Рубрики клинического и патологоанатомического диагнозов

Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозыдолжны быть ясно и четко рубрифицированы, то есть всегда записаны в виде сле­дующих трех рубрик:

1) Основное заболевание(первоначальная причина смерти) - при моно­каузальном диагнозе представлено одним заболеванием (травмой), при би­каузальном - двумя нозологическими единицами (конкурирующими, сочетан­ными или основным и фоновым заболеваниями), при мультикаузальном - тремя и более заболеваниями (полипатия - семейство или ассоциация бо­лезней).

2) Осложнения (основного заболевания), включая смертельное осложне­ние (непосредственную причину смерти).

3) Сопутствующие заболевания.

Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз(так же, как и патологоанатомический)не подлежит сличению (сопоставлению) диагно­зов, непригоден для кодирования и статистического анализа и, независи­мо от своего содержания, расценивается как неверно оформленный диаг­ноз. В этом случае выставляется расхождение диагнозов по II категории и субъективной причине - неверная формулировка (оформление) клиничес­кого диагноза.

В патологоанатомическом диагнозе в каждом абзаце на первом месте всегда должна стоять нозологическая единица, травма (если это невоз­можно - синдром), имеющиеся в МКБ-10 и в общепринятых классификациях. Это - "унитерм" - ключевое слово для всех дальнейших видов анализа и учета. Далее идет уточнение ее формы, особенностей пато- и танатогене­за, их морфологические (макро- и микроскопические) проявления. При не­обходимости и по мере возможности, эти проявления дополняются клини­ко-лабораторными, бактериологическими, биохимическими и др. данными. Современный патологоанатомический диагноз должен отвечать определению "диагноза болезни" - медицинском заключении об имеющемся заболевании (травме) - причине смерти, выраженном в терминах, предусмотренных при­нятыми классификациями и номенклатурой болезней.

Патологоанатомический диагноз – это всегда комплексное заключение, включающее все известные в данном конк­ретном случае морфологические и клинико-лабораторные данные.

По поводу трактовки понятия «основное заболевание» по настоящее время существуют различные варианты. Так, профессор В.Х.Василенко (1959) дал следующее определение: «Основное заболевание – это заболевание, от которого больной лечился или от которого он умер».  Однако, учитывая современный уровень развития здравоохранения, особенности патоморфоза болезней и влияние на организм человека различных медико-экологических факторов такое определение понятия «основного заболевания» потеряла актуальность и не раскрывает её сути.

Основное заболевание - это одна или несколько нозо­логических форм (заболеваний, травм), записанных в принятых в Междуна­родной номенклатуре болезней, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу.

Наиболее удачными является определение, рекомендованное профессором Г.Г.Автандиловым.

 

 

Основным заболеванием считается, то заболевание, которое в данный момент и в данных условиях представляет наибольшую угрозу, или для жизни, или для здоровья, или для трудоспособности больного, которое требует первоочередного проведения лечебно-профилактических мероприятий, служит причиной обращения за медицинской помощью и которое через свои осложнения или само может явиться причиной смерти больного.

 

 

Эквивалентом основного заболевания могут быть в определенных случаях обстоятельства несчастного случая (главным образом, при ятрогенных осложнениях, явившимися причинами смерти) или, в практике судебно-медицинской экспертизы - акт насилия, который выз­вал смертельную травму. Это определение применимо для заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов с учетом требований МКБ 10 пересмотра к "основному состоянию" и в случаях ятрогенной патологии.

Следует отметить, что для этапных клинических диагнозов определение основного заболевания шире: основным заболеванием является то заболевание (травма, патологический про­цесс), которое явилось причиной обращения к врачу, причиной госпитали­зации и лечебно-диагностических мероприятий, а при неблагоприятном ис­ходе привело к инвалидизации или смерти больного. В связи с этим в процессе лечения больного основное заболевание может меняться, что обязательно нужно учитывать при формулировке заключительного клиничес­кого диагноза и при его сличении (сопоставлении) с патологоанатомичес­ким диагнозом.

Как уже было указано выше, основное заболевание, может быть представлено двумя нозологическими единицами и, следовательно, быть комби­нированным заболеванием.

3.2 Понятие о комби­нированном основном заболевании

Комбинированное основное заболеваниеможет быть представлено:

 1) двумя конкурирующими заболеваниями

 2) сочетанными заболеваниями

 3) основным и фоновым заболеваниями

 4) тремя и более нозологиями или быть полипа­тией (семейством или ассоциацией болезней).

На практике в последние годы получило широкое распространение называть комбинированным как ос­новное заболевание, представленное двумя нозологическими единицами (бикаузальный диагноз), так и полипатии, с тремя и более нозологичес­кими единицами (мультикаузальный диагноз). Допустимо использовать лю­бой из представленных вариантов формулировки основного заболевания.

Конкурирующими заболеваниями называются такие заболевания, которыми одновременно страдал умерший больной, и каждое из них в отдельности, несомненно, могло привес­ти к смерти. Примерами таких заболеваний могут быть совпавшие по вре­мени у одного больного любые смертельные болезни, в частности, рак IV стадии и инфаркт миокарда, несовместимые с жизнью инфаркты головного мозга и миокарда, нозологии из группы острых ишемических болезней сердца или цереброваскулярных болезней и хирургическая патология со смертельным исходом и т.д.

Сочетанными заболеваниями следует считать такие заболевания, которыми одновремен­но страдал умерший и, которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и взаимно отягощая друг друга, привели к смерти, при­чем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода.

Нап­ример, может быть сочетание нозологий из групп острых ишемических бо­лезней сердца и цереброваскулярных болезней, которые привели к смерти лишь в результате взаимного отягощения, такое же сочетание нередко ха­рактерно для этих же нозологий с острыми хирургическими заболеваниями, в частности, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки. Важно еще раз подчеркнуть, что речь идет о заболеваниях, одновременно, а не последовательно (одно из них отмечено на предыдущих этапах оказа­ния медицинской помощи и к моменту летального исхода не требовало ле­чебно-диагностических мероприятий, не участвовало в танатогенезе) раз­вившихся у больного.

Фоновым заболеванием является такое, которое этиологически не свя­зано с основным заболеванием, но включилось в общий патогенез с основным заболева­нием, явилось одной из причин его развития, впоследствии отягощало те­чение и способствовало развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу.

Исходя из этого, предлагается рассматривать фоновое заболева­ние как нозологическую единицу,которая способствует возникнове­нию и (или) не-благоприятному течению основного заболевания, повы­шая его опасность для трудоспособности и жизни, либо способствует развитию тяжелых ос-ложнений и наступлению смерти и поэтому требу­ет лечения в данное время.

Наиболее частыми примерами фоновых заболеваний яв­ляются варианты артериальной гипертензии или сахарного диабета для но­зологий из групп ишемических болезней сердца и цереброваскулярных бо­лезней. Также нередко такие заболевания, как алкоголизм, сахарный диа­бет, ведущие к вторичному иммунному дефициту, становятся фоновыми для многих инфекционных болезней (пиелонефрит, туберкулез и др.). Более редкими случаями являются, например, наблюдения центрального плоскок­леточного рака легких, где котором фоновым заболеванием может быть хронический бронхит с плоскоклеточной метаплазией и диспластическими изменениями эпителия бронхов. Нередко в медицинской документации можно отметить как злоупотребление этой формулировкой диагноза, так и недостаточное её использование. Так, недопустимо указывать в качестве фонового забо­левания для болезней из группы ишемических болезней сердца или цереб­роваскулярных такие нозологии, как алкоголизм. Кроме того, сахарный диабет нередко необоснованно включают в сопутствующие заболевания. В отдельных случаях, особенно у умерших лиц пожилого возраста, возможно наличие более одного фонового заболевания, например гипертонической болезни и сахарного диабета. При этом возможно кодирование (шифровка) по МКБ-10 важнейшего из них, или, для уточненных статистических иссле­дований, обоих. Неверно также представлять в диагнозе «атеросклероз» (артерий орга­нов, аорты), как фоновое заболевание для ишемических поражений сердца, головного мозга, кишечника, так как эти изменения, хотя и по сути - фор­мы атеросклероза, выделены как самостоятельные нозологии. Поэтому ате­росклеротическое поражение артерий этих органов (стенозирующий ате­росклероз при обнаружении его на секции) указывается в рубрике основ­ного заболевания сразу после формулировки нозологической формы.

Однако важно учитывать, что атеросклероз при разных формах артери­альной гипертензии или сахарного диабета в ряде случаев может быть проявлением этих болезней (макроангиопатия) и, если это доказано кли­нико-морфологически, в таких случаях атеросклероз аорты и конкретных артерий указывается в проявлениях артериальной гипертензии и сахарного диабета как макроангиопатия, наряду с микроангиопатией.

Термины "атеросклероз", "общий атеросклероз", "атеросклероз аорты и крупных артерий" без уточнения поражения конкретных артерий вообще не могут фигурировать в любой рубрике диагноза. В качестве основного за­болевания атеросклероз аорты, почечной артерии, артерий нижних конеч­ностей может быть выставлен при наличии его смертельных осложнений (разрыв аневризмы, атеросклеротическая гангрена конечности и др.), для таких случаев в МКБ 10 пересмотра имеются соответствующие коды.

При оформлении заключительного клинического и патологоанатомическо­го диагнозов в отличие от "Основного заболевания" в соответствующих случаях следует указывать "Комбинированное основное заболевание: кон­курирующие заболевания (или: сочетанные заболевания, или: основное за­болевание и после него - фоновое заболевание)".

Однако допустимо также не употреблять термин "комбинированное основное заболевание", а начи­нать диагнозсразу, с записи: "Конкурирующие заболевания", "Сочетанные заболевания" "Основное заболевание и фоновое заболевание". Эти ди­агнозы всегда требуют двух кодов для их шифровки по МКБ 10 пересмотра.

Важно отметить, что число нозологий в комбинированном основном за­болевании должно быть, если это возможно, сведено к двум (в противном случае лучше использовать термин "Полипатия").

В целом, при формулировке патологоанатомического диагноза следует стремиться к более простой, монокаузальной или бикаузальной его струк­туре. Как показывает практика, нередко сложные диагнозы, в рубрике ос­новного заболевания, содержащие по 3-5 нозологических форм, являются результатом недостаточно глубокого анализа танатогенеза.

Необходимо учитывать, что в большинство статистических разработок при отборе причин смерти ("первоначальных причин смерти") войдет толь­ко нозологическая форма, выставленная на первом месте в рубрике "ком­бинированное основное заболевание". Она же должна быть записана и за­кодирована по МКБ 10 пересмотра как первоначальная причина смерти в графе под цифрой "I" во врачебном свидетельстве о смерти. Вторая нозология (конкурирующее, сочетанное, фоновое заболевания) записывается в графе "II" свидетельства о смерти, куда, в крайнем случае, можно поместить две нозологии с их кодами.

Поэтому на первую нозологию в составе комбинированного основного заболевания следует обратить особое внимание. Для решения вопроса, ка­кой нозологической форме в составе комбинированного основного заболевания отдать предпочтение при про­чих равных условиях, рекомендуется руководствоваться следующими прин­ципами:

1) нозоло­гии, имеющей наибольшую вероятность быть причиной смерти (танатогенез которой был ведущим);

2) нозологии, более тяжелой по характеру, ослож­нениям, той, которая имеет более высокую вероятность по частоте ле­тальных исходов;

3) нозологии, более значимой в социальном и санитар­но-эпидемиологическом аспектах (инфекционные болезни, новообразования, инфаркт миокарда и др.);

4) в случаях, когда применение пп.1-3 не поз­воляет выявить приоритет одной из нозологий, первой указывается та, которая была выставлена первой в клиническом диагнозе и отражает про­филь отделения (медицинского учреждения).

Осложнениями основного заболевания следует считать нозологические единицы, травмы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлениями. Тогда как проявления заболе­вания стереотипны, включены в синдромокомплекс самого заболевания, то осложнения - индивидуальны, хотя, естественно следуют общим закономер­ностям. Нередко граница между понятием "проявление" и "осложнение" за­болевания не достаточно четко определена. Так, например, такие поня­тия, как сидром портальной гипертензии при циррозах печени, хроничес­кое легочное сердце при хронических обструктивных заболеваниях легких, более логично понимать как проявления основных заболеваний, а, в част­ности, острая аневризма сердца при остром инфаркте миокарда, безуслов­но, его осложнение. Однако в клинических и патологоанатомических диагнозах встречается необоснованный перенос ряда проявлений заболеваний в рубрику осложнений и, реже, наоборот.

При формулировке осложненийследует употреблять четкие термины, от­ражающие определенные нозологические единицы, синдромы и симптомы.Та­кие термины, как "интоксикация", "сердечная недостаточность" и др. – неинформативны, и их важно избегать. Также необходимо указывать именно осложнения основного заболевания, а не элементы механизма смерти (та­натогенеза) как, например, та же "сердечная недостаточность". Естест­венно, термины "острая" или "хроническая сердечно-сосудистая недоста­точность (НК I-III)", соответствующие им морфологические термины "острое" или "хроническое общее венозное полнокровие" могут и должны употребляться в соответствующих случаях с указанием морфологического субстрата.

Перечислять осложнения нужно в патогенетической или временной пос­ледовательности.Среди всей группы осложнений выделяют одно важнейшее - смертельное осложнение(непосредственная причина смерти). Нередко выделяемая группа смертельных осложнений (более одного) мало информа­тивна и непригодна для статистического анализа.

Осложнения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии сле­дует обязательно указать в диагнозе, так как они могут стать объектом для судебного разбирательства. Необходимо перечислить эти мероприятия (с датами и длительностью их проведения) и собственно осложнения (например, пере­ломы ребер и др.), если они не явились решающими факторами танатогенеза и, таким образом, как смертельные ятрогенные осложнения не стали основным заболеванием.

Существуют предложения указывать осложнения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии после всех руб­рик клинического и патологоанатомического диагнозов и выделить отдельным абзацем или указать после рубрики сопутствующего заболева­ния. Представляется более логичным этот отдельный абзац, указывающий на наличие осложнений реанимационных мероприятии и интенсивной терапии, начи­нать со слов "Реанимационные мероприятия" или "Интенсивная терапия", двоеточие и указать какие, характер, временной промежуток, на каком этапе и другие моменты имеющие существенное значение в развитии осложнений или причины смерти.

---

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 680; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!