Шкала степени зрелости шейки матки по Е. X. Бишопу (1964)
Примечание. 0-2 балла - шейка «незрелая»; 3-4 балла - шейка «недостаточно зрелая»; 5-8 баллов - шейка «зрелая».
Таблица 2.3
Степени зрелости шейки матки по Г. Г. Хечинашвили (1974)
Окончание табл. 2.3
Анксиолитическое, седативное и снотворное действие оказывает сочетание диазепама с пипольфеном* или димедролом*. Дозировки этих препаратов следующие:
• диазепам (седуксен*) - 2 мм 0,5% раствора внутримышечно или внутривенно;
• пипольфен* (дипразин*) - 1-2 мл 2,5% раствора внутримышечно или внутривенно;
• димедрол* - 1-2 мл 1% раствора внутримышечно.
Для снятия болевого синдрома можно использовать 2% раствор про-медола*, который вводится внутримышечно в количестве 1-2 мл, или 5 мл баралгина* внутривенно или внутримышечно.
Наибольшим токолитическим эффектом, снимающим болезненные беспорядочные сокращения матки и одновременно способствующим
подготовке шейки матки к родам, обладают р-адреномиметики. Кроме того, эти препараты улучшают маточно-плацентарный кровоток и тем самым оказывают благоприятное действие на состояние внутриутробного плода. Однако практический врач должен помнить, что р-адреноми-метики могут вызывать тахикардию, снижение АД, потливость, тошноту, которые ликвидируются назначением антагонистов кальция (изоптин*, верапамил, нифедипин). Вводят р-адреномиметики внутривенно ка-пельно, для чего 10 мкг гинипрала* разводят в 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида либо 5% раствора глюкозы*. Инфузию начинают с 20 кап./мин и постепенно увеличивают до 40 кап./мин.
|
|
|
Препаратами выбора для проведения токолиза у беременных с патологическим прелиминарным периодом, имеющих противопоказания к применению р-адреномиметиков (тиреотоксикоз, глаукома, сердечно-сосудистые заболевания с нарушением сердечного ритма, врожденные и приобретенные пороки сердца), являются нестероидные противовоспалительные средства. С этой целью рекомендуются ибупрофен (400 мг) или напроксен (500 мг) перорально. Механизм действия нестероидных противовоспалительных препаратов связан с ингибированием активности фермента циклооксигеназы, катализирующего образование простагландинов из арахидоновой кислоты.
Одновременно на фоне токолитической терапии при отсутствии оптимальной биологической готовности к родам для «созревания» шейки матки применяются синтетические антигестагены (мифегин*, миро-пристон по 200 мг перорально с интервалом 6 ч дважды).
Благоприятным результатом лечения считается либо спонтанное начало регулярной родовой деятельности, либо сформировавшаяся готовность организма беременной к родам. Во втором случае при «зрелой» шейке матки вскрывают плодный пузырь и, если через 2 ч не появляются регулярные схватки, проводят родовозбуждение.
|
|
|
Неэффективность лечения в сочетании с отягощенным акушерским анамнезом, тазовым предлежанием плода, крупным плодом, экстраге-нитальными заболеваниями, гестозом или появлением признаков гипоксии плода служит показанием к окончанию беременности кесаревым сечением.
2. Рак шейки матки. Классификация. Диагностика. Клиника.
Задача 1:
Родильница в раннем послеродовом периоде после пятых родов крупным плодом весом 4300г. Плацента родилась со всеми дольками и оболочками. Кровопотеря составила 350 мл в последовом и раннем послеродовом периоде. Кровотечение продолжается. При осмотре в зеркалах травмы мягких родовых путей не обнаружено. Тонус матки снижен. Применение окситоцина 5 ЕД в/в струйно, пузыря со льдом на низ живота, массажа матки через переднюю брюшную стенку не дали эффекта. Произведено ручное обследование полости матки и массаж на кулаке. Кровотечение продолжается и достигло 700 мл.
1. Диагноз?
2. Какие необходимо провести мероприятия?
3. Причины кровотечения в раннем послеродовом периоде?
4. Объем и состав ИТТ в данной ситуации?
|
|
|
5. Как и когда проводится профилактика гипотонического кровотечения?
Ответ:
1. Ранний послеродовой период после срочных родов 5 крупным плодом. Гипотоническое кровотечение.
2. а) капельное в/в введение 10 ЕД окситоцина + 500 мл 0,9% изотонического раствора и 1,0 мг простагландина Е2+300 мл 0,9% NaCl, б) наложение зажимов по Бакшееву на шейку матки, в) инфузионно-трансфузионная терапия в темпе кровотечения, г) развернуть операционную, быть готовым к чревосечению) все манипуляции – под адекватным обезболиванием.
3. перерастяжение матки – роды крупным плодом, дистрофические изменения мышц (многорожавшая).
4. объемное соотношение препаратов крови и кровезаменителей 1:1
5. предупреждение абортов, полноценное лечение воспалительных заболеваний половой сферы, ранние выявления и своевременное лечение гестозов, анемий, дородовая госпитализация с анатомической и функциональной неполноценностью матки, грамотное ведение родов, своевременное предупреждение возможного кровотечения: последовый период – игла в вене, руки готовы для вхождения в полость матки в присутствии анестезиолога, после рождения последа при его целостности окситоцин 2,5 ЕД в/в струйно, при наличии ОАА: окситоцин 2,5 ЕД в/в струйно с переходом на в/в капельное введение 2,5ЕД +250 мл изотонического раствора.
|
|
|
Задача 2:
Больная К., 32 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на зуд и жжение во влагалище, обильные гноевидные бели.
Из анамнеза: считает себя больной в течение трех недель, когда без видимой причины появились указанные жалобы. Проводимые спринцевания влагалища слабым раствором перманганата калия давали кратковременное и незначительное улучшение. В детстве перенесла коревую краснуху, скарлатину. В репродуктивном возрасте часто болеет простудными заболеваниями. Менструальная функция без особенностей, последние месячные две недели назад. Половая жизнь с 25 лет, в браке. Было три беременности, две из них закончились родами, третья - медицинским абортом 3 года назад. Перенесенные ранее гинекологические заболевания отрицает.
При гинекологическом исследовании выявлено: в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки отечная, гиперемирована, на стенках влагалища обильные жидкие гноевидные бели. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка матки цилиндрической формы, зев закрыт. Матка нормальной величины, обычной консистенции, подвижная, безболезненная, в правильном положении. Придатки не определяются, область их безболезненная. Своды не изменены.
6. Предварительный диагноз?
7. Составьте план дообследования.
8. Какие возможны причины для развития данного заболевания у больной?
9. Принципы лечения?
10. Каковы меры профилактики данного заболевания?
Эталоны ответов:
1. Кольпит.
2. Мазки на флору из цервикального канала, уретры и влагалища (нативные и окрашенные по Грамму); бак. посев с антибиограммой отделяемого из влагалища и цервикального канала; проведение ПЦР на выявление ИППП.
3. Снижение иммунологической реактивности, наличие хронического очага инфекции в организме.
4. Проведение местносанирующего лечения (влагалищные ванночки + свечи с антибактериальными препаратами с учетом антибиограммы), витаминотерапия, коррекция нарушений иммунитета.
5. Своевременная санация хронических очагов инфекции, соблюдение правил гигиены, лечение гипоэстрогенных состояний.
Билет № 21
1. Дистоция шейки матки и гипертонус нижнего сегмента. Диагностика, клиника, акушерская тактика. Дистоция матки. Диагностика, клиника, акушерская тактика.
Формы дискоординации родовой деятельности разнообразны:
• распространение волны сокращения матки от нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего сегмента; спастическая сегментарная дистоция тела матки);
• отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистоция шейки матки);
• спазм мускулатуры всех отделов матки (тетания матки).
Причины возникновения дискоординированной родовой деятельности изучены недостаточно. Предрасполагающими факторами являются пороки развития матки, рубцовые изменения шейки матки, плоский плодный пузырь, дегенеративные изменения матки вследствие перенесенного воспалительного процесса или наличия новообразований матки. Дискоординация сократительной активности матки довольно часто развивается при отсутствии готовности организма женщины к родам, в том числе при незрелой шейке матки.
Дискоординированная родовая деятельность относится к нарушениям сокращений матки на фоне ее повышенного тонуса. Эта серьезная, опасная для матери и плода патология встречается нечасто (лишь в 1-3% общего числа родов). Под дискоординацией родовой деятельности понимают отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половинами, верхними нижним отделами, всеми отделами матки. Нарушение координации схваток, возможно, связано с изменением локализации так называемого водителя ритма, который начинает функционировать в области дна, тела и даже нижнего сегмента. Считается, что сокращения в области дна более сильные, чем в области тела и нижнего сегмента, что объясняется толщиной миометрия и скоплением сократительного белка актомиозина. «Водитель ритма» - понятие физиологическое, а не анатомическое, так как его существование до сих пор гистологически не подтверждено.
Клиническая картина. Дискоординированная родовая деятельность сопровождается беспокойным поведением роженицы, которая жалуется на резкие болезненные схватки. Болевые ощущения локализуются преимущественно в области крестца, а не в нижних отделах живота, как при неосложненном течении родов. При тетании матки боли становятся тупыми и постоянными. При дискоординации схваток роженица ведет себя беспокойно, мечется, кричит, при переходе к тетании матки часто становится безучастной. Дискоординация сократительной деятельности может сопровождаться рвотой, потливостью, гипертермией, тахикардией, повышением АД. Нарушается самостоятельное мочеиспускание.
Типичной особенностью клинического течения родов, осложненных дискоординацией схваток, является отсутствие динамики раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу. Предлежащая часть долго остается подвижной над входом в малый таз. Значительно чаще, чем при физиологическом течении родов, наблюдаются неправильные вставления головки: разгибательные, высокое прямое стояние стреловидного шва, заднетеменное асинклитическое вставление. Эти факты свидетельствуют, что наряду с формой и размерами входа в малый таз и головки плода нижний сегмент матки определяет особенности биомеханизма родов.
Дискоординация родовой деятельности резко нарушает маточ-но-плацентарное кровообращение, в результате чего быстро развивается тяжелая гипоксия плода (рис. 2.5).
Отрицательное механическое действие на состояние плода могут оказывать циркуляторные спазматические сокращения в области нижнего сегмента матки, приводящие к кровоизлияниям.
Все виды дискоординации родовой деятельности сопровождаются не только гипертонусом матки, но и нарушением равновесия между внутриамниотическим и внутримиометральным давлением. Превалирование внутримиометрального давления может привести к преждевременной отслойке плаценты. Превышение внутриамниотического давления грозит тяжелейшим осложнением - эмболией околоплодными водами.
Раскрытие маточного зева при дистоции шейки матки наступает лишь после глубоких разрывов, в некоторых случаях переходящих на нижний сегмент. При остальных вариантах дискоординации схваток раскрытие шейки матки невозможно без адекватного лечения. Если рождение плода все же происходит через естественные родовые пути, то нарушение сократительной деятельности приводит к осложненному течению последового и послеродового периодов, что сопровождается повышенной кровопотерей, в патогенезе которой, кроме гипотонического состояния миометрия, могут играть роль и нарушения в системе гемостаза.
Диагностика. Диагноз дискоординированной родовой деятельности устанавливают на основании оценки характера родовой деятельности и ее эффективности. Для распознавания формы аномалии сократительной активности матки используются:
• жалобы роженицы;
• оценка общего состояния женщины;
• данные наружного и внутреннего акушерского обследования;
• результаты аппаратных методов обследования. Клиническая картина сопровождается ярко выраженным набором
жалоб: резкие боли (чаще - в крестце, реже - внизу живота), появляющиеся во время схватки; тошнота, рвота, чувство страха. При тетании матки характер жалоб может измениться: боль становится постоянной, но преимущественно тупой; вместо страха появляется апатия.
Общее состояние женщины во многом зависит от выраженности болевого симптома, а также от вегетативных нарушений (обильное потоотделение, гипертермия, тахикардия, АГ и др.), которые слабо выражены при дистоции шейки матки и усиливаются при тетании матки.
Внимательное акушерское обследование дает довольно точное представление о характере нарушений родовой деятельности. При дистоции шейки наружными приемами можно обнаружить повышенный тонус матки, несколько затрудняющий определение мелких частей плода, его позицию и вид. И в том, и в другом случае головка остается подвижной над входом в таз. В случае тетании плод плотно охвачен маткой. В напряженном состоянии находится не только тело, но и нижний сегмент матки, поэтому, как правило, не удается определить положение, позицию, предлежащую часть плода. Схватки неравномерные по силе, частоте, продолжительности; при тетании на фоне гипертонуса матки сокращения кажутся слабыми.
Влагалищное исследование свидетельствует об отсутствии динамики родового акта: шейка толстая, часто отечная, в области внутреннего зева пальпируется спастическое кольцо - «жом». Плоский плодный пузырь нередко плотно связан с тканями нижнего сегмента. Головка плода длительное время остается подвижной над входом в таз, часто имеет тенденцию к формированию неправильных вставлений. Диагноз дискоординированной родовой деятельности матки подтверждается с помощью кардиотокографии, наружной многоканальной гистерогра-фии и внутренней токографии. Аппаратные исследования выявляют нерегулярные по частоте, продолжительности и силе сокращения на фоне повышенного базального тонуса миометрия. Временами несколько маточных циклов соединяются в судорожные сокращения. При тетании матки на фоне гипертонуса схватки могут быть редкими, с низкой амплитудой сокращения. С помощью многоканальной гистерографии определяют асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки. Точные данные о состоянии базального тонуса матки получают с помощью внутренней токографии, они значительно превышают нормальные цифры, равные 8-12 мм рт. ст.
Кардиотокография, проводимая до родоразрешения в динамике, не только помогает наблюдению за родовой деятельностью, но и обеспечивает раннюю диагностику гипоксии плода.
Лечение. Роды, осложненные дискоординацией сократительной деятельности миометрия, могут проводиться через естественные родовые пути или завершаться кесаревым сечением.
Показаниями к оперативному родоразрешению служат:
• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (длительное бесплодие, невынашивание беременности, неблагоприятный исход предыдущих родов и др.);
• сопутствующая соматическая (сердечно-сосудистые, эндокринные, бронхолегочные и другие заболевания) и акушерская (гипоксия плода, перенашивание, тазовые предлежания и неправильные вставления головки, крупный плод, сужение таза, гестоз, миома матки и др.) патология;
• первородящие старшего возраста;
• отсутствие эффекта от консервативной терапии.
Консервативное ведение родов требует от врача чрезвычайной настороженности и тщательного наблюдения за динамикой схваток и состоянием плода. Дискоординированные сокращения миометрия на фоне гипертонуса матки часто и довольно быстро способствуют развитию острой гипоксии плода, поэтому нужно быть всегда готовым
к изменению тактики проводимого лечения с консервативной на хирургическую. Консервативное лечение гипертонуса нижнего сегмента и дистоции шейки матки имеет много общего. Оно начинается с назначения токолитиков. Для этого 10 мкг гинипрала* разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы*. Инфузию начинают со скорости 10 кап./мин и увеличивают ее на 10 капель каждые 10 мин до 40 кап./мин. При наличии противопоказаний к р-адреномиметикам с целью регуляции родовой деятельности применяют антагонисты кальция (изоптин*, верапамил). Для усиления токо-литического эффекта применяют сочетанную инфузию р-адреномиме-тиков и антагонистов кальция, поскольку они потенцируют действие друг друга.
При раскрытии маточного зева более 3-4 см можно ввести 1-2 мл 2% раствора промедола*. Для снятия психической напряженности полезно использовать транквилизаторы (например, 2 мл 0,5% седуксена*) с антигистаминными препаратами (1-2 мл 2,5% пипольфена*).
Если терапия окажется недостаточно эффективной, в комплекс лечебных мероприятий добавляют эпидуральную анестезию. Профилактика кровотечений в последовом и послеродовом периодах обязательна.
Тотальный спазм мускулатуры матки чаще всего требует оперативного родоразрешения, главным образом в интересах плода. Лечение тетании матки во многом совпадает с терапией других форм дискоорди-нированной родовой деятельности. В комплекс лечебных мероприятий могут быть включены токолитики, спазмоанальгетики, эпидуральная анестезия, транквилизаторы и антигистаминные препараты, средства профилактики гипоксии плода.
В современной акушерской практике для быстрого снятия тотального спазма матки чаще используют токолиз болюсной формы гинипрала* (25 мкг внутривенно медленно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида). Режим введения токолитического средства должен быть достаточным для полного снятия сократительной деятельности и снижения маточного тонуса до 10-12 мм рт. ст. Затем токолиз (10 мкг гини-прала* в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида) продолжается 40-60 мин. Обычно такая тактика приводит к снятию бурной родовой деятельности. Если в течение ближайшего часа после прекращения введения р-адреномиметиков родовая деятельность не восстановилась, то начинают осторожное капельное введение окситоцина. Сочетанное применение этих препаратов приводит к увеличению амплитуды сокращения на фоне сохранения нормального базального тонуса миометрия, что способствует ускорению раскрытия маточного зева.
2. Рак эндометрия. Классификация. Диагностика. Клиника.
Задача 1:
Роженица 24 лет поступила в роддом с регулярной родовой деятельностью в течение 6 часов. Околоплодные воды не изливались. Схватки по 40—45 секунд через 2—3 минуты, хорошей силы. Положение плода продольное, головка плода большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 132 уд. 1 минуту. Через 1 чac отошли воды, окрашенные меконием. Сердцебиение плода стало редким, 80— 90 уд. в 1 минуту. Срочно проведено влагалищное исследование, при котором найдено открытие зева полное, плодного пузыря нет, головка плода на тазовом дне, малый родничок слева спереди, стреловидный шов в прямом размере.
1. Диагноз?
2. Как необходимо закончить роды?
3. Показания к проведению внутреннего акушерского исследования в родах?
4. Когда в норме изливаются околоплодные воды?
5. Как проводится профилактика гипоксии плода в родах?
Ответ:
1. Срочные роды 1. второй период родов. Острая гипоксия плода.
2. показано наложение выходных акушерских щипцов.
3. при поступлении женщины в роддом, при отхождении околоплодных вод, с началом родовой деятельности (оценка состояния и раскрытия шейки матки), при аномалиях родовой деятельности (ослабление или чрезмерно сильные, болезненные схватки, рано начавшиеся потуги), перед проведением обезболивания (выяснить причину болезненности схваток). При появлении кровянистых выделений из половых путей.
4. в первом периоде родов при раскрытии маточного зева 6-8 см.
5.
Задача 2:
Больная А., 40 лет, обратилась к врачу-гинекологу женской консультации с жалобами на обильные молочного вида жидкие выделения из влагалища с неприятным рыбным запахом, усиливающиеся после половых сношений.
Из анамнеза: считает себя больной в течение трех месяцев, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы, пациентка проводила влагалищные спринцевания раствором марганцево-кислого калия, питьевой соды, которые практически не давали эффекта.
В детстве перенесла корь, страдала частыми ангинами. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 23 лет. Было четыре беременности, две из них закончились родами, две - медицинскими абортами. С целью контрацепции использует ритм-метод и влагалищные спринцевания раствором перманганата калия.
Осмотр при помощи зеркал: воспалительная реакция стенок влагалища отсутствует (нет гиперемии и отека слизистой). В заднем своде в значительном количестве жидкие, серо-белого цвета, гомогенные бели с неприятным рыбным запахом. При влагалищном исследовании патологии не выявлено.
6. Предполагаемый диагноз?
7. Составьте план обследования больной для подтверждения диагноза?
8. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
9. В чем заключается лечение больной при подтверждении диагноза?
10. В чем заключается профилактика данного заболевания?
Эталоны ответов:
1. Бактериальный вагиноз.
2. Мазок (окрашенный по Грамму) из влагалища на флору, рН-метрия влагалищного отделяемого, проведение аминового теста, бак. посев отделяемого влагалища с антибиограммой, проведение ПЦР для исключения ИППП.
3. Неспецифический и специфический кольпит, лимфорея при раке шейки матки или раке эндометрия.
4. Проведение курса местносанирующей терапии в течение 7-10 дней (местно свечи или тампоны с антибиотиками антианаэробного действия – далацин, клотримазол, трихопол, метрагил и др.), затем местно эубиотики в течение 7-10 дней.
5. Исключить бесконтрольное применение антибиотиков, исключить использование влагалищных спринцеваний с целью контрацепции, своевременное лечение эндокринных расстройств и иммунологических нарушений.
Билет № 22
1. Течение и ведение 3 периода родов.
Третий период родов
Третий (последовый) период родов начинается с момента рождения ребенка и заканчивается отделением плаценты и выделением последа. Длительность 5 - 20 мин.
После рождения плода происходит резкое уменьшение объема матки. Несколько минут матка находится в состоянии покоя, возникающие схватки безболезненны. Кровотечение из матки незначительное или отсутствует. Дно матки расположено на уровне пупка. Через 5-7 мин после рождения плода в течение 2-3 послеродовых схваток происходит отделение плаценты и изгнание последа. После полного отделения плаценты от плацентарной площадки дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Контуры матки приобретают форму песочных часов, так как в нижнем ее отделе находится отделившийся послед. При появлении потуги происходит рождение последа. Кровопотеря при отделении последа не должна превышать 500 мл и обычно составляет около 250 мл (до 0,5% массы тела роженицы). После рождения последа матка приобретает плотность, становится округлой, располагается симметрично, ее дно находится между пупком и лоном.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 482; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!