ОФОРМЛЕНИЕ ПРОТОКОЛА ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ВСКРЫТИЯ

Протокол патологоанатомического вскрытия – это документ не только медицинский, но он несет в себе и исследовательские и юридические основы. В связи с этим его содержание должно быть объективным и информативной. Все данные обнаруженные в процессе вскрытия должны заносится в текст протокола или под диктовку или записываться сразу же после окончания вскрытия или же использованием современных технических средств.

Протокол патологоанатомического вскрытия представлен несколькими частями: паспортной, описательной, патологоанатомический ди­агноз и клинико-патологоанатомический эпикриз.

Паспортная часть. При заполнении граф паспортной части протокола вно­сят фамилию, имя и отчество умершего, его возраст, но­мер истории болезни, профессию (специальность), далее  указывают отделение, в котором лечился больной, дату поступления и его смерти, диагноз направ­лявшего врача, диагноз при поступлении в приемное от­деление, продолжительность пребывания в больнице и заключительный клинический диагноз. Клинический диагноз должен быть подразде­лен на основное заболевание, указаны его осложнения, причина смерти и сопутст­вующие заболевания. При этом необходимо обратить внимание, что каждое из них обязательно должно иметь дату его установления. В эту же часть протокола заносят краткий анамнез, данные клинические, лабораторные и дополнительных методов исследования, особенности течение болезни, способы и методы лечения, данные консультаций и другая важная информация имеющее значение для дальнейшего обсуждения качества диагностики и лечения.

Описательная часть. В этойчасти протокола последовательно и объективно излагают выявленные изменения. Необходимо подробно описывают ок­раску кожных покровов и слизистых оболочек, выраженность трупного окоче­нения, расположение внутренних органов, их цвет, масса, консистенция, размеры, наличие или отсутствие в полос­тях жидкостей и их характер, присутствие инородных тел. В хирургических случаях дается описание состоянию операционного разреза, её краев, швов, наличию дренажных трубочек и т.д. Описание чаще проводят по системам органов. В конце протокола описывают головной мозг и придаточные полости черепа.

Патологоанатомический диагноз. После завершения вскрытия патологоанатом должен провести анализ выявленных изменений, позволяющие обосновать патологоанатомический диагноз.

При формулировке патологоанатомического диагноза необходимо выделить рубрики: основное забо­левание, осложнения основного заболевания, ука­зать непосредственную причину смерти, а также сопутст­вующее заболевания или состояния. Если выявлена, ятрогенная патология указать его характер и категорию.

Клинико-патологоанатомический эпикриз - в этой части дается логический анализ, проводится причинно-следственная взаимосвязь выявленных изменений, обсуждается механизм смерти (танатогенез), основываясь на данных клинических данных и дополнительных методов.

 

Принципы составления клинического и патологоанатомического диагноза

В связи с успешным развитием теоретической и практической ме­дицины большую актуальность приобретает совершенствование теории диагноза. Особое значение имеют общие принципы формулировки и структуры патологоанатомического диагноза как заключительного этапа процесса познания болезни, патологичес­кого процесса или состояния. Расшифровка патогенетического компонента диагноза, определе­ние взаимоотношений процессов, как для клинициста, так и для пато­логоанатома является высшим этапом диагностики, на котором выяс­няются особенности заболевания у каждого конкретного больного, вскрываются определенные причины и условия, их связи, тенденции их дальнейшего развития. Все эти данные в определенной последова­тельности должны найти отражение и в патологоанатомическом диаг­нозе.

В клиническом эпикризе отражается мнение врача о характере болезни, патогенетических условиях и клинических особенностях, присущих данной нозологической форме применительно к конкретно­ специфическим патогенетическим факторам и всей динамике патогене­за заболеваний у данного больного.

В клинико-анатомическом эпикризе (патологоанатомическом) эти данные сопоставляются с результатами патологоанато­мического исследования, с морфологическими проявлениями заболева­ния, проводится оценка качества диагностики и наличие ятрогенной патологии, которое может быть обусловлены различными медицинскими вмешательствами или манипуляциями или ошибочным действием врача, устанавливается соответствие или несоответствие клинического диагноза патологоанатомическому.

Основная задача патологоанатомического исследования трупа (вскрытие, гистологического, цитологического, бактериологического, вирусологического и других дополнительных видов исследования) заключается в установле­нии характера патологических процессов, состояний и заболеваний, определении давности и последовательности их возникновения и фор­мы, а также степени развития и связи между ними, определении при­чины смерти больного. Все эти вопросы решаются с учетом прижиз­ненных наблюдений и при участии врачей-лечебников

Принципы составления патологоанатомического диагноза. При составлении патологоанатомического диагноза должны быть отражены этиология, патогенез заболевания, их морфологические проявления, установлены их взаимоотношения и последовательность возникновения, т.е причинно-следственная взаимосвязь с учетом данных анамнеза, клинических проявлений и комплекса результатов, прижизненных лабораторно-инструментальных и морфологических исследований. Комплексный анализ всех фактов дает возможность сделать заключение о нозологической принадлежности заболевания.

Успешным клинико-патологоанатомический анализ может быть только при наличии единых установок в отношении принципов морфо­логической диагностики составления диагноза и единых критериев оценки качества диагностики и лечения больного.

Только диалектическое мышление может позволить правильно отра­зить развитие столь сложного объекта познания, как заболевание человека. Необходимость в диалектической логике исходит из пот­ребностей самой клинической медицины. Назрела необходимость знакомить врачей и с символической (ма­тематической) логикой, аппарат которой используется, в частности, при решении диагностических задач с помощью современных технологий. Овладение прин­ципами диалектической логики, законами и правилами формальной ло­гики позволило бы каждому врачу успешно осваивать методологию и логику клинического мышления.

Обильная информация о состоянии больного, получаемая при до­полнительных методах исследования, в связи с недостатками непос­редственного клинического наблюдения, невысоким уровнем интегра­ции полученных данных, не всегда верно интерпретируется лечащим врачом. В основе ошибок диагностики и лечения могут лежать не только объективные трудности в виде атипичного течения заболева­ния, индивидуальных особенностей реакции организма или запоздало­го обращения к врачу, но и недостаточная осведомленность врача в общих вопросах патологии.

Все это становится очевидным при анализе допущенных ошибок на основании клинико-анатомических сопоставлений. Их результа­тивность определяется в значительной мере налаженностью кон­такта между патологоанатомом и клиницистом, наличием общего язы­ка, понимания возможностей и границ методов, которыми пользуется каждый специалист.

Серьезной помехой в налаживании необходимого контакта между патологоанатомом и клиницистом является отсутствие ясности в ос­новных диагностических понятиях, терминологии, правилах составле­ния диагноза, а так же нечеткость критериев правильности диагнос­тики. Разногласия существуют и при оценке роли и значения в тече­нии и неблагоприятном исходе заболевания, примененных диагности­ческих и лечебных мероприятий. Все эти положения, на первый взгляд имеющие формальный характер, на самом деле отражают су­щество процессов так, как его понимает и оценивает тот или иной специалист - клиницист, патологоанатом. Внесение ясности во все эти вопросы будет способствовать лучшему взаимопониманию при кли­нико-анатомическом анализе результатов вскрытия и поможет более объективно отражать как смертность, так и влияние лечебных мероп­риятий на течение, исход заболевания и оценить уровень оказания медицинских услуг. Не нуждается в доказательствах положение, что без единых принципов трактовки и регистрации патологических процессов сов­местная работа клиницистов и патологоанатомов оказывается крайне затрудненной, малорезультативной и не приносит ожидаемой пользы для клинической практики и повышения уровня квалификации врачей.

Составление диагноза - это не формальный акт, а заключенные в четкую форму результаты анализа наблюдавшихся у больного симптомов. Окончательный диагноз формируется в результате сложного процесса сопоставления и осмысливания многочисленных фактов, собираемых врачом в ходе заболевания, при этом анализируются клинические данные в свете обнаруженных морфологических изменений.

Естественно, что как клинический, так и патологоанатомический диагноз не должны представлять собой беспорядочный перечень обна­руженных симптомов, синдромов, нозологических единиц. Все эти элементы должны быть расположены в логической последовательности, в основе которой лежит нозологический принцип, что требуют и пра­вила, принятые ВОЗ. Сущность его заключается в том, что из числа всех обнаруженных у больного патологических процессов выделяют основное заболевание (нозологические единицы), которые и ставят во главу диагноза. Далее в патогенетической последовательности перечисляют осложнения основного заболевания и в конце - сопутс­твующие болезни.

 

Диагноз – это логически построенная мыслительная деятельность врача, отраженная в конкретной нозологической форме, которая отражает причинно-следственную взаимосвязь патологических процессов.

 

Учитывая, что содержанием диагноза могут быть физиологические состояния (например: беременность, нарушение менструального цикла, заключение об эпидемиологическом окружении и т.д.) или же осложнения, обусловленные ошибочными действиями врача (например: после катетеризации сосудов, наркозные осложнения, анафилактический шок или после диагностических манипуляций и т.д.), которые послужили непосредственной причиной смерти больного. Кроме того, содержанием диагноза могут быть действие иных медико-экологических, техногенных, факторов, поэтому понятие «диагноз» значительно расширяет свои границы. В настоящее время наиболее удачным, на наш взгляд, являются следующие определения понятия «Содержания диагноза» и «Диагноз».

 

Содержание диагноза – это логическая структура причинно-следственной взаимосвязи, динамики сложных взаимоотношений патологических процессов, в том числе, связанные с лечебно-диагностическими и профилактическими мероприятиями, а также актами насилия или же влияния иных факторов.

 

Диагноз (распознавание) – это медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, которое выражено в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезни.

 

Таким образом, при построении как клинического, так и патологоанатомического диагнозов, необходимо предусматривать выделение основных рубрик: основное забо­левание, его осложнения; фоновое заболевание, причина смерти, сопутствующее заболевания (или состояния), ятрогенная патология (при её выявлении).

 

---

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 1741; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!