Энтеровирусная инфекция (ЭВИ)

Глава VIII. Серологические реакции и оценка их результатов. Методы верификации инфекционных заболеваний.

Серологический (иммунологический) метод включает исследование сыворотки крови, а также других биологических субстратов для выявления антител и антигенов. Различают серологические реакции и иммунологические методы с применением физических и химических меток.

Серологические реакции – это реакции между антигенами (АГ) и антите­лами (АТ) in vitro, которые применяют для выявления антигенов или анти­тел по одному известному реагенту и на основании полученных данных судят об имевшем место контакте между инфекционным агентом и макроорганизмом. В соответствии с феноменами, сопровождающими образование комплекса «антиген-антитело» различают реакции агглютинации, преципитации и лизиса. К реакциям агглютинации относятся реакция непрямой или пассивной гемагглютинации (РНГА или РПГА), реакция торможения гемагглютинации (РТГА), реакция латекс-агглютинации (РЛА), реакция коагглютинации (РКА), к реакциям преципитации – метод преципитации в агаре и иммуноэлектрофорез, к реакциям лизиса – реакция связывания комплемента (РСК), реакция нейтрализации (РН). Классическая диагностика основана на определении антител к предполагаемому возбудителю.

Иммунологические реакции – это реакции, в которых для детекции образовавшегося комплекса «антиген-антитело» применяют химические или физические метки, что обусловливает большую чувствительность анализа по сравнению с серологическими реакциями. К иммунологическим реакциям относятся иммунофлюоресценция (РИФ), иммуноферментный анализ (ИФА), радиоиммунный анализ, иммунный блотинг.

Показания для применения: необходимость идентифицировать АГ, определить их серовариант. Серологические реакции дают возможность судить о динамике накопления антител в процессе заболевания, напряженности иммунитета, возникающего после профи­лактических прививок.

При проведении серологических исследований необходимо помнить следующее:

1. Применяемые для серодиагностики методы исследования обладают неодинаковой чувствительность и специфичностью. Для каждого заболевания используют наиболее чувствительные методы.

2. Сроки появления в крови АТ, продолжительность их сохранения, величина диагностического титра зависят от многих факторов и в том числе от: этиологии болезни, принадлежности АТ к тому или иному классу иммуноглобулинов и т.д.

3. Нормативные показатели АТ зависят от метода и используемой тест-системы. Исследование в динамике следует проводить в одном и том же учреждении одним и тем же методом.

Для серологической диагностики инфекционных заболеваний ши­роко применяют реакции агглютинации, непрямой гемагглютинации, нейтрализации и связывания комплемента, РИА, ИФА и т.д.

В целях диагностики используют: а) величину диагностического титра, величину нарастания титра АТ при повторном исследовании, принадлежность выявленных антител к тому или иному классу иммуноглобулинов.

Диагностический титр, свидетельствующий о наличии заболевания, должен значительно (в 2-4 и более раз) превышать наиболее часто встречающиеся величины титров в сыворотках здоровых лиц соответствующих возрастных групп. Существенное значение для диагноза имеет определение титров АТ в динамике и их нарастание по отношению к исходному уровню в 4 раза и выше.

Современные серологические методы (РИА, ИФА) позволяют определять различные классы АТ (IgM, IgG, IgA) к исследуемым возбудителям. АТ класса IgM появляются в остром периоде инфекционного заболевания, АТ класса IgG свидетельствуют о значительной продолжительности процесса. У детей первых месяцев жизни АТ IgG в крови чаще всего являются материнскими. Определение специфических IgA информативно при некоторых инфекциях, особенно с локализацией на слизистых.

Низкоавидные IgG антитела появляются при острой инфекции и сохраняются в течение 3-4 месяцев, затем авидность антител увеличивается и остается высокой в течение всей жизни.

Основные принципы серологической диагностики внутриутробных инфекций:

1. Отсутствие IgM антител у новорожденного не является основанием для снятия диагноза врожденной инфекции. Определение IgM дает до 70% ложно отрицательных результатов. Это связано с высокой концентрацией материнских IgG, которые маскируют присутствие IgM антител, недостаточной чувствительностью тест-систем, особенно при небольшом количестве IgM или формированием иммунологической толерантности (плод не продуцирует специфические антитела) в условиях массивной антигенной стимуляции

2. Выявление IgG антител у новорожденных (даже в очень высоких титрах) не всегда позволяет поставить диагноз врожденной ЦМВ инфекции.

3. Серологическое обследование новорожденных и детей первых месяцев жизни должно проводиться с одновременным обследованием матери (для уточнения генеза иммуноглобулинов: «материнские» или «собственные»).

4. Серологическое обследование должно проводиться до введения препаратов крови (плазма, иммуноглобулин и др.).

5. Серологическое обследование должно проводиться методом «парных сывороток» с интервалом 21 -30 дней одним и тем же методом в одном и том же диагностическом учреждении.

6. При обследовании ребенка после 6 мес. исследуется только кровь ребенка с контролем динамики через 3-4 недели.

К другим методам верификации инфекционных заболеваний относятся: микроскопический, бактериологический, вирусологический.

Микроскопический метод основан на обнаружении и исследовании возбудителя (бактерии, паразиты, реже вирусы) в биологическом материале. Используют светооптическую и электронную микроскопию.

Применение бактериологического метода дает возможность выделить возбудитель в чистой культуре из полученного от больного материала, идентифицировать его и определить чувствительность к антимикробным препаратам.

Вирусологический метод включает культивирование вирусов, их индикацию и идентификацию. Для выделения вирусов используют культуры клеток, куриные эмбрионы, иногда лабораторных животных. Вирус в зараженных культурах (индикация вирусов) определяют по развитию специфической дегенерации клеток, т.е. по цитопатогенному действию, обнаружению внутриклеточных включений, на основе положительных реакций гемадсорбции, гемагглютинации. Идентификацию вирусов проводят на основе выявления специфического АГ с помощью иммунологических методов (реакция торможения гемагглютинации, связывания комплемента, нейтрализации, преципитации в геле, иммунофлюоресценции) и выявления специфических фрагментов генома методом ПЦР.

Молекулярно-генетический метод на основе ПЦР позволяет типировать вирусные и бактериальные штаммы по фрагментам генома в любом биологическом материале.

Гепатит А (ВГА)

Показания для обследования: вероятный диагноз гепатита А (острое заболевание, сопровождающееся увеличением печени, гиперферментемией), контакт с больным ВГА. 

Метод диагностики:специфическим являетсяопределение АТ IgM к вирусу гепатита А методом ИФА. У здорового человека анти-HAV IgM отсутствуют. При гепатите анти-HAV IgM определяются с первых дней болезни и далее в течение 3-8 месяцев.

Синтез анти-HAV IgGначинается со 2-3 недели болезни, титр их нарастает медленно и достигает максимума через 4-6 мес., затем снижается, но сохраняется на годы или пожизненно. Учитывая высокий процент субклинических форм заболевания, анти-HAV IgGвыявляются у 40-50% населения. Анти-HAV IgG вырабатываются также у вакцинированных против ВГА.

Вирусологическая диагностика: РНК HAV методом ПЦР.

ПЦР – высокоспецифичный метод ранней диагностики ВГА. РНК HAV в сыворотке крови может быть выявлена за несколько дней до повышения активности АЛТ. На практике ПЦР используют редко.

Гепатит Е (ВГЕ)

Показания для обследования: острое заболевание, сопровождающееся увеличением печени, гиперферментемией, контакт с больным ВГE. 

Метод диагностики:специфическим является определение АТ IgM к вирусу гепатита Е методом ИФА. Обнаружение в крови анти-HEV IgM служит лабораторным подтверждением диагноза. АТ появляются через 3-4 недели после заражения (10-12-й день от начала клинических проявлений заболевания) и исчезают из крови в течение нескольких месяцев. Через 3 мес. от начала заболевания AT выявляют только у 50% пациентов, а через 6-7 мес. – у 6-7%.

 Анти-HEV IgG регистрируются в разгар заболевания, а в периоде выздоровления достигают максимальных значений. Выявление только этих АТ не достаточно для диагностики вирусного гепатита Е.

Вирусологическая диагностика: РНК HЕV методом ПЦР.

РНК HEV появляется в крови через 2-3 недели после заражения. Вирусемия свидетельствует о факте заражения и длится в среднем в течение 3 мес., реже – до 6 мес.

 

Гепатит В (ВГВ)      

Показания для исследования: вероятный диагноз острого гепатита В, диагностика носительства вируса гепатита В, наличие цирроза печени или хронического гепатита неясной этиологии, частые гемотрансфузии, ХПН, множественный гемодиализ, иммунодефициты.

Метод диагностики:основной метод – ИФА.

В структуре вируса гепатита В (HBV) выделяют следующие антигенные системы:

- поверхностный («австралийский») АГ (HB_sAg), находящийся в составе липопротеидной оболочки, указывает на инфицированность вирусом;

- ядерный (core), HB_cAg – обнаруживается в составе нуклеокапсида вирионов, свидетельствует об активной репродукции HBV;

- HB_eAg – входит в состав ядра HBV, указывает на его активность, а также высокую вирулентность и инфекционность;

- HB_xAg – расположен около оболочки вириона, его роль в генезе инфекции изучают.

Определение HBsAg в сыворотке крови. В норме HBsAg в крови отсутствует. При остром варианте гепатита HBsAg появляется в конце инкубационного периода и исчезает через 3-5 месяцев от начала заболевания. При выявлении HBsAg у здорового ребенка необходимо исследовать анти-НВc IgM, анти-НBc суммарные, HВeAg,анти-НВe, функциональное состояние печени. При отрицательных результатах обследования необходимо повторно определить HBsAg. Если при повторных исследованиях HBsAg выявляется в течение 3 мес. и более, то пациента считают носителем HBsAg.

Определение анти- HBsAg в сыворотке крови. Анти-HBs появляются в сыворотке крови (чаще) через 3 месяца от начала заболевания и исчезают через 5 лет. Между исчезновением HBsAg и появлением анти-HBsAg существует временной промежуток (фаза «окна»), продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев. Появление анти-HBs IgG у больного с острым гепатитом В свидетельствует о формировании постинфекционного иммунитета и выздоровлении. Выявление анти-HBs в катамнезе - признак перенесенного ранее гепатита или вакцинации. 

Уровни анти-HBs используют для решения вопроса о вакцинации против гепатита В.

 

Табл.2. Уровни анти- HBs и сроки вакцинации против гепатита В (рекомендации ВОЗ)

 

анти-НВ s, ЕД/л	Рекомендуемые сроки вакцинации
< 10	Немедленно
11-100	через 3-6 месяцев
101-1000	через 1 год
1001-1000	через 3,5 года
> 10000	через 7 лет

Определение HВ eAg. Обнаруживается в крови с конца инкубационного периода. Циркуляция HВeAg в крови в течение более 2-х месяцев является признаком перехода гепатита В в хроническую форму. Этот АГ всегда обнаруживается в присутствии HBsAg. Положительные результаты исследования свидетельствуют об остром или хроническом гепатите с высокой интенсивностью репликации вируса. Отсутствие HВeAg наблюдают при остром или хроническом гепатите с низкой интенсивностью репликации вируса, а также в стадии инкубации или выздоровления. 

Определение анти- HВ eAg. Появляются в остром периоде гепатита и сохраняются до 5 лет после перенесенного заболевания. Появление АТ указывает на интенсивное выведение из организма вируса и отсутствие активной репликации вируса. Положительные результаты исследования возможны при остром гепатите В в фазе выздоровления, при хроническом гепатите В, при носительстве вируса гепатита В.

Определение анти- HBc IgM. Обнаруживаются с первых дней желтушного периода или с конца периода инкубации. Свидетельствуют о вирусном гепатите В даже при отсутствии HBsAg. Циркулируют в сыворотке крови в течение 2-5 месяцев. Положительные результаты возможны также при хроническом гепатите В. Отрицательные результаты исследования встречаются в инкубационном периоде заболевания и в периоде выздоровления.

Определение анти- HBc IgG используют для ретроспективной диагностики гепатита В. Анти-HBc IgG появляются в конце острого периода и сохраняется в течение всей жизни. Анти-HBc IgG - ведущий маркер перенесенного гепатита В. Положительные результаты анти-НВс IgG возможны при хроническом гепатите В.

Табл. 3. Динамика сывороточных маркеров HBV при остром гепатите В

HBsAg/ анти- HBs	анти- HBc IgM/ анти- HBc IgG	HBeAg/ анти- HBe	ДНК HBV	Трактовка результатов обследования
+/-	+/-	+/-	+	Инкубационный или острый период
+/-	+/+	-/+	+	Острый период и начало реконвалесценции
-/-	+/+	-/+	-	Ранняя реконвалесценция (2-3 мес. от начала желтушного периода)
-/+	-/+	-/+	-	Поздняя реконвалесценция и формирование протективного иммунитета (6 мес. от начала желтушного периода)

Табл. 4. Диагностическая значимость маркеров вирусного гепа­тита В

Маркеры HBV	Фаза развития HBV-инфекции				У при­ви­тых
	Репликативная, штаммы HBV		Интегративная	разреше­ние
	дикие	мутантные
1. Сывороточные
HBsAg	+	+	+	-	-
HBeAg	+	-	-	-	-
ДНК HBV	+	+	-	-	-
анти-HBc IgM	+	+	-	-	-
анти-HBc IgG	±	±	+	+	-
анти-HBs	-	-	-	+	+
анти-HBe	-	+	+	±	-
2. Тканевые
HBcAg	+	+	-	-	-
HBsAg	+	+	+	-	-

 

Вирусологическая диагностика: ДНК HBV методом ПЦР.

Материалом для исследования служат сыворотка крови, лимфоциты, клетки печени.

В ряде случаев, особенно при скрытой HBV-инфекции, ДНК является единственным маркером заболевания. Индикация HBV ДНК также позволяет диагностировать гепатит, вызванный мутантными штаммами HBV, при котором не выявляются другие маркеры.

При выявлении ДНК вируса (качественный анализ) определяется вирусная нагрузка и проводится интерпретация результатов количественного анализа ДНК HBV:

Низкая виремия: до 10⁴ копий/мл (до 2000 МЕ/мл);

Средняя виремия: 10⁴-10⁶ копий/мл; (2×10³МЕ/мл-2×10⁵МЕ/мл)

Высокая виремия: более 10⁶ копий/мл (более 2×10⁵МЕ/мл)

Врожденный гепатит В. Показания для обследования: клинические или лабораторные признаки поражения печени у ребенка (биохимические синдромы цитолиза и/или холестаза, гепатомегалия, спленомегалия), наличие у матери гепатита В.

При подозрении на врожденную HBV-инфекцию осуществляют контроль HBsAg и ДНК-HBV каждые 3 месяца до конца первого полугодия жизни. В большинстве случаев дети от матерей-носителей HBV-инфекции и от матерей с острым гепатитом В рождаются негативными по HBsAg. Антигенемия у них развивается в возрасте от 1 до 3 мес.

Диагноз гепатита В подтверждается обнаружением маркеров HB-вирусной инфекции (HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM, анти-HBc IgG), а также выявлением ДНК вируса.

   

Гепатит D (гепатит дельта)

Показания для исследования: вирусный гепатит смешанной этиологии, протекающий в виде ко- или суперинфекции, соответствующий эпидемиологический анамнез (переливание крови, внутривенное введение наркотиков, многократные парентеральные вмешательства), более острое, чем при гепатите В начало заболевания, лихорадка, двухволновое и более тяжелое течение, выраженная гиперферментемия.

Метод диагностики:основной метод – ИФА.

Специфическая диагностика ко-инфекции основана на выявлении маркеров активной репликации обоих вирусов: HBV, HDV. С первых дней появления желтухи в сыворотке крови обнаруживают HBsAg, анти-HVB IgM в высоком титре, HBeAg, HDAg и/или анти-дельта IgM. Анти-дельта IgM вырабатываются в остром периоде и их можно определить в течение 1-3 недель в высоком титре, затем они перестают выявляться. Анти-дельта IgG выявляются уже через 1-3 недели от начала желтушного периода болезни. Однако приблизительно у 20% больных не удается выявить анти-дельта IgM, а выявление анти-HD IgG может задерживаться на 30-60 дней, и в этом случае дельта-инфекция не будет диагностирована, если не проверять анти-HD IgG повторно. Методом ПЦР РНК HDV в сыворотке крови определяют в течение 1-3 недель от начала желтушного периода.

Табл. 4. Сывороточные маркеры HDV-инфекции

 

Диагностический маркёр	ОГВ с дельта-агентом (коинфекция)	Острый ВГ D у вирусоносителя ВГВ (суперинфекция)	ХГВ с дельта-агентом
HBsAg	+	+	+
анти-HBc IgM	+	-	-
анти-HDV IgM	+ Кратковременно регистрируют в крови (7-20 дней) в начале желтушного периода	+	+/-
анти-HDV IgG	+ Появляются через 10-20 дней от начала желтушного периода	+ Выявляют в первые 10 дней желтушного периода	+
ДНК HBV	+	+/-	+/-
РНК HDV	+	+	+

 

В сыворотке крови пациентов с суперинфекцией в продромальном периоде и с первых дней желтушного периода выявляют HBsAg, HBcAg или анти-HBe, но анти-HBc IgM отсутствуют. Также выявляют анти-дельта IgM и немного позднее (через 1-2 нед.) – анти-дельта IgG. РНК HDV обнаруживают в крови больных как в продромальном периоде, так и с первого дня желтушного периода, а затем постоянно тестируют кровь при развитии хронической инфекции изолированно или наряду с ДНК HBV. При развитии тяжелого течения гепатита дельта нередко из крови исчезает HBsAg и ДНК HBV, но определяется РНК HDV. Этот феномен трактуется как следствие подавления репликативной активности HBV дельта вирусом. 

 

Гепатит С (ВГС)

Показания для исследования: диагностика острого и хронического гепатита С, наличие цирроза печении или гепатита неясной этиологии, частые гемотрансфузии, ХПН, множественный гемодиализ, иммунодефициты.

Метод диагностики:основной метод – ИФА.

Скрининговая диагностика вирусного гепатита С основана на обнаружении суммарных (IgG+IgM) АТ к НСV методом ИФА. Анти-HCV-суммарные (IgG+IgM) выявляются с первых 2-х недель заболевания и сохраняются до 10 лет с постепенным снижением концентрации. При хроническом гепатите С анти-HCV обнаруживаются постоянно в высоких титрах. Снижение уровней АТ в процессе лечения свидетельствует о положительном результате лечения.

Анти-HCV IgM одинаково часто обнаруживают как при остром, так и при хроническом гепатите С, поэтому обнаружение анти-HCV IgM не может быть использовано как маркер острой фазы ВГС.

Анти-HCV могут изолированно циркулировать в крови пациентов, которые выздоровели после ОГС или находится в фазе ремиссии после элиминации РНК HCV в результате противовирусной терапии.

Положительный результат определения анти-HCV-суммарных (IgG+IgM) и анти-HCV IgGнедостаточен для постановки диагноза хронического гепатита С.

Следует провести ПЦР к РНК вируса гепатита С и/или иммуноблотинг для определения АТ к АГ вируса – нуклеокапсидному белку core и структурным белкам NS1, NS2, NS3, NS4, NS5. Иммуноблотинг считают положительным, если выявлены АТ к 2 и более АГ вируса.

Хронический гепатит С имеет волнообразное течение заболевания, в котором выделяют три фазы: острую, латентную и фазу реактивации.

Для острой фазы характерно повышение уровня анти-HCV IgGс нарастанием титров IgM и IgG core HCV, а также РНК HCV при повышении активности печеночных ферментов.

Латентная фаза характеризуется наличием в крови анти-HCV IgG в высоких титрах, IgG core HCV, IgG NS3, IgG NS4, IgG NS₅ при отсутствии AT класса IgM и РНК HCV, либо их присутствием в низких концентрациях на фоне нормальной активности печёночных ферментов.

Для фазы реактивации характерно наличие AT класса IgG core HCV и структурным белкам NS в высоких титрах, присутствие РНК HCV и нарастание титров AT класса IgM к HCV в динамике в сочетании с повышением активности трансаминаз.    

При отрицательных IgM и невозможности постановки иммуноблотинга можно ориентироваться на авидность IgG. Авидность менее 37% косвенно свидетельствует о первичной инфекции. Индекс авидности 37-72% указывает на паст-инфекцию. При индексе авидности более 66% следует думать об обострении хронического процесса. 

Вирусологическая диагностика: РНК HCV методом ПЦР.

Вирусную РНК можно обнаружить уже в первые 1-2 недели заболевания. Количественное определение концентрации РНК ВГС методом ПЦР рутинно не проводится. Концентрацию РНК ВГС определяют перед началом противовирусного лечения у пациентов с 1 или 4 генотипом ВГС.

Низкая виремия: до 2 млн. копий/мл (2×10⁶ копий/мл) или до 800000 МЕ/мл (8×10⁵ МЕ/мл).

Высокая виремия: более 2 млн. копий/мл или более 800000 МЕ/мл.

Врожденный гепатит C. Показания для обследования: клинические или лабораторные признаки поражения печени у ребенка (биохимические синдромы цитолиза и/или холестаза, гепатомегалия, спленомегалия), наличие у матери гепатита C.

Обследование на наличие РНК ВГС в крови методом ПЦР проводится двукратно – в возрасте 3 и 6-12 месяцев. Определение РНК ВГС в плазме крови ребенка младше 2 месяцев проводить нецелесообразно в связи с существующей вероятностью спонтанной эрадикации вируса. Определение анти-HCV нецелесообразно проводить до 12-18-месячного возраста, т.к. до этого времени циркулируют материнские антитела. Авидность менее 37% косвенно свидетельствует о первичной инфекции. Высокий индекс авидности свидетельствует о материнском происхождении антител.

 

Табл. 5. Тактика лабораторного обследования детей, рожденных от матерей с HCV-инфекцией

Обследования	Возраст
	3 мес.	6-12 мес.	12-18 мес.
РНК ВГС	+	+
АЛТ	+	+
Anti-HCV			+

 

При обнаружении РНК ВГС в двух обследованиях ребенку устанавливается диагноз врожденного ГС.

При получении противоречащих результатов определения РНК ВГС (результат одного из обследований положительный, другого – отрицательный) следует повторить определение РНК ВГС через 3 месяца;

При отсутствии обнаружения РНК ВГС в двух обследованиях у ребенка констатируется отсутствие вертикальной передачи ВГС, и ребенок должен быть обследован на наличие анти-HCV (методом ИФА) в возрасте 12-18 месяцев:

При отсутствии обнаружения анти-HCV в возрасте 12-18 мес. следует прекратить наблюдение ребенка, при наличии анти-HCV следует повторить их определение через 3 месяца и затем каждые полгода до прекращения обнаружения.

ВИЧ-инфекция

Показания для исследования: увеличение лимфатических узлов более чем в двух областях, лейкопения с лимфопенией, ночная потливость, резкое похудание неясной природы, диарея более 3-х недель неясного генеза, лихорадка неясного генеза, часто рецидивирующая герпетическая инфекция или опоясывающий лишай, кандидоз внутренних органов, пневмонии, вызванные микоплазмами, пневмоцистами или легионеллами, саркома Капоши в молодом возрасте, случайные половые контакты.           

Метод диагностики:молекулярно-генетический (ПЦР), серологический (ИФА), иммуноблотинг.

Приобретенная ВИЧ-инфекция. Порядок обследования на ВИЧ определяется СП 3.1.5.2826-10 от 11.01.2011.

Стандартным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции служит определение антител/антигенов к ВИЧ с помощью ИФА, а также, в особых случаях, выявлении провирусной ДНК ВИЧ и вирусной РНК ВИЧ (у детей первого года жизни). Для подтверждения результатов в отношении ВИЧ применяются подтверждающие тесты (иммунный, линейный блот).

Диагностический алгоритм тестирования на наличие антител к ВИЧ:

На первом этапе (скрининговая лаборатория). Если получен положительный результат в ИФА, анализ проводится последовательно еще 2 раза (с той же сывороткой и в той же тест-системе, вторая сыворотка запрашивается только в случае невозможности направления для дальнейшего исследования первой сыворотки). Если получены два положительных результата из трех постановок в ИФА, сыворотка считается первично-положительной и направляется в референс-лабораторию (Лаборатория диагностики ВИЧ-инфекции центра по профилактике и борьбе со СПИД) для дальнейшего исследования.

На втором этапе (референс-лаборатория). Первично положительная сыворотка повторно исследуется в ИФА во второй тест-системе другого производителя, отличающейся от первой по составу антигенов, антител или формату тестов, выбранной для подтверждения. При получении отрицательного результата сыворотка повторно исследуется в третьей тест-системе другого производителя, отличающейся от первой и второй по составу антигенов, антител или формату тестов. В случае получения отрицательного результата (во второй и третьей тест-системах) выдается заключение об отсутствии антител к ВИЧ. При получении положительного результата (во второй и/или третьей тест-системе) сыворотку необходимо исследовать в иммунном или линейном блоте. Результаты, полученные в подтверждающем тесте, интерпретируются как положительные, неопределенные и отрицательные.

Положительными (позитивными) считаются пробы, в которых обнаруживаются антитела к 2 из 3 гликопротеинов ВИЧ (env, gag, pol).

Отрицательными (негативными) считаются сыворотки, в которых не обнаруживается антитела ни к одному из антигенов (белков) ВИЧ или имеется слабое реагирование с белком р18.

Неопределенными (сомнительными) считаются сыворотки, в которых обнаруживаются антитела к одному гликопротеину ВИЧ и/или каким-либо протеинам ВИЧ. При получении неопределенного результата с белковым профилем, включающим белки сердцевины (gag) р25, проводится исследование для диагностики ВИЧ-2.

При получении отрицательного и сомнительного результата в иммунном или линейном блоте рекомендуется исследовать сыворотку в тест-системе для определения р24 антигена или ДНК/РНК ВИЧ. Если был выявлен антиген р24 или ДНК/РНК ВИЧ, повторное обследование в иммунном или линейном блоте проводится через 2, 4, 6 недель после получения первого неопределенного результата.

При получении неопределенного результата проводятся повторные исследования на антитела к ВИЧ иммунном или линейном блоте через 2 недели, 3 и 6 месяцев. Если получены отрицательные результаты в ИФА, то дальнейшее исследование не требуется. Если через 6 месяцев после первого обследования вновь будут получены неопределенные результаты, а у пациента не будут выявлены факторы риска заражения и клинические симптомы ВИЧ-инфекции, результат расценивается как ложноположительный. (При наличии эпидемиологических и клинических показаний серологические исследования проводятся повторно по назначению лечащего врача или эпидемиолога).

Врожденная ВИЧ-инфекция. Для диагностики ВИЧ-инфекции у детей в возрасте до 18 месяцев, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, в связи с наличием материнских антител применяются иные подходы.

У детей в возрасте до 12 месяцев используют методы, направленные на выявление генетического материала ВИЧ, (ДНК или РНК). Получение положительных результатов обследования на ДНК ВИЧ или РНК ВИЧ в двух отдельно взятых образцах крови у ребенка старше одного месяца является лабораторным подтверждением диагноза ВИЧ-инфекции. Получение двух отрицательных результатов обследования на ДНК ВИЧ или РНК ВИЧ в возрасте 1-2 месяцев и 4-6 месяцев (при отсутствии грудного вскармливания) свидетельствует против наличия у ребенка ВИЧ-инфекции, однако снятие ребенка с диспансерного учета по поводу интранатального и перинатального контакта по ВИЧ-инфекции может производиться в возрасте старше 1 года.

Снятие с диспансерного учета по ВИЧ-инфекции в возрасте 18 месяцев проводится при одновременном наличии:

– два и более отрицательных результата исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА;

– отсутствие выраженной гипогаммаглобулинемии на момент исследования крови на антитела к ВИЧ;

– отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции.

      Диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями и достигших возраста 18 месяцев, осуществляется так же, как у взрослых.

Табл. 6. График и объем обследования детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных женщин (Рахманова А.Г., с соавт., 2003)

 

Процедура	При рождении	Возраст, мес.
		1	3	6	9	12	15	18	24
Физикальное обследование	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Антропометрия	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Оценка физического и психического развития	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Регистрация заболеваний, связанных с ВИЧ	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Количество CD4+ -лимфоцитов	-	+		+1		+1	+1	+1	+1
ПЦР (ДНК ВИЧ)	-	+	+	-	+	-	-	-	-
ПЦР (РНК ВИЧ)	-	-	+2	-	+2	+2	+2	+2	+2
ИФА, ИБ	+	-	+	+	-	+	+2	+3	+
Общий анализ крови	-	+	+	+	-	+	+	+	+
Общий анализ мочи	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Биохимия крови	-	+	+	+	-	+	+	+	+
Серологическое исследование на сифилис	+	+1	+1	-	-	-	-	-	-
Маркерный спектр гепатитов	+	-	-	+	+	-	-	-	-
Серологическое исследование TORCH-инфекций	+	-	+	+	-	+	+	-	-
Цитологическое исследование на ЦМВ мочи и слюны	+	-	+	+	-	+	+	-	-

Примечание: 1 – исследования проводят, если при предыдущем обследовании обнаружены клинические и лабораторные признака ВИЧ-инфекции, за исключением АТ к ВИЧ.

2 – при положительном результате предыдущего исследования на ДНК и РНК ВИЧ.

3 – при отрицательном результате предыдущего исследования.

Грипп и ОРВИ

Метод диагностики: экспресс-методы (иммунофлюоресцентный, иммуноферментный и ПЦР) используют для обнаружения респираторно-вирусных АГ или ДНК/РНК возбудителя в клетках цилиндрического эпителия верхних дыхательных путей. Из серологических методов используют РТГА, РСК, РН в парных сыворотках, взятых с интервалом 10-14 дней. Диагностически значимым считается нарастание титра АТ в 4 раза и более.

Энтеровирусная инфекция (ЭВИ)

Показания для обследования: эпидемическая вспышка и типичные клинические проявления энтеровирусной инфекции.

Метод диагностики: специфическим считается вирусологический метод. Экспресс-методы (ИФА, РИФ, ПЦР) используют для выявления АГ или РНК вируса в фекалиях и ликворе. Проводится двукратное исследование фекалий с интервалом 24-48 часов и ликвора. Но обнаружение вируса в испражнениях при отсутствии нарастания титра антител в динамике болезни не служит основанием для постановки диагноза энтеровирусной инфекции, так как часто наблюдают бессимптомное носительство.

Для выявления специфических АТ используют серологические реакции – РН, РСК, РТГА и реакцию преципитации в геле. Используют парные сыворотки, полученные с интервалом 10-12 дней (первая на 4-5-й день болезни, вторая – после 14-го дня болезни). Диагностический критерий – нарастание титра специфических АТ в 4 раза и более.

Наиболее перспективным считается ИФА для количественного и качественного определения специфических АТ (IgM, IgG).

 

Полиомиелит

Показания для обследования: характерная клиническая картина (лихорадка, развитие миелорадикулярного синдрома, периферических парезов, параличей с гипотонией, гипо- или арефлексией, гипо- или атрофией без нарушения чувствительности) и эпидемиологические данные (контакт с больным или недавно привитым). Учитывается также связь с прививкой или неполная вакцинация.

Метод диагностики: специфическим является вирусологический метод. Проводится двукратное исследование фекалий (2 дня подряд) и ликвора. Экспресс-методы (ИФА, РИФ,ПЦР) используют для выявления АГ или РНК вируса в фекалиях, ликворе, носоглоточной слизи. Выделение вируса при отсутствии клинических проявлений не является основанием для постановки диагноза полиомиелита, особенно в районах, где постоянно проводится вакцинация.

Из серологических реакций используют РСК, РН для выявления специфических АТ в крови и ликворе. Диагностическое значение имеет нарастание титра специфических АТ в динамике заболевания в 4 раза и более в парных сыворотках, взятых с интервалом 14-21 день.

Для определения принадлежности выделенного вируса к вакцинному или «дикому» штамму применяют ПЦР.

Ротавирусная инфекция

Показания для обследования: групповой характер заболевания в зимнее время года, рвота, водянистая диарея, метеоризм, умеренно выраженные боли в животе.

Метод диагностики: для лабораторного подтверждения ротавирусной природы заболевания используют три группы методов:

• методы, основанные на обнаружении ротавируса и его АГ в фекалиях (электронная микроскопия, латекс-агглютинация, твердофазная коагглютинация, ИФА);
• методы обнаружения вирусной РНК в копрофильтрате (ПЦР, электрофорез РНК в полиакриламидном геле или агарозе);
• методы обнаружения специфических АТ (ИФА, РН, РСК, РТГА, РНГА).

На практике диагностика ротавирусной инфекции чаще всего основана на обнаружении вирусного АГ в фекалиях с помощью экспресс-методов. Эти методы выявляют 10⁷-10⁹ частиц ротавирусов в кале в поздние сроки заболевания. Высокочувствительным является ПЦР, выявляющий ротавирусы в фекалиях в ничтожной концентрации. Серологические методы имеют вспомогательное значение. Диагностическим является титр 1:16 и выше или рост титров АТ в 4 раза в парных сыворотках.  

---

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 215; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!