Ведение третьего периода родов
В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный ход схваток и правильное отделение плаценты. Естественное отделение плаценты позволяет избежать кровотечения. В этот период основное внимание уделяют жалобам, общему состоянию роженицы и признакам отделения плаценты.
Существуют две тактики ведения последового периода: выжидательная (физиологическая) и активная. При выжидательной тактике отделение плаценты и рождение последа происходит без какого-либо медикаментозного воздействия или ручного пособия, за счет естественной сократительной активности матки. При активной тактике используют утеротонический препарат, чтобы ускорить и усилить сокращение матки, пересекают пуповину до прекращения пульсации, способствуют рождению последа наружными приемами.
Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований и кокрейновского систематического обзора убедительно показали преимущества активной тактики: снижение частоты кровопотери более 500 мл (RR 0,38; CI 95% 0,32-0,46); уменьшение величины кровопотери (-79,33 мл; CI 95% 0,39-0,64); сокращение продолжительности 3-го периода родов (-9,77 мин; CI 95% - 10,009,53).
Некоторое время активную тактику родов ассоциировали в основном с рекомендованной ВОЗ «тактикой активных тракций за пуповину». Исследования, проведенные в последнее время, показали, что тракции за пуповину не снижают вероятность и величину патологической кровопотери и главной эффективной составляющей активной тактики является применение утеротоника. Как было указано ранее, оптимальным является введение окситоцина в момент прорезывания переднего плечика плода.
|
|
|
После рождения ребенка врач оценивает состояние роженицы (появление бледности кожных покровов, повышения пульса больше 100 ударов в минуту, снижение артериального давления (АД) более чем на 15-20 мм рт.ст. по сравнению с исходным, указывает на вероятность патологической кровопотери), а акушерка производит опорожнение мочевого пузыря роженицы катетером.
В этот период необходимо следить за характером и количеством кровяных выделений из матки, признаками отделения плаценты, при появлении которых рекомендуют женщине потужиться для рождения отделившегося последа или приступают к его выделению наружными приемами. Нельзя допускать нахождения отделившегося последа в полости матки, так как это увеличивает объем кровопотери и риск кровотечения.
Признаки отделения плаценты. Признак Шредера: при отделении плаценты и ее опускании в нижний отдел матки происходит поднятие дна матки выше пупка и отклонение вправо, что заметно при пальпации. При этом нижний сегмент выпячивается над лоном (рис. 10.2).
|
|
|
Признак Альфельда: если отделение плаценты произошло, то зажим, наложенный на культю пуповины у половой щели опустится на 10 см и более.
Признак Кюстнера-Чукалова: происходит втяжение пуповины во влагалище при надавливании ребром кисти над лоном, если плацента не отделилась. Если отделение плаценты произошло, пуповина не втягивается (рис. 10.3).
Признак Довженко: роженице предлагают сделать глубокий вдох и выдох. Если отделение плаценты произошло, при вдохе пуповина не втягивается во влагалище.
Признак Клейна: роженице предлагают потужиться. Если отслойка плаценты произошла, пуповина остается на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище.
Диагноз отделения плаценты ставят по совокупности перечисленных признаков. Если самостоятельное рождение последа не происходит, то рекомендуют женщине потужиться произвольно, при отсутствии эффекта применяют наружные приемы, способствующие рождению последа. Нельзя пытаться выделить послед до отделения плаценты.
Применение наружных приемов выделения отделившегося последа. Выделение последа по способу Абуладзе (усиление брюшного пресса): переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Происходит уменьшение объема брюшной полости и устранение расхождения мышц. Роженице предлагают потужиться, происходит отделение последа с последующим его рождением.
|
|
|
Выделение последа по способу Креде-Лазаревича (имитация схватки) может быть травматичным при несоблюдении основных условий выполнения данной манипуляции. Необходимые условия проведения выделения последа по Креде-Лазаревичу: предварительное опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, легкое поглаживание матки для того, чтобы стимулировать ее сокращения. Техника данного метода: акушер обхватывает дно матки кистью правой руки. При этом ладонные поверхности четырех пальцев расположены на задней стенке матки, ладонь - на ее дне, а большой палец - на передней стенке матки. Одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону лонного сочленения до тех пор, пока не произойдет рождение последа (рис. 10.5).
Выделение последа по способу Гентера (имитация родовых сил): кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными сторонами на дно матки. При плавном давлении книзу происходит постепенное рождение последа.
|
|
|
Если признаки отделения плаценты отсутствуют в течение 20 мин после рождения плода, то это возможно обусловлено ущемлением последа. В такой ситуации показано обезболивание с последующим выделением последа методом Креде. При безуспешности выделения ручными приемами переходят к ручному отделению плаценты и выделению последа.
После рождения последа следует произвести наружный массаж матки и убедиться в отсутствии кровотечения. После чего приступают к осмотру последа, чтобы убедиться в его целости. Для этого послед, обращенный материнской поверхностью вверх, кладут на гладкий поднос или руки акушера и осматривают сначала плаценту, а затем оболочки. Поверхность долек материнской части плаценты гладкая, блестящая. На задержку дольки или части дольки указывает дефект ткани плаценты. В оболочках выявляют кровеносные сосуды с целью обнаружения добавочной дольки плаценты. Если в оболочках имеются сосуды, и на их пути нет дольки плаценты, значит, она задержалась в полости матки. В этом случае производят ручное отделение и удаление задержавшейся дольки плаценты. Обнаружение рваных оболочек говорит о том, что в матке находятся их обрывки.
По месту разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной площадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболочек, тем ниже была расположена плацента, и тем выше опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде.
Проведение оперативного вмешательства (ручное обследование матки) необходимо если:
■ имеет место ухудшение состояния родильницы;
■ отсутствие признаков отделения плаценты и наличие кровотечения из половых путей;
■ кровотечение в последовом периоде (объем кровопотери превышает 500 мл или 0,5% от массы тела);
■ сомнение в целости и дефект плаценты;
■ при продолжении последового периода свыше 20 мин даже при удовлетворительном состоянии роженицы и отсутствии кровотечения.
Убедившись в целости родившейся плаценты, производят осмотр наружных половых органов и мягких тканей родовых путей. Осматривают стенки влагалища и шейку матки при помощи влагалищных зеркал. Обнаруженные разрывы зашивают. После рождения последа наступает послеродовой период, роженицу называют родильницей. В течение раннего послеродового периода (2 ч после отделения последа) родильница находится в родильном отделении. Необходимо следить за ее общим состоянием, состоянием матки, величиной кровопотери.
После осмотра родовых путей и восстановления их целости родильница под присмотром неонатолога и акушерки кормит ребенка грудью.
2. Наружный эндометриоз. Классификация. Диагностика. Клиника. Лечение. Профилактика.
Задача 1:
Первородящая 30 лет. Предшествующие две беременности закончились абортами. Размеры таза: 25—28—30—20 см. В родах 10 часов. Последние 2 часа схватки стали редкими, через 8—10 минут, по 20 секунд, слабой силы, воды отошли час назад. Ночь не спала, утомлена.
Данные влагалищного исследования: шейка укорочена, раскрытие зева на 7 см, плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, кпереди. Таз емкий, без экзостозов и деформаций. Диагональная конъюгата больше 12 см.
1. Диагноз?
2. Какой План дальнейшего ведения родов?
3. Способы вычисления истиной конъюгаты?
4. Причины развившегося осложнения в родах?
5. Профилактика аномалий родовой деятельности в родах?
Ответ:
. 1.Срочные роды 1 в 30 лет. Ранний послеродовый период. Крупный плод. Травма мягких тканей родовых путей.
2. Осмотр мягких родовых путей в зеркалах
3. С гипотоническим кровотечением, ДВС-синдром
4. Ушивание разрывов мягких Таней родового канала.
5.
Задача 2:
В гинекологический стационар поступила больная Ю., 32 лет, с жалобами на недомогание, озноб, интенсивные боли в промежности, затрудняющие движение. Считает себя больной в течение трех дней, когда появились вышеперечисленные жалобы. Отмечает подъем температуры до 38,2° С.
Менструации без особенностей, последняя менструация - три недели назад, в срок. Половая жизнь с 17 лет. Страдает хроническим сальпингоофоритом. Контрацепция – КОК.
Объективно: состояние средней степени тяжести, температура тела 38,5°, пульс 88 уд/мин, со стороны внутренних органов и систем без патологических изменений.
Status localis: половая щель смещена вправо, левая большая половая губа увеличена, отечна, гиперемирована. При её пальпации определяется резко болезненное, округлое образование 4,0х3,0х3,0 см, с участками флюктуации, имеется увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов слева.
В зеркалах: осмотр затруднен из-за выраженной болезненности, слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки без видимой патологии. Выделения слизистые. Бимануальное исследование: шейка матки обычной консистенции, наружный зев закрыт, матка в anteversio-flexio, нормальных размеров, подвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненны. Своды свободные.
6. Предполагаемый диагноз?
7. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
8. Составьте план обследования больной для подтверждения диагноза?
9. В чем заключается лечение больной?
10. В чем заключается профилактика рецидивов данного заболевания?
Эталоны ответов:
1. Абсцесс бартолиновой железы слева.
2. Индуративный отек, острый парапроктит.
3. Анализ крови на RW, ректальный осмотр, мазки и бак. посевы на флору с антибиограммой отделяемого из влагалища и содержимого абсцесса, проведение ПЦР для исключения ИППП.
4. Вскрытие абсцесса, санация полости растворами антисептиков с последующей обработкой капсулы 50% раствором нитрата серебра, общая антибактериальная, антигистаминная, обезболивающая терапия.
5. Санация хронических очагов инфекции в области гениталий, своевременная диагностика и лечение ИППП, соблюдение гигиенических норм, адекватная санация гнойной полости абсцесса и тщательная обработка ее химическими веществами (солковагин, раствор нитрата серебра).
Билет № 23
1. Дискоординированная родовая деятельность. Этиология, диагностика, классификация.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 364; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!