, функционально неполноценный, не выполняет роль гидравлического клина и не способствует раскрытию маточного зева. Амнион не отслоен от стенок нижнего сегмента матки и плотно прилежит к головке плода. Вне схватки плодный пузырь остается напряженным. Оболочки пузыря ощущаются как необычно плотные. Этот симптом легко определяется при влагалищном исследовании.
Довольно часто происходит раннее излитие околоплодных вод (при несглаженной еще шейке матки и малом ее открытии). Раннее излитие вод в определенной степени может нормализовать родовую деятельность матки.
Сохранение функционально неполноценного плодного пузыря в родах опасно, так как повышение градиента давления хотя бы на 2 мм рт.ст. в амниотической полости или интравиллезном пространстве может привести к тяжелым осложнениям, как эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты.
Особый риск при дискоординации схваток представляют такие осложнения, как разрыв матки, который возможен даже у первородящих с отягощенным акушерским анамнезом (аборты), массивные, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.
Диагностика
Для оценки характера родовой деятельности следует контролировать:
■ динамику структурных изменений шейки матки в соответствии с прошедшими часами родовой деятельности, учитывая паритет родов (первые, повторные);
■ открытие шейки (маточного зева) в сантиметрах, состояние краев шейки матки (мягкие, податливые; плотные, ригидные, плохо растяжимы; толстые - тонкие), в том числе состояние краев маточного зева во время схватки (мягкие, но уплотняются по всей окружности или на отдельном участке);
■ функциональную полноценность плодного пузыря (наливается в схватку) или неполноценность (плоская форма, оболочки натянуты на головке), характеристику оболочек (плотные, шероховатые, эластичные). Отметить повышенное напряжение плодного пузыря во время и вне схватки, а также количество околоплодных вод (мало, много, нормальное).
Для уточнения диагноза аномалий родовой деятельности используют наружную гистерографию и внутреннюю токографию.
Нами (Сидорова И.С. и соавт.) изучены основные характеристики СДМ при физиологических и аномальных родах (слабость и дискоординация родовой деятельности).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика патологии сокращения матки при дискоординации и слабости родовой деятельности представлена в таблице.
Лечение
Таблица 51.5. Основные показатели СДМ в родах
| Основные показатели | Физиологические роды | Дискоординация | Слабость родовой деятельности |
| Возбудимость матки | Нормальная | Повышена | Снижена |
| Тонус матки, мм рт.ст. | Нормальный (10-12) | Повышен (13- 18) | Снижен (9-16) |
| Ритмичность схваток | Ритмичные | Неритмичные | Ритмичные |
| Частота схваток (за 10 мин) | 3-5 | Различная от 2 до 6-7 | 2-3 |
| Продолжительность, с | 60-90 | 100-120 | 20-30 |
| Сила схваток (амплитуда сокращения), мм рт.ст. | 30-35 | <30> | 30 |
| Длительность систолы, с | 30-40 | <40> | <30 |
| Длительность диастолы, с | 40-60 | <60> | 40 |
| Коэффициент асимметрии (отношение систолы к диастоле) | 0,7 | 1,5 | 0,7 |
| Болезненность схваток | Мало или умеренно болезненные | Резко болезненные | Малоболезненные |
| Раскрытие шейки и маточного зева | Прогрессирует | Резко замедленно | Замедленно |
| Продвижение плода | Прогрессирует | Резко замедленно | Замедленно |
| Функциональная полноценность плодного пузыря | Полноценный | Неполноценный | Неполноценный |
| Внутриматочное давление, мм рт.ст. | 40-60 | <40 | <40 |
| Повышенное внутриам-ниотическое давление в систолу схваток, мм рт.ст. | 0,6-0,9 | 0,4-1,5 | 0,6 |
| Снижение внутриматоч-ного давления в диастолу, мм рт.ст. | 0,5-0,7 | 1-0,8 | 0,5 |
При дискоординации родовой деятельности у роженицы могут возникнуть жизненно опасные осложнения: разрыв матки, эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты, обширные разрывы родовых путей, сочетанные гипотонические и коагулопатические кровотечения. Поэтому при этой патологии целесообразно провести родоразрешение путем кесарева сечения.
Стимулирующая терапия окситоцином, простагландинами и другими препаратами, повышающими тонус и сократительную активность матки, при дискоординации родовой деятельности, категорически противопоказана.
Эффективность многокомпонентной терапии для коррекции дискоординации схваток (спазмолитики, токолитики) не доказана.
2. Самопроизвольный аборт. Классификация. Объем обследования. Клиника. Тактика. Осложнения.
Задача 1:
Роженица 30 лет. Беременность шестая, роды вторые. Первым родам предшествовали четыре медицинских аборта. Из анамнеза известно также, что при первых родах в последовом периоде было кровотечение, проводилось ручное отделение плаценты.
Разрешилась живым мальчиком весом 4000 г. В последовом периоде без признаков отделения плаценты, началось кровотечение. При кровопотере 300 мл преступили к ручному отделению плаценты и выделению последа. После выделения последа матка остается мягкой, плохо сокращается, кровотечение продолжается. Кровопотеря составила 700 мл.
1. Диагноз?
2. Дальнейшая тактика ведения?
3. Причины кровотечений в третьем периоде родов?
4. Перечислить признаки отделения плаценты?
5. Вторичная профилактика гипотонических кровотечений в родах?
Ответ:
1. ранний послеродовой период после срочных родов 2 крупным плодом. Отягощенный АА. Частичное плотное прикрепление плаценты. Ручное отделение плаценты и выделение последа. Гипотоническое кровотечение.
2. а) капельное в/в введение 10 ЕД окситоцина + 500 мл 0,9% изотонического раствора и 1,0 мг простагландина Е2+300 мл 0,9% NaCl, б) наложение зажимов по Бакшееву на шейку матки, в) инфузионно-трансфузионная терапия в темпе кровотечения, г) развернуть операционную, быть готовым к чревосечению, д) все манипуляции – под адекватным обезболиванием.
3. а) патология прикрепления плаценты (плотное частичное, приращение частичное), б) снижение сократительной способности матки, в) разрывы мягких тканей родовых путей, г) патология гемостаза.
4. а) изменение формы (песочных часов) и высоты стояния (выше пупка) дна матки (признак Шредера), б) при надавливании ребром кисти на надлобковую область матка поднимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище (признак Чукалова-Кюстнера), в) лигатура наложенная на пуповину у половой щели опускается на 8-10 см ниже от вульварного кольца (признак Альфельда), г) позыв на потугу (признак Микулича)
5. а) капельное в/в введение 10 ЕД окситоцина +500мл NaCl и 1,0 мг простагландина У2+300 мл NaCl, б) наложение зажимов по Бакшееву на шейку матки, в) инфузионно-трансфузионная терапия в темпе кровотечения, г) развернуть операционную, быть готовым к чревосечению, д) все манипуляции – под адекватным обезболиванием.
Задача 2:
Больная С., 35 лет, доставлена машиной скорой помощи в гинекологический стационар с жалобами на резкие боли внизу живота, озноб, повышение температуры до 39,2°, выраженную слабость, тошноту, однократную рвоту.
Из анамнеза: болеет в течение 5 дней, когда после очередной менструации появились тянущие боли в низу живота, субфебрильная температура тела. Больная самостоятельно принимала аспирин, но-шпу – без эффекта. Постепенно боли усилились, появилась тошнота, однократно рвота, в течение последних двух дней отмечает периодическое повышение температуры тела до 39 градусов.
Менархе в 13 лет, месячные регулярные, через 28 дней, по 5-6 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась в срок и закончилась пять дней назад. Половая жизнь с 25 лет. Было три беременности: одни роды и два медицинских аборта без осложнений. С целью контрацепции использует ВМС в течение 6 лет. В анамнезе хронический аднексит, дважды было обострение, получала лечение в стационаре.
Объективно: состояние больной тяжелое. Лицо гиперемировано. Температура 39,5°. Пульс 112 уд/мин., ритмичный. АД 120/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, напряжен и резко болезненный в области гипогастрия. Здесь же положительны симптомы раздражения брюшины. Физиологические отправления в норме. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон.
Гинекологическое исследование: наружные гениталии развиты правильно, оволосение по женскому типу, вход во влагалище без воспалительных явлений. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки без видимой патологии, в зеве видны усы ВМС, выделения из цервикального канала обильные гноевидные. При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт, при смещении шейки отмечается болезненность. Матка нормальных размеров и консистенции, с четкими контурами, болезненная. Справа и слева в области придатков определяются опухолевидные образования без четких контуров, туго эластической консистенции, овоидной формы, спаянные с маткой, неподвижные, резко болезненные при пальпации. Задний влагалищный свод уплощен, болезненный.
Анализ крови: Нв - 126 г/л., лейкоцитов 16x109, СОЭ 54 мм/час, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ЛИИ 4,6
1. Предполагаемый диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Составьте план обследования больной.
4. Врачебная тактика?
При вскрытии брюшной полости обнаружено: в полости малого таза мутный выпот, в количестве 200 мл, матка нормальной величины, яичники обычного вида. Маточные трубы представлены ретортообразными образованиями размерами 13 х 7 см, с гиперемированной истонченной стенкой, спаянные с задней стенкой матки с перфорацией в интерстициальном и ампулярном отделах с истечением гноя.
5. Каков объем операции?
Эталоны ответов:
1. Обострение хронического двухстороннего аднексита, эндометрита на фоне ВМС с образованием пиосальпинксов опухолей с обеих сторон. Пельвиоперитонит.
2. Двухсторонние кистомы яичников с перекрутом ножки опухоли, рак яичников.
3. УЗИ гениталий, пункция брюшной полости через задний свод влагалища, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, мазки на флору и бак. посев с антибиограммой отделяемого из влагалища, цервикального канала, уретры.
4. Начать проведение консервативной противовоспалительной терапии с целью предоперационной подготовки с последующим оперативным лечением.
5. Лапаротомия, тубэктомия с обеих сторон. Санация и дренирование брюшной полости. Удаление ВМС.
Билет № 24
1. Разрыв матки. Этиология. Классификация. Диагностика.
Разрыв матки (ruptura uteri) во время беременности или в родах - тяжелейшее проявление акушерского травматизма. Частота его в разных странах колеблется от 0,015 до 1,51% родов. У 70-80% женщин из их числа разрыв матки наступает по старому рубцу.
Классификация разрывов матки, разработанная Л. С. Персианино-вым в 1964 г., является до настоящего времени наиболее распространенной.
I. По времени происхождения:
1. Разрыв во время беременности.
2. Разрыв во время родов.
II. По патогенетическому признаку:
1. Самопроизвольные разрывы матки:
1) механические (при механическом препятствии для родо-разрешения и здоровой маточной стенке);
2) гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки);
3) механическо-гистопатические (при сочетании препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки).
2. Насильственные разрывы матки:
1) травматические (от грубого вмешательства во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или во время беременности и родов от случайной травмы);
2) смешанные (от внешнего воздействия при наличии перерастяжения нижнего сегмента матки).
III. По клиническому течению:
1. Угрожающий разрыв.
2. Начавшийся разрыв.
3. Совершившийся разрыв.
IV. По характеру повреждения:
1. Трещина (надрыв).
2. Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).
3. Полный разрыв (проникающий в брюшную полость).
V. По локализации:
1. Разрыв в дне матки.
2. Разрыв в теле матки.
3. Разрыв в нижнем сегменте.
4. Отрыв матки от сводов влагалища.
Общепринятым является деление всех разрывов матки на самопроизвольные и насильственные, последние встречаются значительно реже (5,6-12%). Уже из самого названия следует, что к группе самопроизвольных следует относить разрывы, в возникновении которых внешнее воздействие не имело места. При насильственных разрывах внешнее воздействие (грубая травма, непрофессионально проведенные акушерские вмешательства, неадекватное применение родостимулирующих средств) является определяющим признаком, хотя сам разрыв матки может быть обусловлен другими причинами (рубцом на матке, перерастяжением ее при угрожающем разрыве и т. п.). Предотвратить это осложнение, несомненно, можно при условии учета причин, предрасполагающих к разрыву матки, показаний и противопоказаний к акушерским операциям и при владении техникой их выполнения.
Разделение самопроизвольных разрывов на механические, гистопа-тические и механическо-гистопатические имеет до некоторой степени условный характер и подчеркивает преобладающую причину разрыва матки. Общепризнано, что в основе разрывов матки лежат большие или меньшие изменения структуры ее стенки. Механический компонент разрыва также всегда присутствует, но выраженность его может быть весьма различной - от обычного растяжения матки растущим плодным яйцом до чрезвычайного ее перерастяжения. Несмотря на это, выделе-
ние механических разрывов в отдельную группу имеет большое практическое значение. Подобные разрывы, встречаясь при непреодолимых для плода препятствиях в родах при здоровой (точнее, почти здоровой) маточной стенке, имеют настолько четкую, хорошо изученную клиническую картину (симптомокомплекс Бандля), что возникновение их может считаться результатом грубой ошибки ведения родов и свидетельством недостаточной квалификации медицинского персонала.
По клиническому течению представляется более целесообразным выделять две группы разрывов - угрожающий и совершившийся. По степени повреждения стенки матки разрывы разделяются на полные и неполные. Полные разрывы обычно наступают в тех местах, где брюшина неотделима от мышечного слоя, полость матки непосредственно сообщается с брюшной полостью. Неполные разрывы характеризуются повреждением слизистого и мышечного слоев матки. Рыхло прикрепленная брюшина (в области нижнего сегмента, по боковым поверхностям матки) не разрывается, а отодвигается выходящим из матки содержимым, кровью. В этих случаях было бы неточным говорить о неполном разрыве матки: повреждаются все имеющиеся в этом отделе слои, но сам разрыв располагается экстраперитонеально, являясь поэтому непроникающим. Для неполных разрывов матки характерно развитие гематом в забрюшинном пространстве, нарастание которых может сопровождаться разрывом брюшины. Повреждению брюшины, т. е. переходу разрыва в полный, способствует нередкое изгнание из матки плода или его частей. Именно этим следует объяснить тот факт, что при наибольшей частоте локализации разрывов в нижнем сегменте подавляющее большинство разрывов матки бывают проникающими (последние встречаются почти в 10 раз чаще, чем непроникающие).
Разрывы в нижнем сегменте могут располагаться поперечно, косо, переходить на переднюю или боковые поверхности матки и иметь разнообразную форму. При разрывах матки по рубцу или при прорастании ее хорионом локализация разрыва может быть разнообразной, в том числе в дне и по задней поверхности, что встречается редко. Как исключение описывают «двойные» разрывы - разрывы в разных местах, разделенные неповрежденной тканью. По сходству этиологии, патогенеза, клинической картины и врачебной тактики к разрывам матки отнесен отрыв ее от влагалищных сводов (colpoporrhexis), который может быть проникающим.
Н. С. Бакшеев предлагал разделять разрывы матки на чистые и соче-танные, относя к последним разрывы, сопровождающиеся повреждением смежных органов: влагалища, мочевого пузыря, кишечника.
В последние годы в мировой литературе прослеживается тенденция обособления в отдельную группу разрывов матки по рубцу, что вполне оправдано как возрастанием их частоты, так и особенностями клинической картины, хирургического лечения, а также исходами для матери и плода.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 376; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!