Профилактика развития узкого таза и акушерских осложнений
Профилактику развития анатомически узкого таза следует проводить в детском возрасте: рациональный режим питания, отдыха, умеренная физическая нагрузка, занятия физкультурой и спортом, обеспечивающие гармоничное развитие организма и правильное формирование костного таза, соблюдение правил школьной гигиены и охрана труда девушек-подростков. Необходимо своевременное распознавание и лечение гормональных нарушений, также влияющих на формирование костного таза.
Врачи женских консультаций должны включать беременных с узким тазом или подозрением на узкий таз в группу высокого риска по перинатальным и акушерским осложнениям. При ведении беременности следует предусмотреть рациональное питание для профилактики крупного плода, дополнительные измерения таза, УЗИ во II и III триместре для уточнения членорасположения и предполагаемой массы плода, по показаниям рентгенопельвиметрию, своевременную диагностику формы и степени сужения таза.
Беременные с узким тазом должны госпитализироваться в стационары III уровня за несколько дней до предполагаемых родов.
2. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. Классификация. Диагностика. Клиника.
Задача 1:
В родильный дом поступила повторнобеременная, первородящая 33 лет, с родовой деятельностью в течение 6 часов и подтеканием околоплодных вод в течение 5 часов. На момент осмотра схватки слабые, через 10 – 12 минут по 20 секунд. Окружность живота 100 см, высота стояния дна матки – 40 см.
|
|
|
При вагинальном исследовании: шейка матки сглажена, края маточного зева средней толщины, малоподатливые, раскрытие маточного зева 2 см, плодного пузыря нет, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Подтекают светлые околоплодные воды. Таз емкий, мыс не достижим.
1. Диагноз
2. Предполагаемая масса плода.
3. Что могло послужить причиной осложненного течения родов?
4. Какой метод родоразрешения предпочтителен.
5. Первичная профилактика аномалий родовой деятельности в условиях ж/к?
Ответ:
1 Срочные роды 1, первый период родов. Возрастная первородящая. Крупный плод. Первичная слабость родовой деятельности. Раннее излитие о/вод. ОАА
2. 4000+-200 гр.\
3. ОАА, возраст беременной
4. Кесарево сечение
5.
Задача 2:
Больная С., 32 лет, доставлена бригадой скорой помощи в стационар с жалобами на интенсивные боли в нижних отделах живота больше справа, иррадиирующие в прямую кишку, слабость, головокружение.
Заболела 2 часа назад, когда появились вышеперечисленные жалобы. Дома была однократная рвота, кратковременная потеря сознания. Во время транспортировки появились скудные кровянистые выделения из половых путей.
|
|
|
Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, акроцианоз, тахипное. AD – 70/40 мм.рт.ст.PS – 120 уд в 1 минуту, слабого наполнения. При пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность в нижних отделах живота, где выражен симптом Щеткина-Блюмберга, притупление перкуторного звука до уровня пупка.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: шейка матки и влагалище бледные. Из цервикального канала скудные темные, кровянистые выделения. Бимануально: исследование затруднено из-за напряжения передней брюшной стенки и резкой болезненности. Матка и придатки четко не определяются. Влагалищные своды уплощены, особенно задний, резко болезненный («крик Дугласа»), движения за шейку также резко болезненные, симптом «плавающей» матки.
1. Предположительный диагноз?
2. Какие заболевания имеют схожую клиническую картину?
3. Какова врачебная тактика?
4. Предполагаемый объем операции?
5. Реабилитационные мероприятия?
Ответ:
1. Прервавшаяся внематочная беременность справа по типу разрыва трубы. Геморрагический шок II ст.
2. Апоплексия яичника, разрыв капсулы опухоли яичника, разрыв капсулы опухоли внутренних органов, травматические повреждения внутренних органов, прободная язва желудка.
|
|
|
3. Оперативное лечение в экстренном порядке.
4. Лапаротомия. Тубэктомня справа. Санация и дренирование брюшной полости.
5. Проведение противовоспалительной терапии, физиолечение, контрацепция КОК не менее 6 месяцев, санаторно-курортное лечение, препараты железа, витамины.
Билет № 14
1. Понятие клинически узкого таза. Диагностика. Тактика врача.
Клинически (функционально) узкий таз подразумевает несоответствие размеров головки плода и таза матери независимо от размеров таза.
2. Фоновые и предраковые процессы эндометрия. Классификация. Диагностика. Клиника.
Задача 1:
В родильный дом поступила повторнобеременная, первородящая 30 лет с родовой деятельностью в течение 4 часов и подтеканием околоплодных вод в течение 2 часов. В анамнезе 2 медицинских аборта. На момент осмотра схватки регулярные, через 6 – 7 минут по 25 – 30 секунд.
При вагинальном исследовании: шейка матки сглажена, края маточного зева толстые, малоподатливые, раскрытие маточного зева 3 см, плодный пузырь цел, предлежит головка, над входом в малый таз. Во время исследования вскрылся плодный пузырь, во влагалище выпала пульсирующая петля пуповины. Таз емкий, мыс не достижим.
|
|
|
Сердечные тоны плода стали глухими, аритмичными.
1.Диагноз
2. Метод родоразрешения
3. Возможно ли проведение родов через естественные родовые пути.
4. Когда происходит своевременное излитие околоплодных вод?
5. Дайте рекомендации родильнице при выписке с целью реабилитации в послеоперационном периоде.
ОТВЕТ:
1. Срочные роды 1 в 30 лет. Первый период родов. Раннее излитие о/вод. Выпадение пульсирующей петли пуповины. Острая гипоксия плода. ОАА
2. Экстренное кесарево сечение
3. Нет
4. При полном или почти полном открытии м/зева
5. Допустимая экстракция плода за тазовый конец при отсутствии признаков гипоксии, хорошей родовой деятельности
Задача 2:
Больная В. 32 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на мажущие кровянистые выделения за 1-2 дня до менструации и в течение 2-3 дней после неё.
Из анамнеза: менструации с 12 лет, установились сразу, по 3-4 дня, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные. Указанные мажущие выделения появились полгода назад. Год назад проводилась диатермокоагуляция шейки матки по поводу эктопии. В анамнезе было двое родов, один медицинский аборт, без осложнений.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений. На задней губе влагалищной части шейки матки обнаружены мелкокистозные образования в диаметре до 2 мм, темно-красного цвета, из которых выделяется темная кровь, из наружного зева темная кровь с небольшой примесью слизи (третий день менструации). Вагинально: матка в правильном положении, обычной величины и консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, область их безболезненная. Своды глубокие, параметрии свободные.
1. Предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Составьте план обследования больной.
4. Лечение?
5. Профилактика данного заболевания?
Ответ:
Предварительный диагноз: учитывая жалобы больной и данные влагалищного исследования, можно предполагать: эндометриоз тела матки, эктоцервикальный эндометриоз шейки матки.
^ Повторный осмотр: данную больную необходимо осмотреть после менструации, так как по окончании ее эндометриоидные элементы на шейке матки уменьшаются в размерах и окраска их бледнеет. Что касается тела матки, то после менструации матка уменьшается в размерах и приобретает нормальную форму. Все это является одним из важнейших признаков эндометриоза.
^ Дополнительные методы исследования: для уточнения диагноза необходимо произвести кольпоскопию и метросальпингографию. Наличие на снимке «законтурных теней» говорит об эндометриозе тела матки.
Лечение: говоря о лечении больных эндометриозом, нельзя забывать, что это болезнь всего организма. Лечение должно быть комплексным и предусматривать использование гормональных препаратов, противовоспалительной рассасывающей терапии, хирургического компонента, седативных средств.
Все ли пациентки с эндометриозом нуждаются в лечении? При клинически неактивном эндометриозе необходимо динамическое наблюдение, так как попытка лечить неактивный эндометриоз гормональными препаратами или неполное удаление его очагов способствует активизации процесса.
В конкретном случае мы имеем дело с клинически неактивнымэндометриозом. Данная больная требует только динамического наблюдения. При появлении болевых ощущений, кровотечений, развитии анемии необходимо динамическое наблюдение.
Нельзя забывать, что эктоцервикальный эндометриоз плохо поддается гормональной терапии. Более оправданным является хирургическое удаление его очагов с последующим наложением отдельных кетгутовых швов. В настоящий момент хорошие результаты дает криохирургическое лечение.
Билет № 15
1. Неправильные положения плода. Этиология, диагностика, акушерская тактика.
Неправильным положением плода называют клиническую ситуацию, когда ось плода пересекает ось матки под каким-либо углом.
Классификация
К неправильным положениям плода относят поперечные и косые положения, а также неустойчивое положение плода. Поперечным положением (situs transversus) называют такое расположение плода, при котором ось его туловища пересекает ось матки под прямым углом, а крупные части плода расположены выше гребней подвздошных костей (рис. 51.17).
Косым положением (situs obliquus) называют такое положение плода, при которой ось его туловища пересекает ось матки под острым углом, а нижерасположенная крупная часть плода размещена в одной из подвздошных впадин большого таза (рис. 51.18). Косое положение считают переходным состоянием: в конце периода гестации и во время родов оно превращается в продольное либо в поперечное. Косое положение, как правило, нестабильно, является временным вариантом, и часто называется неустойчивым. Положение плода может охарактеризовано как неустойчивое, если плодные оболочки интактны, околоплодные воды целы, отмечается повышенная двигательная активность и подвижность плода в полости матки, приводящая к частой смене положения и предлежания.
Позицию плода при неправильных положениях определяют по головке: если она расположена слева от срединной линии тела беременной - первая позиция, если справа - вторая. Вид, как и при продольном положении плода, определяют по спинке: если она обращена кпереди - передний вид, кзади - задний. Имеет значение расположение спинки плода по отношению ко дну матки и входу в малый таз.
Этиология
Причины возникновения поперечного или косого положения плода разнообразны. Сюда относятся:
■ чрезмерная (при недоношенной беременности, многоводии, синдроме задержки роста плода, дряблости мышц передней брюшной стенки высоком паритете родов) или ограниченная (при маловодии, крупном плоде, многоплодии, миоме матки, повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беременности) подвижность плода;
■ препятствия вставлению головки (предлежание или низкое расположение плаценты, анатомически узкий таз, в том числе за счет наличия в полости малого таза опухолей матки и придатков, узлы миомы в области нижнего сегмента матки);
■ аномалии развития матки (двурогая, седловидная матка, перегородка в ней);
■ пороки развития плода (гидроцефалия, анэнцефалия, синдром каудальной регрессии и др.).
Пониженный тонус мышц передней брюшной стенки и перерастянутая кожа живота у многорожавших приводят к отклонению дна матки кпереди, при этом длинная ось туловища плода отклоняется от оси родового канала, приводя к формированию поперечного или косого положения плода. Аналогично к формированию неправильных положений плода приводит наличие препятствия во входе в малый таз (предлежание плаценты, узлы миомы и т.д.). Крайне редко возможно формирование косого или поперечного положения плода в родах при исходно нормальном продольном положении (чаще при тазовом предлежании).
Клиническая картина
Поперечное и косое положение плода устанавливают на основании данных осмотра беременной, пальпации живота, влагалищного исследования, ультразвукового исследования. Одним из признаков неправильного положения плода при наружном осмотре является поперечно-овальная или косо-овальная форма живота беременной, низкое стояние дна матки.
Матка имеет не удлиненно-овальную, а шарообразную форму, так как растянута поперек. При пальпации предлежащую часть плода определить не удается; головка прощупывается слева или справа от срединной линии тела беременной, на уровне поперечника матки, выше или ниже его (рис. 51.19). При многоплодии, многоводии, значительном повышении тонуса матки пальпация малоинформативна, и не всегда возможно определить положение и позицию плода. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка.
При влагалищном исследовании также предлежащая часть плода не определяется. После излития околоплодных вод можно определить плечо или ручку плода, петлю пуповины, иногда пальпируются ребра, позвоночник плода, лопатка, ключица.
По направлению подмышечной впадины можно определить сторону тела матери, к которой обращено плечико и головка плода, а, следовательно, позицию.
Диагностика
Верификация диагноза происходит при проведении УЗИ. При проведении ультразвукового исследования необходимо исключить тяжелые пороки развития плода или аномальное расположение плаценты. Влагалищное исследование во время беременности и в первом периоде родов не дает четких результатов. Исследование следует производить очень осторожно, так как вскрытие плодных оболочек и излитие вод при неполном раскрытии маточного зева значительно ухудшает прогноз родов. При влагалищном исследовании после излития вод и раскрытия зева на 4 см и больше прощупывают бок плода (ребра, межреберные промежутки), лопатку, подмышечную впадину, иногда локти или кисть ручки (рис. 51.20).
При выпадении из половой щели ручки диагноз поперечного положения не вызывает сомнений.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 506; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!