Вторичная слабость родовой деятельности
При вторичной слабости родовой деятельности первоначально вполне нормальные активные схватки ослабевают, становятся реже, короче и постепенно могут прекратиться. Тонус и возбудимость матки понижаются. Чаще всего вторичная слабость развивается в активную фазу родов или во втором периоде при изгнании плода.
Раскрытие маточного зева, достигнув 6-7 см, более не прогрессирует, предлежащая часть плода по родовому каналу не продвигается, останавливаясь в одной из плоскостей полости малого таза. Длительное стояние головки в одной плоскости может вызвать сдавление мягких тканей родовых путей, нарушение их кровоснабжения и образование свищей.
Вторичная слабость родовой деятельности нередко является следствием усталости роженицы или наличия препятствия, останавливающего роды. После определенного периода попыток преодолеть препятствие сократительная активность матки - ее механическая работа - ослабевает и может прекратиться на некоторое время вообще. Вторичная слабость родовой деятельности может быть ассоциирована с неполноценностью стенки матки в родах.
Причины вторичной слабости многочисленны. Среди них выделяют:
■ усталость, утомление роженицы;
■ крупный плод;
■ переношенная беременность, запоздалые роды;
■ препятствия для продвижения плода (низко расположенная миома матки, экзостозы малого таза, нарушение биомеханизма родов и др.).
|
|
|
Лечение
Стимуляция родовой деятельности проводится окситоцином или простагландинами. Целесообразно сочетатьокситоцин с одним из препаратов простагландина в половинной дозировке. Продолжительность корригирующей терапии при вторичной слабости родовой деятельности не должна превышать 2-3 ч. На изменение тактики ведения родов оказывают влияние следующие факторы:
■ отсутствие или недостаточный эффект от стимуляции родовой деятельности;
■ гипоксия плода;
■ ухудшение состояния роженицы.
В зависимости от акушерской ситуации избирают тот или иной метод родоразрешения (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, кесарево сечение).
Профилактика
Профилактику аномалий сократительной деятельности матки нужно начинать с отбора женщин группы высокого риска по данной патологии. К ним относят: ■ первородящих старше 30 лет и моложе 18 лет;
■ беременных с «незрелой» шейкой матки накануне родов;
■ женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (нарушение менструального цикла, бесплодие, невынашивание, осложненное течение и неблагоприятный исход предыдущих родов, аборты, рубец на матке);
■ женщин с патологией половой системы (хронические воспалительные заболевания, миома, пороки развития);
|
|
|
■ беременных с соматическими заболеваниями, эндокринной патологией, ожирением, психоневрологическими заболеваниями, нейроциркуляторной дистонией;
■ беременных с осложненным течением настоящей беременности (преэклампсия, анемия, хроническая плацентарная недостаточность, многоводие, многоплодие, крупный плод, тазовое предлежание плода;
■ беременных с уменьшенными размерами таза.
Большое значение для развития нормальной родовой деятельности имеет готовность организма, особенно состояние шейки матки, степень ее зрелости, отражающая синхронную готовность матери и плода к родам. В качестве эффективных средств для достижения оптимальной биологической готовности к родам в короткие сроки в клинической практике используют ламинарии, препараты ПГ-Е2 (динопростон).
Профилактические мероприятия у женщин группы риска должны проводиться в два этапа:
1) тщательное обследование и необходимая реабилитация перед планируемой беременностью;
2) подготовка беременных к родам.
Во время беременности на втором этапе профилактических мероприятий необходимо выявить женщин группы риска и своевременно начинать их подготовку к родам.
|
|
|
Большое значение для развития нормальной родовой деятельности имеет готовность организма женщины, особенно состояние шейки матки, степень ее зрелости, отражающей синхронную готовность матери и плода к родам. В акушерской практике разработаны различные методы подготовки к родам, включая немедикаментозные (психофизио-профилактическая подготовка, метод биологической обратной связи) и медикаментозные.
Метод психопрофилактической подготовки к родам разработан в нашей стране. В основу его легло учение о сущности родовой боли. Теоретическое обоснование этого метода подготовки беременных к родам - положение о том, что боль не является обязательным компонентом при нормальном течении родов. Цель психопрофилактической подготовки к родам заключается в отключении психогенного компонента родовой боли, устранении представления о ее неизбежности и непереносимости. Опыт работы в Центре подготовки беременных к родам в Государственном учреждении НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН показал, что устранение страха, уверенность в малоболезненном течении и благоприятном исходе родов способствуют снижению болевых ощущений.
|
|
|
Немаловажную роль при беременности с целью подготовки к родам играет лечебная физкультура. Во время тренировок женщина лучше узнает свое тело и учится контролировать его. В дальнейшем это не только облегчает роды, но и помогает организму быстрее восстановиться после них.
Метод аэрофитотерапии основан на использовании в искусственных условиях природных концентраций летучих компонентов эфирных масел, спектр биологической активности которых довольно широк и охватывает различные системы организма. Эфирные масла оказывают гипотензивное, десенсибилизирующее, спазмолитическое, седативное, аналгезирующее, противовоспалительное действие. При сочетании с лечебной гимнастикой повышается влияние биологически активных веществ на организм за счет активации мышечной деятельности и функции внешнего дыхания.
Большое значение для возникновения нормальной родовой деятельности и правильной ее регуляции на фоне общей подготовки беременной к родам имеет готовность шейки матки и нижнего сегмента, а также чувствительность миометрия к воздействию контрактильных веществ. В настоящее время значение «зрелости» шейки матки в тактике ведения родов неоспоримо.
В качестве эффективных средств для достижения оптимальной готовности шейки матки к родам в короткие сроки в клинической практике используются препараты простагландинов ПГЕ2. Именно с помощью ПГЕ2 индуцируется начало родовой деятельности и происходят необходимые структурные изменения шейки матки, позволяющие оценить ее как «зрелую».
При «созревающей» или «недостаточно зрелой» шейке матки для более быстрого ее созревания применяют ПГ интрацервикально:
• цервипрост*, содержащий 0,5 мг ПГЕ2;
• препидил-гель*, содержащий 0,5 мг ПГЕ2 (динопростон);
• простенон-гель*, содержащий 1 или 2 мг ПГЕ2 (динопростон);
• сочетанное применение гелей и инфузий р-адреномиметиков (гинипрал* 10 мкг 2 мл в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы*).
Внутривенное капельное введение раствора р-адреномиметика осуществляется в стандартной терапевтической дозе 10-12 кап./мин в течение 5-6 ч. Не ранее чем через 30-40 мин от начала инфузии вводится 0,5 мг геля ПГЕ2интрацервикально. Локальное применение про-стагландинов в сочетании с р-адреномиметиками эффективнее и безопаснее, чем монотерапия простагландинами. Кроме того, применение р-адреномиметиков предупреждает гиперстимуляцию миометрия, дистресс-синдром плода.
При наличии противопоказаний к применению р-адреномимети-ков можно использовать инфузии антагонистов кальция, внутривенное капельное введение которых (верапамил 0,25% 2 мл) осуществляют в 200-300 мл изотонического раствора натрия хлорида. Через 30 мин от начала инфузии интрацервикально вводят простагландиновый гель.
При «незрелой» шейке матки используют катетер Фолея, ламинарии - как натуральные, так и созданные на полимерной основе (ди-лапан и др.). Ламинарии применяют интрацервикально для механического расширения цервикального канала по 1-5 шт. на 24 ч в течение 2-3 дней. Благодаря гигроскопическим свойствам при введении в цер-викальный канал они оттягивают жидкость из шейки матки, набухают, растягивают ткани (механический эффект) и индуцируют освобождение эндогенного простагландина Е2 (биохимический эффект, способствующий снижению количества коллагена в структуре шейки матки). Противопоказаниями к применению ламинарий являются воспалительные заболевания половых органов, опухоли шейки матки, рубец на матке, аномалии расположения плаценты. Следует помнить, что при введении ламинарий возможен болевой синдром, риск развития восходящей инфекции и опасность разрыва плодных оболочек. Для профилактики данных осложнений используют инстилла-гель* (лидокаин + + хлоргексидин), обладающий высоким местным обезболивающим и антимикробным эффектом. Инстилла-гель* применяется интрацерви-кально перед введением ламинарий.
Синтетические антигестагены (мифегин*, миропристон*, мифе-пристон) в акушерской практике для подготовки к родам применяют последние 10 лет. Антигестагены подавляют действие прогестерона на
уровне рецепторов, стимулируют секрецию децидуальной тканью ин-терлейкина-8, который, в свою очередь, потенцирует действие эндогенных простагландинов, повышает чувствительность миометрия к утеро-тоническим средствам.
Схема применения мифепристона для подготовки к родам Мифепристон назначается беременным в дозе 200 мг (1 таблетка) один раз в сутки (утром) перорально, с интервалом 24 ч, в течение 2 дней. При отсутствии родовой деятельности или недостаточном эффекте от применения мифепристона через 48-72 ч после последнего приема (в зависимости от акушерской ситуации и степени зрелости шейки матки) назначают простагландины. Показания к применению простагландинов:
• доношенная беременность при отсутствии биологической готовности к родам («незрелая» шейка матки);
• гестоз (легкие и средние формы) - I-II степени нефропатии;
• гемолитическая болезнь плода (легкие формы);
• переношенная беременность;
• экстрагенитальные заболевания, требующие досрочного родо-разрешения (холестатический гепатоз, хроническая плацентарная недостаточность и гипотрофия плода, заболевания почек при отсутствии почечной недостаточности, сахарный диабет беременных, диабет 2-го типа).
Противопоказания к применению простагландинов:
• тяжелые формы гемолитической болезни плода:
• тяжелые формы гестоза (преэклампсия);
• длительная кортикостероидная терапия;
• нарушение свертывающей системы крови;
• острая и хроническая почечная недостаточность;
• острая и хроническая печеночная недостаточность;
• хроническая надпочечниковая недостаточность;
• наличие тяжелых форм экстрагенитальной патологии.
Комплексная, своевременная и адекватная подготовка к родам, особенно при наличии экстрагенитальной патологии, при осложненном течении беременности, приводит к созреванию шейки матки, что создает благоприятные условия для развития родовой деятельности или, если того требует акушерская ситуация, для родовозбуждения. При применении различных способов подготовки к родам (медикаментозных и немедикаментозных) уменьшается вероятность развития аномалий родовой деятельности и, соответственно, снижается количество оперативных родов.
3. Апоплексия яичника. Этиология. Классификация. Диагностика. Клиника.
Задача 1:
Роженица 34 лет. В анамнезе одни срочные роды. Поступила со схватками слабой силы, через 5-7 минут, по 20—25 секунд. Околоплодные воды не изливались. Положение плода продольное, головка высоко над входом в таз, баллотирует. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 120 уд в минуту. Размеры таза 27-29-31-20 см. Предполагаемый вес плода 3400 г.
При влагалищном исследовании найдено: шейка сглажена, открытие маточного зева на 4 см. Плодный пузырь цел. В полость малого таза выступает плотный узел размерами 10 х 8 см, исходящий из передней стенки матки и области нижнего сегмента. Головка плода смещена кзади, стоит высоко над входом в таз.
1. Диагноз?
2. План ведения родов?
3. Возможны ли роды через естественные родовые пути?
4. Причины клинически узкого таза?
5. Реабилитация в послеоперационном периоде?
Ответ:
1. срочные роды 2. первый период родов. Клинически узкий таз.
2. кесарево сечение
3. нет
4. анатомически узкий таз, крупный плод.
5.
Задача 2:
К врачу гинекологу женской консультации обратилась пациентка 22 лет с жалобами на редкие скудные менструации, через 45-60 дней по 1-2 дня. Из анамнеза: месячные с 16 лет, менструальный цикл нерегулярный, с задержками до 30 дней, месячные скудные, безболезненные. Соматически здорова.
1. Перечислите перечень необходимых методов обследования данной больной.
2. Какие методы диагностики наличия овуляции вы знаете?
3. Какие из перечисленных методов позволяют исключить патологию центральных регуляторных механизмов менструального цикла?
4. Какие из перечисленных методов позволяют исключить патологию яичников?
5. Перечислите тесты функциональной диагностики.
Ответ:
1. Проведение тестов функциональной диагностики, определение уровня гормонов в сыворотке крови, проведение гормональных проб, УЗИ гениталий в динамике менструального цикла, КТ головного мозга, УЗИ щитовидной железы и надпочечников, ЭЭГ, РеоЭГ, кариотипирование, исследование полового хроматина.
2. УЗИ яичников в динамике менструального цикла, тесты функциональной диагностики, определение гормонов крови в динамике менструального цикла.
3. Определение уровня гормонов в сыворотке крови, проведение гормональных проб, КТ головного мозга, ЭЭГ, РеоЭГ.
4. Проведение тестов функциональной диагностики, определение уровня гормонов в сыворотке крови, проведение гормональных проб, УЗИ гениталий в динамике менструального цикла, биопсия яичников с гистологией биоптата, кариотипирование, исследование полового хроматина.
5. Сомптом зрачка, симптом листа папоротника, симптом натяжения шеечной слизи, карио-пикнотический индекс, определение базальной температуры.
Билет № 17
1. Первичная слабость родовой деятельности. Этиология, диагностика, клиника, акушерская тактика.
Первичная слабость родовой деятельности - наиболее часто встречающаяся разновидность аномалий родовых сил. Она осложняет течение родового акта у 8-9% рожениц. В 80% случаев роженицы являются
первородящими. В основе первичной слабости схваток лежит снижение базального тонуса и возбудимости матки, поэтому данная патология характеризуется изменением темпа и силы схваток, но без расстройства координации сокращений матки в отдельных ее частях.
Клиническая картина. Клинически первичная слабость родовой деятельности проявляется редкими слабыми непродолжительными схватками с самого начала I периода. По мере прогрессирования родового акта сила, продолжительность и частота схваток не имеют тенденции к нарастанию либо увеличение этих параметров выражено незначительно. Такая родовая деятельность приводит к замедленному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева; отсутствует поступательное движение предлежащей части плода по родовому каналу.
Первичная слабость часто возникает на фоне преждевременного из-лития околоплодных вод или сопровождается ранним разрывом плодного пузыря. Длительный безводный промежуток и затяжное течение родов способствуют развитию хорионамнионита, инфицированию плода, его гипоксии.
При отсутствии лечения или при несвоевременно начатом и неправильном лечении первичная слабость родовой деятельности может продолжиться, распространяясь на весь период раскрытия, и перейти во вторичную слабость родовой деятельности. Известно, что через 12 ч родовой деятельности наступает психическая и физическая усталость роженицы, постепенно исчерпываются энергетические ресурсы мио-метрия. В таких случаях роды через естественные родовые пути могут стать невозможными.
У женщин со слабостью родовой деятельности значительно чаще наблюдается осложненное течение последового и раннего послеродового периодов.
Диагностика. При внимательном наблюдении за роженицей диагностика первичной слабости родовой деятельности не представляет особых затруднений. Она основывается на трех основных проявлениях:
1) оценка основных показателей сократительной деятельности матки;
2) замедленный темп раскрытия маточного зева;
3) отсутствие поступательного движения предлежащей части плода.
Оценка родовой деятельности производится традиционными методами на основании показателей, характеризующих тонус матки, силу (интенсивность), продолжительность и частоту схваток. Параметры сократительной деятельности матки необходимо оценивать в динамике на протяжении 2-3 ч.
Тонус матки и характер схваток определяют либо пальпаторно, либо с помощью наружной (чаще) и внутренней (реже) гистерографии.
При пальпаторной оценке родовой деятельности проводят хронометрию схваток, определяя частоту их наступления в минутах и продолжительность - в секундах. Пальпация дна, тела и нижнего сегмента дает возможность определить интенсивность и длительность сокращений дна и тела матки по сравнению с нижним сегментом. Эти, казалось бы, простые требования к пальпаторной оценке характера схваток не всегда точно выполняются акушерами, особенно не имеющими большого опыта работы, поэтому полученные результаты могут страдать неточностью и субъективизмом.
Более точные сведения можно получить на основании регистрации схваток с помощью токографии. В практическом акушерстве повсеместное распространение получил метод наружной кардиотокографии с синхронной регистрацией сердцебиения плода в силу простоты применения и достаточной точности результата. Полученные характеристики сравнивают с эталонными параметрами при нормальном течении родового акта. Известно, что схватка в латентную фазу I периода родов продолжается 60-90 с, т. е. в 2 раза длительнее, чем это кажется при пальпации матки. Сила схваток нарастает от 25 до 40 мм рт. ст. Частота схваток определяется количеством их за 10 мин. При нормальном течении родов число схваток за этот промежуток времени может достигать 2-3. Для оценки маточной активности Н. Alvares и R. Caldeyro-Barcia в 1952 г. предложили использовать единицы Монтевидео (ЕМ), которые определяются умножением силы сокращений матки в мм рт. ст. на число схваток за 10 мин. В латентную фазу I периода родов маточная активность, постепенно увеличиваясь, равняется 90-120 ЕМ. Тонус матки можно определить, используя внутреннюю гистерографию: в начале родового акта он равен 8-12 мм рт. ст.
Цифровые показатели параметров схваток, не достигающие указанных величин, свидетельствуют о недостаточной родовой деятельности. Если при наблюдении за характером схваток, продолжающемся в течение 2-3 ч, не отмечается явной тенденции их к усилению, диагноз слабости родовой деятельности становится весьма вероятным (рис. 2.2).
Исчерпывающее подтверждение этому диагнозу дают результаты влагалищного исследования. Отсутствие структурных изменений шейки матки указывает на патологический прелиминарный период. В пользу родов, осложненных первичной слабостью сократительной деятельности матки, говорят данные о раскрытии зева, не соответствующие ожидаемым. Известно, что в течение I периода родов различают латентную и активную фазы (Friedman Е., 1955) (рис. 2.3).
Латентной фазой считается промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до раскрытия маточного зева на 4 см).
В норме раскрытие маточного зева в латентную фазу I периода у первородящих происходит со скоростью 0,4-0,5 см/ч, у повторнородящих - 0,6-0,8 см/ч. Общая продолжительность этой фазы составляет у первородящих около 7 ч, у повторнородящих - 5 ч. При слабости родовой деятельности сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева замедляются (менее 1-1,2 см/ч). При влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева не растягиваются силой схватки.
Еще одним симптомом, указывающим на слабость схваток, является факт длительного стояния предлежащей части плода над входом в малый таз.
Обязательным диагностическим мероприятием в подобной ситуации является тщательная и точная оценка состояния плода, которая
служит не для подтверждения или исключения диагноза слабости сократительной деятельности матки, а для выбора адекватного метода дальнейшего ведения родов.
Лечение. Терапия первичной слабости родовой деятельности должна быть строго индивидуальной. Выбор метода лечения зависит от состояния роженицы и плода, наличия сопутствующей акушерской или экс-трагенитальной патологии, продолжительности родового акта.
Возможны три варианта оказания помощи роженицам с первичной слабостью родовой деятельности.
Первый вариант. У ряда женщин сразу после подтверждения диагноза вопрос о выборе дальнейшего ведения родов решается в пользу кесарева сечения. В эту группу входят женщины с узким тазом, рубцом на матке, рубцовыми изменениями шейки матки, крупным плодом, тазовым предлежанием плода. Учитываются и другие отягощающие обстоятельства: старший возраст первородящей, мертворождение, бесплодие и невынашивание в анамнезе. Частым осложнением, требующим оперативного родоразрешения, является гипоксия плода.
Второй вариант. Если отсутствуют факторы, отягощающие течение родового акта, слабость родовой деятельности матки выявлена своевременно, роженица не утомлена, роды происходят в дневное время, то проводят терапию, направленную на усиление схваток.
В состав лечебных мероприятий входят:
• амниотомия после «отслоения» плодного пузыря;
• назначение комплекса средств, усиливающих действие эндогенных и экзогенных утеротоников;
• введение препаратов, непосредственно увеличивающих интенсивность схваток;
• профилактика гипоксии плода.
Показаниями к амниотомии служат неполноценность плодного пузыря (плоский) или многоводие. Условием для данной манипуляции является раскрытие маточного зева на 3-4 см. Уже одно это простое вмешательство может способствовать выработке эндогенных проста-гландинов, окситоцина и усилению родовой деятельности (эффект Фергюсона).
Благоприятный фон для действия утеротонических средств можно создать с помощью препаратов, комплексный эффект которых проявляется в следующем:
• повышение энергетического баланса миоцитов;
• оптимизация метаболических процессов в миометрии;
• улучшение кровообращения в системе матка-плацента-плод;
• антигипоксическое действие.
В этом плане давно и хорошо себя зарекомендовал так называемый глюкозо-кальциево-витаминный комплекс, в состав которого входят:
• 200-400 мл 5% раствора глюкозы* с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 5 мл 5% раствора унитиола (внутривенно капельно);
• 10 мл 10% раствора кальция глюконата или кальция хлорида (внутривенно);
• 1 мл 5% раствора витамина B1 и 1 мл 5% раствора витамина В6 (внутримышечно в разных шприцах).
Кроме указанных средств, с целью создания энергетического фона применяют однократно инфузию экзогенного фосфокреатина - неотона* - 1,0 г на 250 мл изотонического раствора натрия хлорида (продолжительность инфузии 2-2,5 ч). У некоторых рожениц применение указанных средств способствует усилению сократительной активности матки. Однако в большинстве случаев приходится прибегать к ро-
достимуляции. В современном акушерстве с этой целью используют окситоцин.
В латентную фазу отдают предпочтение простагландину (ПГ) Е2 (ди-нопростон, простенон*, простин Е2*), в активную фазу при раскрытии зева 4 см и более - окситоцин. При своевременном выявлении первичной слабости родовой деятельности целесообразно использовать ПГЕ2, который повышает маточную активность, увеличивая продолжительность, частоту и силу схваток, одновременно обеспечивая достаточное расслабление миометрия. Особенно выраженный релаксирующий эффект распространяется на нижний сегмент и шейку матки. ПГЕ2 сохраняет на должном уровне маточно-плацентарный и плодово-плацентар-ный кровоток, оказывает благотворное действие на плод, обеспечивает ему антистрессовую устойчивость.
ПГЕ2 (динопростон, простенон*, простин Е2*) вводят внутривенно капельно, для чего ампулу препарата, содержащую 1 мг активного вещества, разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы*. Начальная скорость инфузии 0,25 мкг/мин. При получении адекватной контрактильной активности матки инфу-зию продолжают с той же скоростью. В случае недостаточной родовой деятельности через 30 мин скорость вливания можно удвоить под обязательным кардиотокографическим контролем. Не следует добиваться резкого усиления схваток, необходимо способствовать физиологическому течению родового акта, но если требуется, дозу препарата можно увеличить до 1-2 мкг/мин.
Однако следует помнить, что при повышенной чувствительности к препарату или при его передозировке возможны различные побочные явления: тошнота, рвота, головокружение, головная боль, повышение температуры тела, эритема в месте введения. Самыми серьезными осложнениями, требующими немедленного прекращения инфузии, являются гиперстимуляция миометрия и гипоксия плода. Если прекращение инфузии ПГЕ2 не снимает чрезмерных сокращений, то необходимо незамедлительно переходить к внутривенному введению р-адреноми-метиков (гинипрал*).
Показания к назначению р-адреномиметиков на фоне внутривенного введения простагландинов:
• чрезмерно интенсивная родовая деятельность (80-100 мм рт. ст.);
• появление схваток дискоординированного характера;
• повышение базального тонуса (выше 12 мм рт. ст.);
• возникновение «окситоциновых» комплексов маточных сокращений;
• увеличение частоты схваток (более 5 за 10 мин);
• сочетание чрезмерной интенсивности и частоты маточных сокращений;
• нарушение жизнедеятельности плода.
После снятия гипердинамической активности матки при удовлетворительном состоянии плода инфузию ПГЕ2продолжают, снизив скорость введения вдвое. Гипертонус матки, не поддающийся коррекции, требует срочного родоразрешения путем кесарева сечения.
Возможна и такая ситуация: если к концу I периода или в периоде изгнания появится тенденция к ослаблению схваток или потуг, то начинают инфузию окситоцина из расчета 1 мл (5 ЕД) на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы*. Предварительно еще раз следует убедиться в отсутствии диспропорции между размерами головки плода и таза матери.
Для лечения первичной слабости родовой деятельности можно применять сочетанное введение окситоцина и гинипрала* (при раскрытии маточного зева на 3-4 см). Гинипрал* (2 мл) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы*. Введение начинают с частотой 20 кап./мин - 60 мл/ч (1 мл = 20 кап. = 2 мкг). При необходимости (при повышении базального тонуса матки) скорость инфузии можно увеличить до 40 кап./мин (120 мл/ч). Через 15 мин после начала инфузии р-адреномиметика приступают к внутривенному капельному введению окситоцина (1 мл, или 5 ЕД, окситоцина разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы*) с начальной скоростью 2 кап./мин (6 мл/ч = 1 мМЕ/мин). Каждые 15 мин скорость введения окситоцина должна быть увеличена на 1 мМЕ/мин (2 кап./мин) до максимальной частоты 40 кап./мин (10 мМЕ/мин). Для предотвращения влияния р-адреномиметика на контракцию миометрия в III и раннем послеродовом периодах инфу-зия р-адреномиметика прекращается с окончанием I периода родов, а инфузия окситоцина должна продолжаться до конца родов и в течение раннего послеродового периода. Введение окситоцина внутривенно методом микроперфузии на фоне предварительной инфузии р-адрено-миметика позволяет приблизить параметры сократительной деятельности матки к физиологическим, уменьшить отрицательное воздействие окситоцина на состояние внутриутробного плода.
В процессе лечения слабости родовой деятельности необходимо проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода путем внутривенного капельного введения 400 мл 5% раствора глюкозы* с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 5 мл 5% раствора унитиола.
Осуществляют постоянный кардиотокомониторный контроль динамики родовой деятельности и состояния плода: только при благоприятных показателях роды могут быть предоставлены течению через естественные родовые пути. Если через 3-4 ч от начала применения утеротонических средств не происходит надлежащего усиления схваток и соответствующей динамики раскрытия шейки матки, то продолжать стимуляцию нецелесообразно и роды следует закончить кесаревым сечением.
Третий вариант. Возможна такая акушерская ситуация: первичная слабость родовой деятельности матки констатирована у женщины с жалобами на усталость и сонливость в связи с бессонной ночью. Данные обследования исключают возможность окончания родов в ближайшие 2-3 ч. В подобных случаях невозможно ожидать эффекта от стимулирующей терапии, поэтому правильнее предоставить роженице кратковременный сон (отдых), который не должен продолжаться более 2-3 ч. Предварительно проводят углубленное обследование состояния плода. Для достижения короткого сна обычно достаточно воспользоваться промедолом* в сочетании с препаратами седативного действия: 1-2 мл 2% промедола* с 2 мл 0,5% седуксена*, 1-2 мл 2,5% пипольфена* или 1 мл 1% димедрола* внутривенно.
После пробуждения создается «энергетический фон». Если плодный пузырь цел, то проводят амниотомию. Нередко после этого хорошая родовая деятельность восстанавливается спонтанно, что подтверждается данными аппаратных методов обследования. Если в течение ближайшего часа усиления схваток не происходит, то приступают к родости-муляции.
2. Перекрут ножки опухоли яичника. Диагностика. Клиника. Лечение.
Задача 1:
Повторнородящая 32 лет, страдает гипертонической болезнью II А ст. Поступила в родильный дом из дома в первом периоде срочных родов. В течение настоящей беременности при сроке 28–29 недель отмечался гипертонический криз. АД 190/110, 180/110 мм рт. ст. Размеры таза 26—29—32—21 см. В родах 8 часов. Родовая деятельность хорошая, к схваткам присоединились потуги. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд. в минуту.
Данные влагалищного исследования: раскрытие маточного зева полное, плодного пузыря нет, предлежит головка – в узкой части полости малого таза, малый родничок справа спереди, большой родничок слева сзади, стреловидный шов в левом косом размере. Таз емкий, без экзостозов и деформаций, мыс не достижим.
1. Диагноз?
2. План ведения родов?
3. Ошибки врача женской консультации и акушера-гинеколога, ведущего роды?
4. Какие возможны осложнения?
5. Профилактика осложнений беременности и родов при заболеваниях ССС матери?
Ответ:
1. Срочные роды 2, второй период родов. Пролапс митрального клапана. СН1
2. Второй период родов необходимо укоротить путем наложения выходных акушерских щипцов
3. Показана дородовая госпитализация 35-36 недель для подготовки к родоразрешению
4. Развитие декомпенсация кровообращения, отсутствие эффекта комплексной терапии, расстройств гемодинамики, нарастание или наличие стойкой легочной гипертензии, активный ревматический процесс
5. ……….Осложнения при патологии ссс - Отек легких острая сердечная недостаточность, гипотоническое кровотечение
Задача 2:
Больная Ф., 28 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на периодически повторяющиеся боли в правой подвздошной области, тошноту, мажущие кровянистые выделения из половых путей, слабость.
Анамнез: менструации с 13 лет, регулярные, через 28 дней по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация полтора месяца назад, впервые отмечает задержку месячных. Половая жизнь с 22 лет, были одни роды и один медицинский аборт, осложнившийся воспалением придатков матки, лечилась в стационаре. В течение трех лет от беременности не предохраняется. Соматически здорова.
Объективно: состояние удовлетворительное. Температура 37°. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 78 уд/мин., ритмичный. АД 110/70 мм.рт.ст. Передняя брюшная стенка не напряжена, участвует в акте дыхания, в правой подвздошной области отмечается болезненность. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы и влагалище без особенностей. В зеркалах: шейка цилиндрическая, несколько цианотична, из наружного зева темно-кровянистые, дегтеобразного вида, незначительные выделения. Вагинально: матка в антефлексии, несколько увеличена, размягчена, подвижная, безболезненная. Левые придатки без особенностей. Справа от матки определяются увеличенные и болезненные придатки, имеющие ретортообразную форму. Пальпация заднего свода умеренно болезненная. Влагалищные своды глубокие.
1. Предполагаемый диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Составьте план обследования.
4. Врачебная тактика в случае подтверждения диагноза? Предполагаемый объем операции в случае оперативного лечения?
5. В чем заключается профилактика данного заболевания?
Ответ:
1. Прервавшаяся внематочная беременность справа по типу трубного аборта.
2. Апоплексия яичника, прервавшаяся маточная беременность, воспаление придатков матки с нарушением менструального цикла, опухоль яичника с нарушением менструального цикла, перекрут ножки опухоли яичника, острый аппендицит, почечная колика.
3. УЗИ гениталий, определение ХГ в плазме крови, кульдоцентез, развернутый анализ крови, общий анализ мочи, лапароскопия.
4. Оперативное лечение в экстренном порядке.Тубэктомия или туботомия с энуклеацией плодного яйца.
5. Билет № 18
1. Вторичная слабость родовой деятельности. Этиология диагностика, клиника, акушерская тактика.
Вторичная слабость родовой деятельности нередко продолжается в последовом и раннем послеродовом периодах, способствуя увеличению кровопотери.
Диагностика. Вторичная слабость родовой деятельности диагностируется на основании оценки схваток в конце I и во II периоде родов, динамики раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части. Динамическое наблюдение за этими параметрами с помощью наружного и внутреннего акушерского исследования вполне позволяет своевременно поставить правильный диагноз, гистерография и кардио-мониторный контроль дают больше объективной информации о характере родовой деятельности и одновременно помогают обнаружить малейшие признаки гипоксии плода, имеющие большое значение для выбора тактики ведения родов.
Известно, что при нормальной родовой деятельности в активную фазу периода раскрытия сила схваток нарастает от 40 до 50 мм рт. ст., продолжительность - от 90 до 120 с. В среднем за 10 мин происходит 4 схватки. Маточная активность в среднем составляет 140-190 ЕМ. Снижение приведенных цифровых показателей частоты, силы и продолжительности схваток свидетельствует о вторичной слабости сокра-
тительной деятельности матки. Подтверждением этого диагноза служат данные о динамике раскрытия маточного зева.
Еще в 1938 г. отечественный акушер В. Е. Роговин показал, что раскрытие маточного зева происходит неравномерно: во вторую половину I периода родов скорость раскрытия увеличивается вдвое, что вполне соответствует современным представлениям. Динамику раскрытия маточного зева определяют, прибегая к обычным акушерским диагностическим методам: по высоте стояния контракционного кольца при наружном обследовании и, в случае необходимости, по данным внутреннего исследования. Однако во избежание гипердиагностики следует помнить, что в конце физиологически протекающего I периода родов (после 8 см и до 10 см раскрытия) происходит некоторое замедление темпа родов - фаза замедления, которая продолжается 1-2 ч. Скорость раскрытия маточного зева в эту фазу понижается до 1-1,2 см/ч.
Третьей составляющей для характеристики родовой деятельности является быстрота продвижения предлежащей части плода по родовому каналу. К моменту полного раскрытия головка должна быть фиксирована малым или большим сегментом во входе в таз. Местоположение головки определяют с помощью 4-го приема Леопольда-Левицкого и Пискачека, при необходимости проведя влагалищное исследование (табл. 2.4).
Таблица 2.4
Положение головки плода по отношению к плоскостям таза при затылочном предлежании
Окончание табл. 2.4
Средние показатели сократительной деятельности матки во II периоде родов, определяемые гистерографически: интенсивность не менее 70-80 мм рт. ст., продолжительность не менее 90-100 с, частота сокращений - 3-4 за 10 мин. При вторичной слабости родовой деятельности все эти параметры значительно снижены. Продуктивность потуг зависит не только от силы, продолжительности и частоты сокращений матки, но и от эффективности сокращений поперечно-полосатой мус-
кулатуры, главным образом, передней брюшной стенки. Поэтому необходимо обращать внимание на состояние мышц брюшной стенки, недостаточность которых может быть связана с многократными родами, грыжами различной локализации (белая линия, пупочное кольцо, паховая, пупочная), полиомиелитом, миастенией, ожирением. Неполноценность мышц брюшной стенки может снижать продуктивность потуг даже при достаточной силе, продолжительности и частоте сокращений матки.
При физиологической родовой деятельности максимальная продолжительность периода изгнания у первородящих составляет 2 ч, у повторнородящих - 1 ч. Поступательное движение предлежащей головки заметно ускоряется. Если этого не происходит, то нужно точнее оценить параметры сократительной деятельности матки. В подобной ситуации очень важно провести дифференциальную диагностику между слабостью родовой деятельности и диспропорцией размеров таза матери и головки плода.
Лечение. Для определения лечебных мероприятий при вторичной слабости родовой деятельности необходимо учитывать следующие обстоятельства:
• степень раскрытия маточного зева;
• положение головки плода в малом тазу;
• состояние плода.
Во всех случаях терапию вторичной слабости сократительной активности матки начинают с энергетического обеспечения организма роженицы и профилактики гипоксии плода. Для этого в различных сочетаниях используют глюкозу*, витамины B1, В6 и С, унитиол, препараты кальция, неотон. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают. При наличии длительного безводного промежутка проводят профилактику восходящей инфекции.
На выбор стимулирующих средств влияет степень раскрытия маточного зева. При 5-6 см раскрытия до окончания родов требуется не менее 3-4 ч. В такой ситуации рационально применение внутривенного капельного введения окситоцина. 5 ЕД окситоцина разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы* или изотонического раствора натрия хлорида. Внутривенная инфузия осуществляется с начальной скоростью 8-10 кап./мин, постепенно доводится до 35-40 кап./мин. Окситоцин можно применять только при вскрытом плодном пузыре.
Роды, осложненные вторичной слабостью родовой деятельности, представляют серьезную опасность для плода и угрозу для здоровья женщины. Для того чтобы своевременно корректировать тактику веде-
ния родов, необходимо проводить постоянный мониторный контроль сердцебиения плода и характера сократительной деятельности матки. На изменение тактики врача оказывают влияние два основных фактора:
1) отсутствие или недостаточный эффект от медикаментозной ро-достимуляции;
2) гипоксия плода.
В зависимости от акушерской ситуации избирают тот или иной метод быстрого и бережного родоразрешения: кесарево сечение, полостные или выходные акушерские щипцы, вакуум-экстрактор, рассечение промежности.
2. Анатомия женских половых органов.
Задача 1:
Роженица 34 лет, поступила в роддом с указанием на схватки в течение 6 часов и излитие околоплодных вод 1 час назад. Роды вторые, в анамнезе 3 аборта. Вес 78 кг, прибавка веса за беременность 13 кг. Через 2 часа с момента поступления родила живую доношенную девочку весом 3600 г. Через 15 минут после рождения ребенка началось кровотечение. Признаков отделения плаценты нет. Кровопотеря составила 400 мл. Кровотечение продолжается.
1. Диагноз?
2. Какие необходимо провести мероприятия?
3. Как подсчитать ПДК у роженицы?
4. Когда происходит своевременное излитие околоплодных вод?
5. Меры профилактики данного осложнения родов?
Ответ:
1. Срочные роды 2. Третий период родов. Отягощенный акушерский анамнез. Плотное прикрепление плаценты? Частичное приращение плаценты?
2. вывести мочу катетером под в/в анестезией провести ручное отделение плаценты и выделение последа, в/в струйно ввести утеротонических препаратов … капельное введение, осмотреть родовые пути на предмет разрывов
3. ПДК – 0,5% от массы тела до беременности
4. В первом периоде родов при раскрытии маточного зева на 6-8 см.
5.
Задача 2:
В гинекологический стационар поступила больная Ю., 32 лет, с жалобами на недомогание, озноб, интенсивные боли в промежности, затрудняющие движение. Считает себя больной в течение трех дней, когда появились вышеперечисленные жалобы. Отмечает подъем температуры до 38,2° С.
Менструации без особенностей, последняя менструация - три недели назад, в срок. Половая жизнь с 17 лет. Страдает хроническим сальпингоофоритом. Контрацепция – КОК.
Объективно: состояние средней степени тяжести, температура тела 38,5°, пульс 88 уд/мин, со стороны внутренних органов и систем без патологических изменений.
Statuslocalis: половая щель смещена вправо, левая большая половая губа увеличена, отечна, гиперемирована. При её пальпации определяется резко болезненное, округлое образование 4,0х3,0х3,0 см, с участками флюктуации, имеется увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов слева.
В зеркалах: осмотр затруднен из-за выраженной болезненности, слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки без видимой патологии. Выделения слизистые. Бимануальное исследование: шейка матки обычной консистенции, наружный зев закрыт, матка в anteversio-flexio, нормальных размеров, подвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненны. Своды свободные.
1. Предполагаемый диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Составьте план обследования больной для подтверждения диагноза?
4. В чем заключается лечение больной?
5. В чем заключается профилактика рецидивов данного заболевания?
Ответ:
1. Абсцесс бартолиновой железы слева.
2. Иидуративиый отёк, острый паралроктит.
3. Анализ крови на RW, ректальный осмотр, мазки и бак.посеш на флору с антибиограммой отделяемого из влагалища и содержимого абсцесса, проведение ГЩР для исключения ИПТТП.
4. Вскрытие абсцесса, санация полости растворами антисептиков с последующей обработкой капсулы 5О-процентным раствором нитрата серебра, общая антибактериальная, а нтн гнетами иная, обезболивающая терапия.
5. Санация хронических очагов инфекции в области гениталий, своевременная диагностика и лечение ИППП, соблюдение гигиенических норм, адекватная санация гнойной полости абсцесса и тщательная обработка её химическими веществами (сол ко вагин, раствор нитрата серебра)
Билет № 19
1. Чрезмерно сильная родовая деятельность. Этиология, диагностика, клиника, акушерская тактика.
Чрезмерно сильная родовая деятельность относится к гипердинамической дисфункции сократительной активности матки. Эта аномалия встречается относительно редко (около 1% случаев). Для нее характерны чрезвычайно сильные и частые схватки и (или) потуги на фоне повышенного тонуса матки. Если чрезмерно сильная родовая деятельность наблюдается на всем протяжении родового акта, то роды протекают быстро или стремительно. Стремительными являются роды, которые у первородящих продолжаются менее 4 ч, а у повторнородящих - менее 2 ч. Продолжительность быстрых родов составляет от 4 до 6 ч у первородящих и от 2 до 4 ч у повторнородящих. Однако этот вариант гипертонической дисфункции матки может осложнять отдельные этапы родов. В таких случаях резко укорачивается латентная или активная фаза периода раскрытия либо период изгнания. По существу стремительный характер родов касается именно стремительного прохождения плода через все плоскости костного таза и вульварного кольца.
Этиология и патогенез. Причины развития чрезмерно сильной родовой деятельности изучены недостаточно. К быстрому и стремительному течению родов предрасположены женщины, у которых роды осложняются некоторыми видами акушерской или соматической патологии (тяжелые формы гестоза, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек и др.), а также женщины, рожающие преждевременно. В некоторых случаях бурная родовая деятельность провоцируется неадекватным назначением родостимулирующих средств.
Родам с чрезмерно сильной сократительной деятельностью матки присуще сильное возбуждение симпатико-адреналовой и холинерги-ческой нервной системы с нарушением их пропорциональных соотношений. Для таких родов характерны расстройства взаимосвязи и взаимоотношений продуцируемых организмом роженицы контрактильных веществ с превалированием влияния ПГ F2α, окситоцина, серотонина. Эти изменения можно рассматривать как некоторые патогенетические звенья формирования частых, интенсивных, длительных сокращений матки на фоне ее высокого тонуса. Такой характер сократительной деятельности приводит к быстрому раскрытию шейки, часто за счет ее разрывов, и столь же быстрому поступательному движению плода по родовому каналу, сопровождающемуся обширными травмами у матери и плода. Травмирование плода происходит вследствие сочетания механических факторов и нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод.
Клиническая картина. Для чрезмерно сильной родовой деятельности характерно бурное начало родов: сильные схватки следуют одна за другой с частотой, превышающей 5 схваток за 10 мин, и быстро приводят к полному раскрытию зева (рис. 2.4). После излития вод в одну-две-три потуги рождается плод и сразу за ним - послед.
Для быстрого и стремительного течения родов характерно возбужденное состояние женщины, выражающееся повышенной двигательной активностью, учащением пульса и дыхания, повышением АД. Возможны тошнота, рвота, потливость, повышение температуры тела.
При бурном развитии родовой деятельности из-за нарушения ма-точно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения часто наступает гипоксия плода. Вследствие очень быстрого продвижения по родовым путям у плода могут возникнуть различные травмы: кефалоге-матомы, кровоизлияния в головной и спинной мозг, переломы ключицы и др.
Быстрое и стремительное течение родов является причиной серьезных травм мягких родовых путей у матери: глубокие разрывы шейки
матки, обширные разрывы слизистой оболочки влагалища, большие разрывы промежности.
Стремительное продвижение плода по родовому каналу, особенно при короткой пуповине, может привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты со всеми неблагоприятными последствиями для матери и плода. В результате быстрого опорожнения матки возможно нарушение отделения плаценты и рождения последа, развитие гипотонического состояния в раннем послеродовом периоде, что приводит к значительному возрастанию кровопотери. Кровотечение может приобретать характер массивного, так как бурная родовая деятельность нередко сопровождается острым ДВС-синдромом.
Диагностика. Диагностика чрезмерно сильной родовой деятельности не представляет трудностей. Она основывается на объективной оценке характера схваток, динамики открытия маточного зева и продвижения плода по родовому каналу. Безусловно, следует обращать внимание на поведение и общее состояние роженицы.
Если бурная сократительная деятельность осложняет течение отдельных этапов родового акта, то диагностике помогает мониторное наблюдение за характером схваток и тонусом матки.
Лечение. Лечебные мероприятия должны быть направлены на снижение повышенной активности матки. С этой целью в современном акушерстве применяют внутривенное введение β-адреномиметиков (гинипрал*), которые имеют ряд преимуществ:
• быстрое наступление эффекта (через 5-10 мин);
• возможность регуляции родовой деятельности изменением скорости инфузии препарата;
• улучшение маточного и маточно-плацентарного кровотока, что оказывает благоприятное действие на плод.
Для этого 10 мкг гинипрала* разводят в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида либо 5% глюкозы* и начинают инфузию с небольшой скоростью - 8-10 кап./мин, наблюдая за характером схваток. Каждые 10 мин скорость вливания увеличивают на 8 кап. до тех пор, пока частота схваток установится на уровне 4-5 за 10 мин. Введение р-адреномиметиков по мере необходимости может осуществляться до рождения плода. При хорошем эффекте инфузию токолитиков можно прекратить. При наличии противопоказаний к использованию р-адреномиметиков применяют внутривенное капельное введение антагонистов кальция: изоптина или верапамила в количестве 2 мл 0,25% раствора в 200 мл 0,9% натрия хлорида либо 5% глюкозы* с начальной скоростью 10 кап./мин. Скорость инфузии постепенно увеличивается до 20-40 кап./мин под контролем характера схваток, АД, ЧСС роженицы и плода.
Роженица должна лежать на боку, противоположном позиции плода. Такое положение несколько снижает сократительную активность матки.
Во всех случаях необходимо проводить профилактику гипоксии плода и кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом периодах.
2. Рак яичников. Классификация. Диагностика. Клиника.
Задача 1:
Роженице 21 год, беременность первая. Прибавка веса за беременность 20 кг. Поступила в родильный дом с началом родовой деятельности, резкой головной болью, мельканием мушек перед глазами, однократной рвотой. Соматически, со слов, здорова.
АД 180/120 мм рт. ст., умеренные отеки голеней. Положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода ясное, 134 удара в 1 минуту.
При влагалищном исследовании найдено: шейка матки сглажена, края маточного зева тонкие, умеренно податливые, раскрытие 5 см, плодный пузырь цел. Головка прижата ко входу в малый таз, вставление правильное. Таз емкий, без экзостозов и деформаций, мыс недостижим.
1. Диагноз?
2. Тактика ведения роженицы?
3. Принципы проведения магнезиальной терапии?
4. Ведение пациентки в послеродовом периоде?
5. Профилактика данного осложнения при последующих беременностях?
Ответ:
1. Срочные роды 1, первый период родов. Прогрессирующий поздний гестоз. Преэклапсия.
2. Родоразрешение путем операции кесарева сечения
3. Внутривенное введение через инфузомат с индивидуальным подбором дозы. 1 доза – «насыщающая» 20 мл. за 20 мин. Затем титрование от 4 граммов в час до 0,5 граммов в час в зависимости от цифр АД. Суточная доза – 24 грамма сухого вещества
4. Лечение проводится в палате интенсивной терапии совместно анестезиологом – реаниматологом и акушером – гинекологом с привлечением смежных специалистов – невропатологом, терапевта; инфузионная терапия при адекватном диурезе; гипотензивная терапия; сорбционные методы терапии; гепаринотерапия
5. Беременные с гестозов должны быть госпитализированы в отделение патологии беременности родильного дома сразу же при постановке диагноза. Ошибкой врача является недооценка степени тяжести гестоза и несвоевременная госпитализация в родильный дом
Задача 2:
Больная К., 20 лет, обратилась в женскую консультацию для постановки на учет, считает себя беременной, так как имеет место задержка менструации на 10 дней, накануне дома проводила тест на беременность - положительный. При осмотре жалобы на незначительные периодические тянущие боли в низу живота в течение 2 дней.
Анамнез: месячные с 12 лет, без особенностей. Половая жизнь с 18 лет вне брака. В настоящее время замужем. Была одна беременность, закончившаяся медицинским абортом. Страдает хроническим воспалением придатков матки, лечилась в стационаре и несколько раз в женской консультации. Соматические заболевания отрицает.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые обычной окраски. Температура 360 . Пульс 76 уд/мин., ритмичный. АД 120/80 мм рт.ст. Со стороны легких и сердца патологии не обнаружено. Язык влажный. Живот не вздут, принимает участие в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища цианотична, шейка матки без видимой патологии. Выделения слизистые. Бимануальное исследование: матка нормальных размеров, размягчена, безболезненная. Правые придатки не определяются. Слева пальпируются несколько увеличенные придатки, тестоватой консистенции, незначительно болезненные. Своды глубокие, безболезненные.
1. Предполагаемый диагноз?
2. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?
3. План обследования?
4. Какова оптимальная тактика врача в условиях стационара?
5. В чем заключается реабилитация больной после выписки из стационара?
Ответ:
1. Прогрессирующая трубная беременность слева.
2. Экстренно направить больную для госпитализации в стационар,
3. Маточная беременность, опухоль левого яичника с нарушением менструального цикла, обострение хронического аднексита с нарушением менструального цикла.
4. УЗИ гениталий, развернутый анализ крови, определение ХГ в плазме крови, кульдоцентез, диагностическое выскабливание полости матки с гистологией соскоба, лапароскопия.
5. Проведение лечебно-диагностической лапароскопии в экстренном порядке
Диагноз:Подозрение на прогрессирующую внематочную трубную беременность справа.
Тактика:экстренная госпитализация, дообследование (УЗИ, ОАК, ОАМ, БАК, ССК, группа крови и резус-фактор,RW\ВИЧ, ЭКГ, мазки на степень чистоты), определение уровня ХГЧ в моче и крови. Если состояние стабильное и беременность желанная - динамическое наблюдение (увеличение ХГЧ в крови более 60% говорит о маточной беременности, УЗИ матки и придатков). Если прироста ХГЧ нет и плодное яйцо в матки не визуализируется, то делают диагностическую лапароскопию с возможным переходом в лечебную (органосохраняющая операция) при обнаружении плодного яйца в маточной трубе. Реабилитация с целью профилактики спаек назначают как можно раньше после операции (вибрационный массаж, магнитолазеротерапия). Динамически наблюдают за уровнем ХГЧ крови. На 3-4 месяца назначают КОК с контролем системы гемостаза.
Билет № 20
1. Патологический прелиминарный период. Этиология, диагностика, клиника, акушерская тактика.
Клиническая картина. Одна из частых форм аномалий сократительной деятельности матки - патологический прелиминарный период, который характеризуется преждевременным появлением сократительной активности матки при отсутствии достаточной готовности мягких родовых путей при доношенном сроке беременности. Клинические и лабораторные исследования позволили выявить у этих пациенток нарушение вегетативного равновесия - повышение в крови уровня адреналина и норадреналина, снижение ацетилхолинэсте-разной активности эритроцитов. Повышенная активность холинер-гической системы, увеличение содержания серотонина, гистамина, прекалликреина, снижение АТФ-азной активности миозина сопровождаются повышением возбудимости и гипертонусом матки. Снижение интенсивности обменных процессов в миометрии (преобладание гликолитического пути метаболизма глюкозы) и биосинтеза эстрогенов, гипокальциемия приводят к снижению резервных возможностей мио метрия.
Клиническая картина патологического прелиминарного периода характеризуется нерегулярными по частоте, длительности и интенсивности болями внизу живота, в области крестца и поясницы, продолжающимися более 6 ч. Боли могут временно исчезать, затем снова возвращаться. При этом структурных изменений шейки матки не происходит. Если женщине не оказать акушерскую помощь, то такое состояние может длиться 24-48 ч и более.
Патологический прелиминарный период нарушает психоэмоциональный статус беременной, расстраивает суточный ритм сна и бодрствования, вызывает утомление. Появляются признаки гипоксии плода, связанные с нарушением маточно-плацентарного кровотока. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного наблюдается в 35% родов, наступивших после патологического прелиминарного периода.
Диагностика. Патологический прелиминарный период диагностируют на основании:
• данных анамнеза;
• результатов наружного и внутреннего исследования;
• данных аппаратных методов обследования.
Как уже отмечалось, женщина жалуется на болезненные ощущения в нижних отделах живота, в крестце и пояснице. Беременная не может дать этим болям точной характеристики ни по частоте, ни по продолжительности, ни по интенсивности. При затянувшемся прелиминарном периоде беременную беспокоят слабость, усталость, сонливость или раздражительность и тревожность.
Отличительными признаками у большинства женщин являются отягощенный акушерский и (или) гинекологический анамнез, психологическая неподготовленность к родам, наличие экстрагенитальных заболеваний.
При наружном акушерском обследовании у беременных определяется повышенный тонус матки, особенно в области нижнего сегмента. Предлежащая часть, как правило, остается подвижной над входом в малый таз. Нередко страдает сердцебиение плода.
При влагалищном исследовании можно обнаружить повышенный тонус мышц тазового дна и спазм круговых мышц влагалища. Состояние шейки матки свидетельствует об отсутствии ее структурных изменений. Показано, что в патогенезе патологического прелиминарного периода главную роль играет готовность шейки матки к родам.
Для определения степени зрелости шейки матки используются различные оценочные таблицы, среди которых заслуживают внимания шкала Е. X. Бишопа (табл. 2.2) и методика Г. Г. Хечинашвили (табл. 2.3).
Гистерография подтверждает наличие схваток разной силы (преимущественно слабые), продолжительности (чаще короткие) и частоты. Как правило, болезненные ощущения женщины не соответствуют силе и продолжительности регистрируемых схваток. Обязательна запись кардиотокограммы плода, так как точная оценка его состояния имеет существенное значение для выбора метода родоразрешения.
Лечение. Основными задачами при лечении патологического прелиминарного периода являются:
• коррекция сократительной активности матки до достижения оптимальной биологической готовности к родам;
• нормализация психоэмоционального состояния женщины;
• регуляция суточного ритма сна и отдыха;
• профилактика нарушений жизнедеятельности плода;
• терапия, направленная на «созревание» шейки матки.
Эти задачи решаются с использованием ряда фармакологических препаратов: анальгетиков, седативных средств, антагонистов кальция, р-адреномиметиков, нестероидных противовоспалительных препаратов.
Таблица 2.2
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 331; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!