Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ)
Показания для исследования: диагностика острой ЦМВИ в группах наибольшего риска (ВИЧ-инфекция, лимфопролиферативные заболевания, иммунодефицитные состояния, подозрение на врожденную форму), клиническая картина инфекционного мононуклеоза в отсутствии вируса Эпштейн-Барр, гепатоспленомегалия неясной природы, лихорадка неясной этиологии, повышение уровня трансаминаз в отсутствии маркеров вирусных гепатитов, подготовка к беременности.
При полноценном иммунитете ЦМВИ протекает клинически бессимптомно. В редких случаях развивается картина инфекционного мононуклеоза (10% всех случаев ИМ). При снижении иммунитета (терапия иммуносупрессорами, ВИЧ-инфекция, у новорожденных) имеется риск тяжелого генерализованного процесса.
Иммунитет при ЦМВИ нестерильный (вирус из организма не элиминирует, находясь долгие годы в латентном, спящем состоянии) и нестойкий (возможна реинфекция экзогенным вирусом или реактивация латентной инфекции). Носителями ЦМВ могут быть 15% молодых людей подросткового возраста, 50-90% населения в возрасте 30-40 лет. После эпизода заражения вирус сохраняется в организме пожизненно в латентной форме.
Методы диагностики:для специфической диагностики используют ИФА, реже другие серологические методы, ПЦР.
Приобретенная ЦМВИ. Наибольшее диагностическое значение имеет определение IgM, как показателя активности процесса, что может свидетельствовать об остро текущем заболевании, реинфекции, суперинфекции или реактивации.
|
|
|
Появление анти-CMV IgM у ранее серонегативного пациента свидетельствует о первичной инфекции. При эндогенной реактивации IgM-антитела образуются нерегулярно (обычно в довольно низких концентрациях) или могут вообще отсутствовать.
АТ к ЦМВ IgM появляются в течение 1-2 недель после начала заболевания, в ряде случаев – через месяц. Сохраняются в крови в течение года у 35% детей.
Референсные значения:
• обнаружение анти IgM – результат положительный;
• отсутствие анти IgM – результат отрицательный;
• очень низкие значения («серая зона») – сомнительно.
Интерпретация результатов:
При отрицательных результатах инфицирование в период 3-4 недель до обследования исключено, внутриутробная инфекция маловероятна.
При положительных результатах документируется первичное инфицирование или реактивация инфекции; внутриутробная инфекция возможна.
«Сомнительно» не позволяет достоверно отнести результат к «положительно» или «отрицательно», т.к. очень низкий уровень АТ может быть в начальный период заболевания. Рекомендовано повторить исследование через 10-14 дней.
Определить стадию инфекции (первичная или реактивация) можно методом иммуноблотинга с рекомбинантными антигенами. Первичная инфекция подтверждается обнаружением антител, реагирующих с внутренними протеинами ЦМВ (p28, p65 p150). В сыворотке выздоровевших людей содержатся в основном АТ, реагирующие с гликопротеинами оболочки.
|
|
|
АТ к ЦМВ IgG появляются через 2-4 недели после заражения. Об активной ЦМВИ свидетельствует 4-х кратное и выше нарастание титров АТ в парных сыворотках через 14-21 дней.
Референсные значения («норма») уровня IgG в различных лабораториях могут отличаться.
Интерпретация результатов:
• повышение референсных значений – ЦМВ-инфекция, внутриутробная инфекция возможна;
• в пределах референсных значений – в отсутствие анти IgG – результат отрицательный;
• очень низкие значения («серая зона») – сомнительно.
У переболевших АТ к ЦМВ IgG сохраняются около 10 лет и более. Частота выявления IgG к ЦМВ в популяции может достигать 100% для некоторых групп населения.
Следует помнить, что у пациентов с тяжелой ЦМВИ, а также у беременных и детей раннего возраста выработка АТ к ЦМВ замедлена. Это проявляется обнаружением специфических АТ в низкой концентрации или отсутствием положительной динамики АТ. В данном случае решающее значение имеет детекция ранних IgG (низкоавидных антител) и/или «ранних» антигенов (p65 и др.) или ДНК ЦМВ.
|
|
|
Определение авидности АТ IgG к ЦМВ.
Референсные значения в разных лабораториях могут отличаться. Наиболее часто используются следующие обозначения:
- индекс авидности ниже 0,2 – низкая авидность;
- индекс авидности – от 0,2 до 0,3 – умеренная авидность;
- индекс авидности 0,3 и выше – высокая авидность.
- индекс авидности менее 40% – низкая авидность;
- индекс авидности – 40-60% – умеренная авидность;
- индекс авидности более 60% – высокая авидность.
Индекс авидности (менее 0,2 или 40%) означает возможность первичной инфекции менее чем за 3 месяца до исследования. Но низкий индекс авидности не исключает прошлую инфекцию, поскольку у ряда пациентов низкая авидность IgG-антител может определяться в течение многих месяцев после инфицирования.
Умеренный индекс авидности не исключает возможность недавней инфекции, но может указывать и на прошлую инфекцию с незаконченным формированием зрелых АТ класса IgG. Необходимо повторить исследование ИА через 1-2 недели.
Высокий индекс авидности (выше 0,3 или 60%) исключает первичную инфекцию, которая была меньше, чем за 3 месяца до исследования.
|
|
|
Выявление высокоавидных АТ у новорожденных свидетельствует об их материнском происхождении.
Если в организме присутствуют высокоавидные АТ IgG, но также IgM, то можно предположить реактивацию латентной инфекции или повторное проникновение вируса в организм, что свидетельствует о вторичном иммунном ответе в случае попадания возбудителя в организм или обострении (реактивации).
Врожденная ЦМВИ. Наличие АТ класса IgM у беременных – показания для кордоцентеза и исследования крови плода. В случае определения анти-ЦМВ IgM плод считают инфицированным.
Изолированное повышение анти-ЦМВ IgG может быть проявлением поликлональной активации анамнестического иммунитета у серопозитивной женщины и не имеет самостоятельного диагностического значения.
Обследование беременных проводится в сроки 8-12, 24-28 и 36-38 недель беременности. При отсутствии АТ к ЦМВ IgM и невысоких титрах АТ IgG беременных относят к «спокойной» группе, в тщательном наблюдении они не нуждаются. При отсутствии IgM и IgG беременных относят к группе «риска», они нуждаются в повторном обследовании вследствие возможного инфицирования. Присутствие в крови АТ к ЦМВ IgM и/или высоких титров АТ IgG, а также 4-х кратное нарастание АТ IgG свидетельствует в пользу острой или обострения хронической инфекции. Такие женщины относятся к группе «повышенного риска» и нуждаются в профилактике внутриутробного инфицирования. При остром процессе показана специфическая терапия, при хроническом – терапия, направленная на улучшение фетоплацентарного барьера и иммуномодуляция.
При врожденной ЦМВИ титр АТ к ЦМВ IgM у ребенка высокий, однако, выявляется редко (4-6%). Следует иметь в виду, что синтез IgM у ребенка возможен только в возрасте 1-1,5 мес. Снижение АТ происходит на первом году жизни, на втором году жизни АТ IgM отсутствуют.
При подозрении на врожденную ЦМВИ у детей до 6 мес. необходимо исследовать уровень АТ в динамике у матери и ребенка, после 6 мес. – только у ребенка.
Если уровень IgG в крови ребенка превышает их уровень у матери в 4 раза – диагноз врожденной ЦМВИ является вероятным. Если титр АТ IgG у ребенка равен материнскому и при повтором исследовании через 2-3 недели снижается в 1,5-2 раза, ребенок не инфицирован ЦМВ, АТ являются материнскими. При нарастании титров АТ IgG у ребенка через 3-4 недели (в любом титре), даже при отсутствии АТ IgM нельзя исключить врожденную инфекцию.
У детей старше 6 месяцев может исследоваться только кровь с контролем в динамике через 3-4 недели без сопоставления с материнскими показателями. При обнаружении в крови или ликворе самого вируса, его генома или его АГ и выявлении низкоавидных анти-ЦМВ IgG при одновременном выявлении анти-ЦМВ IgM можно думать о постнатальном инфицировании; при обнаружении высокоавидных анти-ЦМВ IgG можно предполагать внутриутробный характер инфицирования.
Независимо от возраста детей, обнаружение анти-ЦМВ IgM и выявление 4-кратного прироста анти-ЦМВ IgG в парных сыворотках или обнаружение низкоавидных анти-ЦМВ IgG свидетельствует об активным, остром периоде инфекции.
Вирусологическая диагностика: классическое обнаружение вируса, определение ДНК методом ПЦР, определение АГ (pp-65 UL83) иммунофлюоресцентным методом в крови, моче, ликворе.
Метод ПЦР благодаря своей высокой чувствительности выявляет даже отрезок ДНК ЦМВ. Наиболее важное его преимущество – возможность диагностики ранних стадий процесса, латентной и персистирующей инфекции, однако он имеет два существенных недостатка. Во-первых, низкую прогностическую ценность, связанную с тем, что ПЦР выявляет ДНК вируса даже в латентном состоянии. Во-вторых, этот метод недостаточно специфичен.
Клиническое значение определения ДНК или антигена ЦМВ в различных биологических жидкостях не одинаково. Присутствие возбудителя в слюне выступает лишь маркёром инфицирования и не свидетельствует о существенной вирусной активности. Наличие ДНК или АГ ЦМВ в моче доказывает факт заражения и определённую вирусную активность, что имеет значение, в частности, при обследовании ребёнка в первые недели его жизни. Наибольшее значение имеет обнаружение ДНК или АГ ЦМВ в цельной крови, свидетельствующее о высокоактивной репликации вируса. Выделение ДНК ЦМВ в крови беременной – основной маркёр высокого риска заражения плода и развития врождённой ЦМВИ. Факт заражения плода доказывают наличием ДНК ЦМВ в амниотической жидкости или пуповинной крови, а после рождения ребёнка подтверждают обнаружением ДНК вируса в крови в первые месяцы жизни (до 6 мес.), в любой другой биологической жидкости – в первые 3 недели жизни.
У иммуносупрессивных лиц (реципиентов органов, больных ВИЧ-инфекцией) необходимо устанавливать количество ДНК вируса в крови (вирусная нагрузка). Достоверно указывает на цитомегаловирусную природу заболевания содержание ДНК ЦМВ в цельной крови, равное 3,0 и более log10 в 105 лейкоцитах. Количественное определение ДНК ЦМВ в крови имеет и большое прогностическое значение. Появление и постепенное повышение содержания ДНК ЦМВ в цельной крови существенно опережает развитие клиники. Обнаружение цитомегалоклеток при гистологическом исследовании биопсийных и аутопсийных материалов подтверждает цитомегаловирусную природу органной патологии.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 205; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!