Исследование головного мозга и внутренних органов

Исследование внутренних органов обычно проводится в том же порядке, как и их извлечение. Однако могут быть исключения. Некоторые предпочитают вна­чале исследовать сердце и крупные сосуды, другие начи­нают изучение органов области оперативного вмеша­тельства, если такое производилось. Все же чаще изу­чение извлеченных органов начинают с исследования головного мозга.

Исследование головного мозга. Извлеченный головной мозг необходимо взвесить и произвести наружный ос­мотр. При этом следует обратить внимание на сосуды основания головного мозга: их вид, толщину стенок, цвет, выпячивания и т. п. При атеросклерозе, гипертони­ческой болезни, сифилисе они могут быть значительно изменены, четкообразно утолщены. При общем осмотре головного мозга следует обратить внимание на симмет­ричность отдельных полушарий и отдельных долей, на­пример лобных, которые в некоторых случаях могут быть атрофичными, например, при прогрессивном пара­личе.

Наиболее распространенным способом вскрытия го­ловного мозга является способ горизонтального разреза по Буяльскому-Флексигу (рис. 7а). По способу Фишера разрезы головного мозга проводят параллельно поперечному сечению на всем протяжении, мозжечок разрезают перпендикулярно к стволу мозга (рис. 7б).

 

а

б

Рисунок 7. Вскрытие головного мозга: а - по способу Буяльского-Флексига; б - по способу Фишера. Представлены фронтальные разрезы.

 

Мозг укладывают посере­дине препаровального столика основанием вниз; его лобные доли должны быть обращены вправо от вскрывающего человека.  Левой рукой охватывают полушария и таким образом фиксируют мозг,  а правой, в которой на­ходится большой анатомический или специальный моз­говой нож, проводят разрез через оба полушария одно­временно. Разрезать начинают на расстоянии около 2 см над основанием лобных долей по направлению к ви­сочным. Здесь разрез должен пройти таким образом, чтобы не повредить мозжечок. Поэтому на границе между височными и затылочными долями нож несколько изменяет свое направление: его острие слегка приподни­мают в расчете, что разрез пройдет несколько выше моз­жечка, не задевая последний. При проведении разреза ткани головного мозга лезвие ножа следует смочить и вести его плавно таким образом, чтобы конец его приблизительно на протяже­нии 1 см выстоял наружу. Поверхность разреза головно­го мозга осматривают согласно топографическим зонам (рис. 8), определяют взаимоот­ношения между белым и серым веществом, оцениваем структуру подкорковых узлов, цвет мозгового вещества, степень кровенаполнения, влажности, состояние мозговых же­лудочков, консистенцию ткани. В этих областях мозга могут быть различные патологические процессы, как кровоизлияния, очаги размягчения, опухоли, отек, водянка и другие изменения.

 

1

4

3

10

11

9

12

7

2

8

6

4

5

Рисунок 8. Вскрытие головного мозга. Вид поверхности мозга по способу Буяльскому-Флексигу: 1-лобная доля; 2-теменная доля; 3-затылочная доля; 4-мазолистое тело; 5-полосатое тело; 6-ограда; 7-зрительный бугор; 8-внутреняя капсула; 9-аммонов рог; 10-задний рог; 11-передний рог; 12- III-желудочек.

 

Для вскрытия IV желудочка приподнимают мозже­чок левой рукой червем кверху, так, чтобы весь он ле­жал на ладони, а соединенная с ним часть головного мозга находилась на столе. Большим ампутационным ножом осторожно проводят разрез по червю, стараясь не повредить дно IV желудочка. Вскрыв ромбовидную ямку, описывают ее вид, кровенаполнение, цвет, состояние эпендимальной оболочки, а также кровоизлияния, если они имеются. Затем разрезают полушария мозжечка: снача­ла разрез проводят по «древу жизни» через все полуша­рие с каждой стороны, а затем каждое из полушарий мозжечка рассекают на несколько перпендикулярных пластинок в виде веера. Затем рассекают варолиев мост и продолговатый мозг на несколько параллель­ных пластинок, в виде веера перпендикулярных к оси головного мозга.

Другой способ исследования головного мозга по С. Громову-Р.Вирхову (рис. 9), так называемый «книжечкой», напоминающий раскрытую книгу. Мозг укладывают на препаровальный столик основанием вниз и лобными долями вперед. Большим пальцем левой руки слегка раздвигают полушария, при этом обнажается мозолистое тело. Поддерживая левой рукой, соответствующее полушарие мозга, отодвигают его кнаружи и острием анатомического ножа проводят S-образный разрез, начиная от лобной доли, по краю мозолистого тела к затылочной доле. То же проделыва­ют с правым полушарием. При этом открываются перед­ний и задний рога боковых желудочков и полости желу­дочков.

 

Рисунок 9. Вскрытие головного мозга по Громову-Вирхову: 1–  головка хвостатого тела; 2 – мозолистое тело; 3 – зрительный бугор; 4 –  III-желудочек;  5 – эпифиз; 6 – четверохолмие; 7 – мозжечок.

Осмотрев их состояние, эпендимальную оболоч­ку, сосудистые сплетения, отметив наличие и количество в них жидкости или экссудата и его особенности, пере­ходят к вскрытию мозговых полушарий. Для этого про­водят ряд параллельных разрезов в каждом полушарии по острому наружному краю боковых желудочков, уг­лубляя разрезы спереди и сзади в области лобной и за­тылочной долей. При этом стараются не повредить под­лежащих узлов основания мозга. При проведении разре­зов полушарий мозга нож ставят под углом в 40-45°, а разрез доводят в глубине до мягкой мозговой оболочки.

Отрезанные части мозговых полушарий откидывают но­жом в стороны и изучают взаимоотношения белого и се­рого вещества, рисунок, консистенцию, цвет, кровена­полнение. Для вскрытия мозгового желудочка осторожно при­поднимают пинцетом мозолистое тело и перерезают его ножом в области межжелудочкового отверстия.

Перере­занные части отбрасывают вперед и назад. Осматрива­ют сосудистые сплетения, шишковидную железу и всю полость III желудочка, описывая состояние сильвиева водопровода, эпендимальную оболочку, кровенаполне­ние, влажность и т. п. После рассечения мозолистого тела обнажают подкорковые узлы основания головного мозга и четверохолмие. Определяют их форму, вид, влажность, наличие кровоизлияний, размягчений, кото­рые нередко встречаются в этих областях.

Для вскрытия подкорковых узлов проводят ряд параллельных разре­зов таким образом, чтобы разрез проходил одновремен­но через оба полушария, поперечно рассекая подкорковые узлы толщиной не более 0,5 см. Для большего удобства вскрытия серых узлов основания мозга ре­комендуется под основание полушарий подвести левую ладонь и, поддерживая, таким образом, мозг, рассекать серые узлы.

Вскрытие органов шеи и грудной клетки. Органы грудной клетки укладывают на препаровальный столик передней поверхностью кверху и языком в сторону про­изводящего вскрытие. Сначала изучают щитовидную железу, определяют ее величину, состояние отдельных долей и перешейка, и консистенцию. Затем ее разрезают большим анатомическим ножом по пло-скости таким образом, чтобы острие ножа было направлено в сторону, про-тивоположную прозектору. Вообще при раз­резах извлеченных органов стараются все разрезы про­водить в сторону от вскрывающего. После осмо-тра щитовидной железы ее отпрепаровывают и взвешивают. Измеряют ее в следующих направлениях: длина, ширина, толщина. Щитовидная железа в патологических случа­ях может быть атрофирована или, наоборот, гипер-трофи­рована. Она может быть увеличена равномерно или асимметрично, насыщена блестящим коллоидом или со­держать на разрезе ограниченные узлы различной вели­чины, богатые коллоидом. В ней могут быть обнару-жены бугорки, например при туберкулезе, или узлы новообра­зования раз-личного размера, формы и плотности. Нор­мальный цвет щитовидной железы мясисто-красный, плотно­ватой консистенции с гладкой поверхностью.

Одновременно исследуют околощитовидные железы. Они располагаются в боковых долях щитовидной желе­зы у места впадения щитовидной артерии. Описывают их цвет, форму, размеры. Их лучше сразу же вырезать и зафиксировать для дальнейшего гистологического ис­следования. Исследуют также и вилочковую железу (тимус), которую отсепаровывают и взвешивают. Осмат­ривают и также описывают состояние клетчатки передне­го средостения: нет ли ее отека, смещения, инфильтра­ции гноем, кровью. Некоторые полагают, что паращитовидные железы, переднее средостение и вилочко­вую железу удобнее изучить на еще не изъятом комп­лексе, сразу же после снятия грудины и отсечения ребер. В таком же положении можно осмотреть и описать со­стояние над- и подключичных лимфатических узлов шеи: определяют их размер, консистенцию, вид как сна­ружи, так и на разрезе. При этом в них могут быть изме­нения в виде метастазов опухоли или гиперплазия их, например, при лейкозе, или лимфогранулематозе.

Затем органы грудной полости переворачивают зад­ней поверхностью кверху и языком в сторону производя­щего вскрытие; внимательно осматривают заглоточное пространство, определяют его вид, степень увлажнения, наличие уплотнений, гнойников.

При осмотре языка обращают внимание на его цвет, выраженность сосоч-ков, степень его обложенности, наличие язвенных дефектов, рубцов, опухо-левых узелков.Проведя ножом несколько поперечных разрезов языка, про-никающих в толщу его мышц,определяют цвет,кровенаполнение, плотность.

 Для исследования зева необходимо рассечь ножница­ми мягкое нёбо справа от язычка (по отношению к вскрывающему) и осмотреть всю поверхность мягкого нёба и его дужки, язычок и миндалины. Определяют состояние оболочек: особое внимание обращают на со­стояние миндалин: их цвет, размер, консистенцию, нали­чие язв, наложений, состояние крипт. На разрезе опре­деляют наличие абсцессов, гноя, отека. На поверхности миндалин при инфекционных заболеваниях, болезнях органов кроветворения, ангинах могут обнаруживаться фибринозные (дифтеритические) пленки, гиперемия, язвы, гнойные пробки, участки некроза. При осмотре глотки по вскрытии задней стенки ее, пищевода на всем протяже­нии осматривают слизистую оболочку, определяя ее цвет, вид поверхности, наличие сужений, язвенных де­фектов или опухолей. При прободении пищевода ино­родными телами, особенно у детей, или при наличии опухолей пищевода, перфорирующих стенку и прони­кающих в трахею, могут быть обнаружены отверстия или свищевые ходы. При вскрытии пищевода необходи­мо измерить длину его, ширину просвета в верхней, сред­ней и нижних частях, в местах, так называемых естествен­ных сужений. Необходимо также определить толщину стенки пищевода, наличие карманов и дивертику­лов. При обнаружении в пищеводе каких-либо дефек­тов их следует обойти таким образом, чтобы не повре­дить стенку пищевода в области дефекта.

Исследование органов дыхания. Перед тем, как вскрыть гортань и трахею, следует отделить от ее зад­ней стенки пищевод. При этом стараются не повредить заднюю стенку трахеи, которая по этой поверхности ли­шена хрящей. Для этого пинцетом захватывают верхний край пищевода и, приподнимая его, осторожно отделяют от мягких тканей трахеи. Осмотрев их заднюю стенку и главных бронхов, а также расположенные здесь лимфатические узлы, отмечают замеченные откло­нения. Особенно следует обратить внимание на состоя­ние лимфатических узлов, расположенных по ходу тра­хеи. При наличии туберкулеза или опухоли здесь могут быть обнаружены очаги, метастазы.

Вскрытие органов дыхания начинают с гортани, тра­хеи и бронхов, слизистые оболочки и хрящи которых внимательно исследуют. Одновременно осматривают и надгортанник, выясняют состояние его краев. При тубер­кулезе в этих участках могут локализоваться бугорки или изъязвления. Также исследуют истинные и лож­ные голосовые связки, подсвязочные пространства. Тра­хею и бронхи разрезают прямыми или кишечными нож­ницами, короткую браншу которых для разреза вводят в просвет трахеи; дойдя до бифуркации, вскрывают брон­хи, разрезая их почти до самых ворот легких. Разломав гортанные хрящи, разворачивают трахею и изучают сли­зистую оболочку - ее цвет, отечность, наличие в ней жидкости, состояние хрящевых колец. Внимательно ос­матривают межхрящевые пространства. В этих местах могут быть точечные кровоизлияния. На слизистой оболочке трахеи возможны наложения фибрина, гноя, могут быть язвы и рубцы, стенозирующие её просвет. Иногда в просвете могут оказаться массы, напомина­ющие содержимое желудка. В этих случаях рекомен­дуется лакмусовой бумажкой определить их реакцию. Кислая реакция указывает на содержимое желудка, ко­торое может попасть в результате антиперистальтики в период агонального состояния.

После исследования слизистых оболочек языка, глот­ки, гортани, пищевода, трахеи приступают к изучению состояния легких. Чтобы они не оказались спавшимися, рекомендуется перед вскрытием грудной клетки отде­лить среднюю часть трахеи и перевязать ее на шее. В этом случае при извлечении органов грудной клетки легкие не спадаются, что дает возможность судить об их прижизненном объеме.

Для исследования легких рекомендуется их отсечь от трахеи как можно ближе к корню. Однако при подозре­нии на наличие в легких опухоли или при имевших место операциях на легких их следует вскрывать, не отделяя от трахеи. Прежде чем приступить к разрезанию легких, их следует внимательно осмотреть: каковы плевральные листки, нет ли на плеврах или между долями кровоиз­лияний, каких-либо наложений; затем легкие ощупыва­ют и определяют их равномерность и эластичность, наличие каких-либо уплотнений, их объем. Затем измеря­ют и взвешивают каждое легкое. При наличии на плевpе спаек или наложений определяют их плот­ность, цвет, особенности. Иногда в легких при ощупыва­нии определяются пневмонические фокусы большей или меньшей величины, иногда опухолевые узлы, уплотнен­ные бронхи, склероз легочной ткани. Внимательно ос­матривают верхушки легких, которые нередко оказыва­ются запавшими и с фиброзными измененными. В участках, богатых воздухом, при надавливании определяется кре­питация, а при разрезании — небольшой хруст. Нор­мальные участки легкого при ощупывании оказываются пушистыми, воздушными. При изучении корня легкого осматривают его сосуды, бронхи, лимфатические узлы, определяют их размер, форму, степень плотности, нали­чие в просвете  содержимого, их особенности, а так­же отношение к стенкам сосудов. Если на легких произ­водилась хирургическая операция, выясняют герметич­ность культей сосудов и бронхов. Для рассечения легкие укладывают на препароваль­ный столик выпуклой поверхностью кверху, причем ниж­няя поверхность левого легкого обращена к вскрывающе­му, а правое легкое укладывают верхушкой к вскрываю­щему. Разрез ампутационным ножом проводят по выпук­лой части легкого, которое фиксируют таким образом, что указательный палец левой руки находится меж­ду долями, а средний, безымянный и мизинец — на осно­вании верхней доли, большой палец располагается на нижней доле. Несколько прижав легкое к столику, про­изводят один или несколько параллельных разрезов от верхушки до основания, а в глубину до самых ворот легкого. Среднюю долю правого легкого вскрывают от­дельно, так как она при рассечении легкого в разрез не попадают, или попадают лишь частично. Поверхность разреза легкого дает возможность определить его цвет, кровенаполнение, степень влажности или сухости, ха­рактер жидкости, которая стекает при надавливании на легкое. Обращают внимание также на состояние брон­хов: сужены они или расширены (бронхоэктазы), со­стояние слизистой оболочки, наличие рубцов, массив­ных полей склероза или склероза в виде кружевной се­точки. Все, что было выявлено на поверхности разреза, объективно записывают в протокол вскрытия, причем описание проводят, сверху вниз, т. е. от верхушки к основа­нию легких, от периферии — к корню. Также обращают внимание на состояние слизистой оболочки мелких бронхов, особенно на ее цвет. Иногда бронхи или сосу­ды «торчат», как гусиные перья, что наблюдается при хро­нических бронхитах, склерозе сосудов. В настоящее вре­мя при описании состояния легких, особенно если они поражены, рекомендуется обнаруженные изменения опи­сывать по сегментам легких. В связи с успешным развитием легочной хирургии большое практическое значение приобрел вопрос об ис­следовании бронхиального дерева и отдельных сегментов легких, которых насчитывается по 10 в каждом легком. В каждом сегменте имеется свой сегментарный бронх и ветвь легочной артерии, а границы каждого сегмента разделены крупными легочными венами, проходящими между отдельными сегментами. Раз­работана и техника вскрытия бронхиального дерева до мельчайших разветвлений бронхов, расположенных в каждом сегменте (А.И. Струков, И. М. Кодолова, 1959). С этой целью изъятые органы грудной полости укладывают на препаровальный столик передней по­верхностью книзу и языком к себе. Разрезав ножницами трахею, главные и долевые бронхи, вскрывают сегмен­тарные и субсегментарные ветви бронхиального дерева , что лучше делать по желобоватому зонду. Таким образом, можно исследовать бронхи всех легочных сегмен­тов, ориентируясь по ходу межсегментарных вен. Знание сегментарного строения легких приобретает особое значение при вскрытии умерших от туберкулеза легких, хронической неспецифической заболеваниях, рака легкого, абсцессов и др. При необходимо произвести водяную про­бу для испытания воздушности легочной ткани вырезают участки ткани легкого и помеща­ют их в чашку с водой: безвоздушные участки тонут в воде.

Вскрытие сердца и сосудов.Сердце иногда приходит­ся вскрывать на месте, например при подозрении на воз­душную, жировую эмболию, а также при тромбоэмболии легочной артерии. При подозрении на воздушную эмбо­лию делают так называемую водяную пробу. Ее прово­дят следующим образом: после разреза и отсепарования кожи и мышц груди спиливают ребра от I до X с обеих сторон на границе между хрящевой и костной частями и затем отпиленную часть ребер вместе с грудиной осто­рожно отрезают, чтобы не повредить крупных сосудов, и вывихивают. После этого пинцетом захватывают пе­редний листок сердечной сумки, приподнимают ее и де­лают разрез размером около 5—7 см, вскрывая, таким образом, полость сердечной сумки. Прозектор пинцетом приподнимает ее края, а помощник наливает в полость сумки воду до тех пор, пока сердце не окажется под во­дой. В таком положении прокалывают и немного разре­зают ножом стенку правого предсердия, из которого вы­ходит имеющийся там при воздушной эмболии воздух, в виде пузырьков поступающий в воду. Это нужно делать до вскрытия черепа, так как при распиле черепа воздух может попадать в сосуды, а оттуда и в сердце, симули­руя воздушную эмболию.

При подозрении на эмболию легочного ствола отор­ вавшимися тромбами вскрывают правое предсердие и правый желудочек, откуда проникают в легочную арте­рию и исследуют ее. При наличии врожденных пороков сердца и сосудов его также нередко вскрывают на месте.

Исследование сердца. При вскрытии сердца сначала изучают его внешний вид: состояние эпикарда и наружного листка сердечной сумки, отмечая при этом наличие экссудата, наложений, шероховатостей, спаек. Далее приступают к изме­рению сердца в четырех направлениях: от основания аорты до верхушки (длина), на уровне оснований желу­дочков (поперечник), толщину (тоже на уровне основа­ний желудочков) и, наконец, окружность на том же уровне. Взвешивание сердца производят после его вскрытия, когда удалены все кровяные свертки и кровь. В специальных случаях взвешивают отдельно все каме­ры сердца. Этот способ раздельного взвешивания камер сердца приобретает все большее значение в связи с рез­ко увеличившимся количеством гипертрофии левого и особенно правого сердца (легочного). Этот способ, пред­ложенный Мюллером и модифицирован Г.И. Ильиным и нашел применение в повседневной патологоанатомической практике. Для использования этого метода сердце освобожда­ют от жира и разделяют на четыре части: отделяют оба предсердия с их перегородкой по предсердно-желудочковой борозде, затем отделяют стенки желудочков от их перегородки. Таким образом, получаются оба пред­сердия с их перегородкой, левый желудочек, правый желудочек и межжелудочковая перегородка. Взвешивают каждую часть сердца. Учиты­вая, что межжелудочковая перегородка содержит мыш­цы и правого, и левого желудочков, ее равномерно раз­деляют между желудочками, предварительно взвесив всю перегородку. Затем число граммов массы всей пе­регородки следует разделить на число граммов массы обоих желудочков вместе с целью определить, какая часть массы перегородки приходится на 1 г общей мы­шечной массы обоих желудочков. Полученное частное от деления умножают на число граммов каждого желудоч­ка. Результаты и являются массой перегородки каждого желудочка, которое прибавляют к соответствующему желудочку. В результате получается масса предсердий, масса левого и масса правого желу­дочков. Общая масса предсердий и желудочков называется чистой массой сердца.

Желудочковый индекс определяется отношением полной массы правого желудочка к массе левого желу­дочка. В тех случаях, когда гипертрофии сердца не на­блюдается, масса правого желудочка равна 70,0г, левого – 150,0г, желудочковый индекс при этом равен 0,46. Нормальный желудочковый индекс равен от 0,4 до 0,6.

Сердечный индекс или отношение чистой массы серд­ца к массе тела выражается частным от деления чистой массы сердца на массу тела. Нормальный сердечный ин­декс составляет величину от 0,004 до 0,006.

 

Процент левого желудочка вычисляется по формуле:

% левого желудочка = масса левого желудочка х 100 чистая масса сердца

 

Процент правого желудочка вычисляется по формуле:

% правого желудочка = масса правого желудочка х 100 чистая масса сердца

Нормальным считается процент левого желудочка 59, правого — 26.

 

При гипертонической болезни и некоторых пороках сердца происходит увеличение мышечной массы сердца главным образом за счет увеличения левого желудочка. Желудочковый индекс при этом будет менее 0,4, сердечный индекс более 0,006, процент левого желудочка 65, правого - 20.

При хронической неспецифической пневмонии и др. заболеваниях нередко происходит увеличение мышечной массы правого желудочка: например, его масса соответ­ствует 114,0г, а левого – 130,0г, процент правого желудоч­ка равен 45, левого - 40, общая масса сердца 384, отсю­да желудочковый индекс равен 1,1. Сердечный индекс составит 384, деленное на массу тела - 70 кг, что соста­вит -  0,55 (И. И. Медведев).

Вскрытие полостей сердца производят по направле­нию тока крови. Вначале вскрывают правую половину сердца, затем - левую. Сердце укладывают на препаровальный столик основанием к вскрывающему и передней поверхностью кверху. Браншей нож­ниц входят в правое предсердие через отверстие в нижней полой вене, рассекают по ребру стенку право­го предсердия, немного не доходя до верхушки. Раскрыв, таким образом, предсердие и желудочек, рассматривают состояние трехстворчатого клапана и содержимое полос­тей, отмечая количество крови или свертков, их цвет, консистенцию', эластичность, а также выясняют, нет ли тромбов. Осматривают так­же перегородку между пред­сердиями и определяют на­личие овального отверстия. Затем измеряют толщину стенки предсердия и выяс­няют размеры и содержимое правого ушка. Для вскрытия левого предсердия и желу­дочка браншу ножниц вво­дят в перерезанную левую переднюю легочную вену и по ребру стенки вскрывают левое предсердие с таким расчетом, чтобы не перере­зать венечную артерию, про­ходящую в поперечной бо­розде сердца. Доведя разрез до верхушки сердца, осмат­ривают двустворчатый кла­пан, выясняют его толщину, наложение на клапанах, со­стояние фиброзного кольца, толщину хорд, наличие в по­лости свертков или тромбов, состояние эндокарда, про­изводят измерение толщины стенки левого предсердия и желудочка.

При вскрытии крупных сосудов сердце поворачивают верхушкой к вскрывающему, передней его поверхностью кверху. Вначале вскрывают легочную артерию. Для это­го, поддерживая передний край правого желудочка, вво­дят браншу ножниц на середине между основанием пра­вого предсердия и верхушкой сердца. При этом бранша ножниц проходит над трехстворчатым клапаном. Затем осматривают конус и легочную артерию, полулунные клапаны, при необходимости разрез продолжают до би­фуркации легочной артерии и далее для вскрытия ее внутрилегочных ветвей. При вскрытии легочной артерии обращают внимание на состояние артериального прото­ка, который у взрослых должен быть заращен. Его следу­ет осмотреть до вскрытия аорты. Аорту вскрывают приподнимая передний край стенки левого желудочка и вводят браншу ножниц у верхушки сердца, направляют ее вверх под двустворчатый клапан и рассекают переднюю стенку левого желудочка ближе к перегородке, по направлению к аортальному конусу. Перед тем, как рассечь аортальное отверстие, проверяют его проходимость. Вырезанный треугольный лоскут стенки сердца откидывают вправо и тогда обна­жают раскрытую аорту и ее клапаны. Продолжая раз­рез дальше, вскрывают аорту до дуги и ниже, если она не была пересечена при извлечении органов. После это­го осматривают состояние клапана, определяют толщи­ну его створок, наложения. При наличии аневризмы (сифилитический мезаортит) или открытого артериального протока вскрытие аорты и легочной арте­рии производят осторожно, чтобы сохранить обнаружен­ные изменения. При раскрытой аорте осматривают си­нус Вальсальвы и определяют состояние венечных арте­рий. Образовавшийся треугольный лоскут передней по­верхности левого желудочка разрезают тангенциально и осматривают состояние мышцы сердца. После того как сердце вскрыто, еще раз внимательно осматривают все его полости, состояние клапанов, сосудов и, наконец, мышц, которые разрезают по плоскости в области как желудочков, так и перегородки. При этом измеряют ши­рину клапанных отверстий, толщину сухожильных нитей и папиллярных мышц, состояние самой сердечной мыш­цы: ее цвет, консистенцию, степень ожирения или ин­фильтрации жировой клетчатки. Нормальная мышца сердца имеет темно-красный цвет.

Обязательно следует рассмотреть перегородку, чтобы выяснить ее состояние, так как в ней локализуется про­водящая система сердца. Изменения в этой области мо­гут объяснить различные функциональные нарушения деятельности сердца.

Венечные артерии сердца можно вскрывать двумя способами. Так, при вскрытии аорты осматривают их устья, которые располагаются сразу же над аортальны­ми клапанами. Венечные артерии сердца можно также рассекать поперечными разрезами по ребру стенок лево­го и правого желудочков, обращая внимание на их про­ходимость.

В связи с задачами углубленного исследования пато­логии сердечно-сосудистой системы и для наглядности демонстрации изменений, целесообразным является метод комплексного вскрытия аорты и сердца без пересе­чения венечных артерий, предложенный Г. Г. Автандиловым (1962). Этот способ позволяет произвести изучение венечных артерий, измерение приносящего и вынося­щего трактов сердца. В этом случае сердце откидывают верхушкой кверху так, чтобы задняя поверхность его было обращена к про­зектору. Вскрывают правое предсердие, затем входят браншей ножниц в полость правого желудочка. Прижав браншу ножниц к межжелудочковой перегородке и сильно отклонив свободную браншу вправо, производят разрез задней стенки правого желудочка до верхушки по линии, идущей вдоль хорошо заметной средней вены сердца и задней продольной борозды. Этот разрез пере­секает стенку желудочка над межжелудочковой перего­родкой примерно под углом в 45°. Затем сердце повора­чивают передней поверхностью к вскрывающему и про­должают разрез по передней стенке правого желудочка так, чтобы он проходил на 0,5 см левее передней про­дольной борозды. Разрез заканчивают введением бранши ножниц в ствол легочной артерии и вскрытием ее. После осмотра правой половины сердца снова поворачи­вают сердце задней поверхностью к исследователю. Вво­дя браншу ножниц в полость левого предсердия, вскры­вают его горизонтальным разрезом, направленным к межпредсердной перегородке. Затем вводят браншу ножниц в полость левого желудочка и, плотно прижимая ее к межжелудочковой перегородке, наклонив верхнюю браншу несколько влево, производят разрез задней стен­ки сердца до верхушки, линия разреза должна точно проходить по сделанному при вскрытии правого желу­дочка первому разрезу. После этого сердце кладут вер­хушкой к прозектору, и вскрытие продолжают по его пе­редней стенке точно по первому разрезу, для чего одну браншу ножниц прижимают к межжелудочковой перего­родке, а вторую браншу наклоняют влево. Не доходя на 2 см до венечной борозды, линию разреза отклоняют влево, и она должна перейти на переднюю стенку аорты по ее средней линии. Вскрытие аорты продолжают через устья безымянной и левой сонной артерии до первого разреза аорты. Далее осматривают левую половину сердца и целиком выделенную благодаря описанным разрезам межжелудочковую перегородку. Венечные ар­терии сердца можно вскрывать, как указывалось выше, и поперечными разрезами сосудов через каждые 5 мм, после чего каждый сегмент вскрывают продольно.Одна­ко более удобно продольное вскрытие артерий, производимое от устьев тупоконечными глазными ножницами. В случаях обызвествления венечные сосуды отсепаровывают целиком без предварительного вскрытия и изучают путем поперечных надрезов. Первой вскрывают правую венечную артерию. Оги­бающую ветвь левой венечной артерии вскрывают таким же образом, вводя браншу ножниц в устье левой венеч­ной артерии и, слегка отклоняя браншу влево, далее вскрывают нисходящую ветвь этой артерии на всем про­тяжении. Все три отрезка осторожно отсепаровывают и вместе с аортой удаляют. Аорту отсекают на уровне кра­ев полулунных клапанов. Полученный таким образом препарат — аорта с венечными артериями фиксируют в 10% растворе формалина на кусочке картона в расправ­ленном состоянии.

Представляет интерес измерение приносящих и выно­сящих трактов желудочков сердца. Длина приносящего тракта определяется путем измерения расстояния от фиброзных колец двустворчатого клапана до верхушки правого желудочка, выносящий тракт измеряют от вер­хушки левого и правого желудочка до основания клапа­нов аорты или легочной артерии. Сопоставление длины приносящих трактов с учетом формы полостей желу­дочков сердца позволяет более определенно судить о наличии тоногенной и миогенной дилатации отделов сердца.

Исследование органов пищеварения. Техника вскры­тия зева, глотки, пище-вода, слюнных желез была рас­смотрена выше при вскрытии органов шеи и грудной клетки. Здесь будет рассмотрена техника вскрытия органов брюш-ной полости, которые извлекают ввиде еди­ного комплекса. Хотя кишечник извлекают отдельно, его исследуют вместе с другими органами брюшной полости и прежде, чем будут вскрыты желчный пузырь и печень. Это дела-ют для сохранения желчного пузыря, если в кишечнике будут обнаружены изменения, требующие бактериологического исследования желчи. Извлеченный комплекс органов укладывают на пре­паровальный столик в таком же положении, как он ле­жал в трупе: печень находится слева от вскрывающего передней поверхностью кверху, желудок частично высту­пает из-под правого края печени, поджелудочная железа скрыта под желудком. Селезенка, извлеченная с комплексом органов, лежит справа от прозектора.

Исследование желудка. Для этого печень отки­дывают нижней поверхностью кверху, чтобы ее острый край был обращен в сторону, противоположную месту прозектора; желудок укладывают на печень, чтобы пе­ререзанный конец двенадцатиперстной кишки был спе­реди и слева от прозектора. В отверстие кишки вводят длинную браншу кишечных ножниц таким образом, что­бы короткая бранша находилась поверх большой кри­визны желудка. Из двенадцатиперстной кишки ножницы вводят в полость желудка, который вскрывают по боль­шой его кривизне вплоть до кардиального отдела. Если был изъят весь комплекс органов, то разрез пищевода соединяют в области кардиального отдела с разрезом желудка после предварительного отделения в этой об­ласти диафрагмы. По вскрытии желудка и двенадцати­перстной кишки их расправляют и осторожно смывают содержимое их полостей. В зависимости от степени на­полнения и функционального состояния слизистая обо­лочка желудка и двенадцатиперстной кишки может быть то гладкой, то в той или иной степени складчатой, раз­личного кровенаполнения. Иногда складки очень грубы, иногда совсем не выражены, иногда слизистая оболочка желудка напоминает шагреневую кожу или покрыта множественными мелкими эрозиями, дно которых имеет темно-коричневый цвет. Эрозии обычно располагаются по верхушкам складок. Чаще всего они возникают при длительной агонии. Слизистую оболочку желудка ис­следуют особенно внимательно тогда, когда в его про­свете находятся жидкая кровь или кровяные свертки. Обычно источник кровотечения легко выявляется: им бывают язвы желудка, опухоли. Иногда же язвы имеют поверхностный характер, мало заметны после наступле­ния смерти. В этих случаях такой поверхностный дефект со спавшимся сосудом, из которого последовало крово­течение, найти бывает трудно.

Исследование двенадцатиперстной кишки: обра­щают внимание на рельеф ее слизистой оболочки, склад­чатость, кровоизлияния, язвенные де-фекты. Исследуют проходимость желчных путей, надавливая левой рукой на стенки желчного пузыря. Большой дуоденальный сосок, в котором откры-ваются общий желчный проток и про­ток поджелудочной железы, распола-гается на задней поверхности кишки на расстоянии 10 см от привратника желудка. Обычно он отчетливо выражен, его легко вскрыть по желобова-тому зонду. Так же вскрывают пе­ченочный, пузырный протоки и проток поджелудочной железы. Изучают состояние их слизистых оболочек; нуж­но иметь в виду возможную локализацию первичного рака в области большого дуоденального соска, обычно опухоль не достигает значительных размеров.

Исследование желчного пузыря. При вскрытии желчного пузыря ос-матривают его со­держимое, отмечают количество и цвет желчи, состояние слизистой оболочки, которая в норме имеет бархатистый вид; выявляют наличие камней, определяют их количе­ство, размер, вид поверхностей, цвет снаружи и на раз­резе, язвы на слизистой оболочке желчного пузыря. Ос­матривают также и внутрипеченочные желчные протоки.

Исследование печени и поджелудочной железы. Прежде чем исследовать печень, необходимо осмот­реть ее сосуды. Для этого осторожно надрезают печеночно-двенадцатиперстную связку и вскрывают печеноч­ную артерию и воротную вену. Затем печень измеряют и взвешивают. Вначале измеряют ее ширину слева на­право и спереди назад, толщину, а также размер ее долей. Определяют форму печени, состояние капсулы, цвет, вид. Разрез печени производят тогда, когда она лежит нижней поверхностью на препаровальном столи­ке, обращенная передним краем к вскрывающему. Пе­чень фиксируют левой рукой и ампутационным или моз­говым ножом проводят 1-2 параллельных разреза слева направо так, чтобы разрезанные части частично отходи­ли друг от друга. При изучении поверхности разреза определяют четкость рисунка долек, цвет, плотность ткани. Необходимо также осмотреть сосуды печени и желчные протоки, определить толщину их стенок и со­стояние окружающей ткани. Цвет печени, ее рисунок, консистенция дают основание для тех или иных диагно­стических предположений. Придав печени то же положение, в котором она на­ходилась, когда вскрывали желудок, и положив на нее желудок, чтобы его задняя стенка лежала сверху, при­ступают к осмотру поджелудочной железы. Освободив от окружающих тканей, приступают к ее измерению. Описывают форму, консистенцию, цвет. Особенно сле­дует обратить внимание на наличие в поджелудочной железе, а иногда и в окружающей ее клетчатке очажков желтоватого цвета - жировые некрозы. Затем делают продольный разрез. Разрез имеет S-образную форму, соответствующую форме поджелудочной железы. На по­верхности разреза определяют величину долек, цвет и консистенцию ее в различных отделах (головка, тело, хвост). При продольном разрезе поджелудочной железы на уровне головки и тела ее поперечно рассекают вирсунгов проток. При необходимости рассмотреть его на протяжении тонкими ножницами вскрывают левую и правую половины и осматривают слизистую оболочку протока и его содержимое. Если же вирсунгов проток от­крывается вместе с желчным протоком в области большого дуоде­нального соска, его разрезают по зонду при вскрытии желчных путей.

После осмотра окружающих поджелудочную железу лимфатических узлов приступают к исследованию ди­ афрагмы, которая была извлечена вместе с комплексом органов. Определяют ее цвет, топографическое отноше­ние к печени и желудку, осматривают также сосуды диафрагмы и определяют на поперечном разрезе ее тол­щину.

Исследование кишечника. Как уже указывалось, кишечник рекомендуется вскрывать до рассечения желчного пузыря. Когда необ­ходимо выяснить флору содержимого кишечника и вы­яснить этиологию изменений слизистой оболочки, в бак­териологическую лабораторию посылают часть перевя­занной петли тонкой кишки, а также и желчный пузырь. Кишечник вскрывают кишечными ножницами, их длинной браншей, имеющей на конце крючок. Разрез кишки ведут по краю, к которому была прикреплена бры­жейка (если кишечник вскрывают в комплексе органов, извлеченных по способу Шора, то петли кишок вскры­вают по краю, противоположному брыжейке). Вскрытие производят, начиная, с тощей кишки и доводят до прямой кишки. Прямую кишку вскрывают в комплексе с мочеполовыми ор­ганами, с которыми она вместе извлечена. В случае вскрытия комплекса органов одновременно вскрывают прямую кишку. Для вскрытия тонкой кишки длинную браншу нож­ниц вводят в ее просвет, а левой рукой, в которой нахо­дится пинцет Шора, поддерживают стенку кишки. Киш­ку при этом слегка натягивают на ножницы, не закрывая их, доходя, таким образом, до слепой кишки; стенку толстой кишки тоже разрезают и определяют ее содер­жимое: цвет каловых масс, их количество, консистен­цию, осматривают червеобразный отросток и его бры­жейку, состояние подвздошно-толстой кишечной заслон­ки. Для определения состояния слизистой оболочки тонкой кишки вскрытую кишку пропускают между ука­зательным и средним пальцами левой кисти, избавля­ются от кишечного содержимого и осматривают состояние слизистой оболочки, определяют ее цвет, выраженность складок, наличие глистов, локализацию кровоизлияний, состояние лимфатических фолликулов и пейеровых бляшек. При исследовании прямой кишки предварительно ос­матривают ее серозный покров, окружающую клетчат­ку, толщину стенки, а затем слизистую оболочку, а так­же состояние геморроидальных вен. Наличием тромбов в них иногда можно объяснить эмболию легочной ар­терии.

Вскрытие мочеполовых органов.Вскрытию мочеполо­вых органов предшествует исследование надпочечников, которые извлекают вместе с почками. Для этого весь мочеполовой комплекс раскладывают на препаровальном столике таким образом, чтобы почки с надпочечниками лежали передней поверхностью кверху и в сторону вскрывающего.

Исследование надпочечников. Надпочечники, прежде всего, аккуратно ос-вобождают от окру­жающей клетчатки. Затем измеряют их длину и попереч­ник, определяют форму и консистенцию, взвешивают каждый надпочечник и разрезают их, для чего надпочеч­ник поддерживают пинцетом, находящим-ся в левой руке. Проводят несколько разрезов в различных плоскостях и определяют толщину надпочечника, а также его от­дельных слоев.

Исследование почек. При исследовании почек сначала  осматривают ок-ружающую жировую клетчатку: определяют ее коли­чество, цвет, кровоиз-лияния. При наличии большого ко­личества жира жировую капсулу отде-

ляют от почек, затем их измеряют. Определяют длину, ширину, толщину и массу каждой почки. Затем полотенцем, находящим­ся в левой руке, за-жимают почку рукой в области ворот и проводят один разрез ампутацион-ным ножом через всю выпуклую часть ее до корня с таким расчетом, что­бы почка была разделена на две равные половины и исследуют поверхности разреза органа. Определяют цвет и толщину коркового и мозгового слоев, четкость их вы­раженности. Затем снимают фиброзную капсулу почек, причем выясняют, легко она снимается или с трудом, те­ряется ли при этом вещество почек или нет. Описывают состояние поверхности: гладкая или зернистая. Зернис­тость может быть мелкой и равномерной или крупной и неравномерной, иногда сочетается та и другая зернис­тость. При боковом падающем свете внимательно осмат­ривают, нет ли сероватых или красноватых точек на по­верхности, что характерно для нефрита. Тщательно описывают цвет и размер почки: большая белая, боль­шая пестрая, плотная и сальная, желтая или коричне­вая - все это указывает на ту или иную форму пора­жения (нефрозы, нефриты, нефросклерозы, первично- и вторично артериолосклеротические, сморщенные почки). Затем изучают состояние лоханок: расширены они или нет, какова их слизистая оболочка.

Остроконечными ножницами вскрывают мочеточник (что лучше делать по ходу вставленного желобоватого зонда) и определяют вид их слизистой оболочки, ширину просвета, наличие кровоизлияний, песка, камней, каких-либо масс и др.

Мочевой пузырь вскрывают через мочеиспускатель­ный канал. Для этого укладывают мочеполовые органы мочевым пузырем и предстательной железой (у мужчин), а у женщин влагалищем к вскрывающему и через моче­испускательное отверстие остроконечными ножницами вскрывают мочеиспускательный канал и мочевой пузырь. Если комплекс органов изъят целиком, то вскрытие про­изводят через мочеиспускательный канал полового члена у мужчин, у женщин мочеиспускательный канал вскрывают через влагалище. Осматривают состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, отмечают количе­ство мочи и ее цвет, кровоизлияния, определяют толщину стенки мочевого пузыря. При описании мочевого пузыря необходимо указать степень его расширения. Следует учесть, что при травмах черепа или при поражении го­ловного мозга мочевой пузырь нередко переполняется мочой и резко увеличивается в размере.

При исследовании предстательной железы описывают ее размеры, форму, величину долей, цвет, консистенцию, определяют проходимость мочеиспускательного канала. У женщин после описания мочевого пузыря и прямой кишки их отделяют, а затем приступают к исследованию матки.

При исследовании матки устанавливают ее размер, степень зияния зева, консистенцию. Затем остроконечными ножницами, введенными в зев, вскрывают полость матки, определяя ее толщину, вид слизистой оболочки, ее цвет, отечность, кровоизлияния, наложения, разрывы и др. Особенно следует обратить внимание на слизистую оболочку шей­ки матки, состояние наружного и внутреннего зева, целость их или изъязвления. Определяют также состоя­ние влагалища, наличие девственной плевы, кровенапол­нение, наличие надрывов, порезов, наложений, кровоиз­лияний.

При вскрытии матки и придатков комплекс органов находится обычно передней поверхностью кверху, а шей­кой - к вскрывающему. Из такого положения после вскрытия матки приступают к вскрытию маточных труб, на которых ножницами делают несколько поперечных разрезов, обычно со стороны матки, а затем со стороны ампулярного конца и осматривают её фимбрии. Затем вскрывают яичники, предварительно определив их раз­мер, консистенцию, а после разреза и массу органа. На по­верхности разреза определяют наличие истинного или ложного желтого тела, цвет ткани, наличие кист, фибро­зов и др.

Исследование селезенки. Исследование селезенки на­чинают с определения ее размеров, степени напряжения капсулы, консистенции. Разрез селезенки проводят по длиннику органа, лежащего на препаровальном столике и фиксируемого между большим пальцем и ладонью левой руки. На поверхности разреза определяют цвет селезен­ки, степень выраженности фолликулов и красной пульпы, консистенцию. Поглаживая ножом по поверхности раз­реза селезенки, определяют наличие соскоба пульпы.

Следует иметь в виду, что при остро наступившей смерти селезенка может быть дряблой и давать соскоб пульпы, однако она при этом не увеличена. В этих слу­чаях такая дряблость зависит от острого перераспреде­ления крови.

Исследование костного мозга. Костный мозг, селезен­ку и лимфатические узлы рекомендуется описывать в протоколе вскрытия вместе, так как все эти органы имеют отношение к кроветворению. Для изучения кост­ного мозга необходимо распилить грудину, тела позвон­ков и одну из трубчатых костей (удобнее всего правую бедренную кость). При этом обращают внимание на цвет и сочность костного мозга, который в норме в грудине и позвонках красный, а в трубчатых костях — жировой, желтый. Грудину распиливают вдоль.

Для исследования позвонков обычно делают распил позвонков на месте во фронтальной или сагиттальной плоскости. Можно извле­кать отдельные позвонки. Для исследования костного мозга бедра необходимо произвести продольный его распил. Для этого необходимо вылущить всю кость и распилить ее вдоль. Однако в большинстве случаев ог­раничиваются распилом лишь средней трети правого бедра, не извлекая всей кости. Для этого на уровне средней трети бедра рассекают кожу, и мышцы до кости, кото­рые раздвигают. На расстоянии  8 - 10 см отпиливают переднюю часть кости до костномозгового канала, а затем долотом отсекают отпиленную часть. Обнажают в норме желтый костный мозг, который при заболева­ниях органов кроветворения может быть малинового цвета (злокачественное малокровие) или красноватого, зеленого, пиоидного (при лейкозах), иногда бывает су­хим (при панмиелофтизе). Если есть необходимость, вскрывают и другие пора­женные кости, например при миеломной болезни, при некоторых опухолях, при остеомаляции.

Исследование лимфатических узлов и лимфатическо­го грудного протока.

Лимфатические узлы исследуют при вскрытии соответствующих областей. При этом обраща­ют внимание на лимфатические узлы грудной и брюшной полостей, полости таза, шейные, подмышечные, паховые парааортальные, забрюшинные и др. Особенно часто они поражаются при туберкулезе, брюшном тифе, бруцелле­зе, листериозе, а также при лимфогранулематозе, лейко­зе, опухолях и других процессах.

Грудной лимфатический проток обычно осматривают при исследовании правой плевральной полости до извле­чения правого легкого, лишь откидывая его. Одновре­менно с грудным протоком исследуют и непарные вены. Для их осмотра правое легкое откидывают влево и тогда обнажают грудной проток в виде тонкой белой полоски, идущей вдоль нижнего отдела грудной части позвоноч­ника между аортой и непарной веной. При описании грудного протока следует обратить внимание на его ход, степень наполнения лимфой, состояние стенок. При вскрытии тонкими остроконечными ножницами определяют его содержимое и состояние внутренней стенки. Также осматривают состояние непарных вен, выявляют степень их наполнения, наличие тромбов.

Если необходимо специально исследовать состояние грудного лимфатического протока, то вскрытие его сле­дует произвести после того, как извлечено правое легкое, которое отрезают у его корня.

Исследование некоторых нервных экстрамуральных узлов вегетативной нервной системы.Наибольшее прак­тическое значение из экстрамуральных ганглиев вегета­тивной нервной системы имеют шейный узел блуждаю­щего нерва, шейные узлы симпатического нерва и сол­нечное сплетение. При извлечении внутренних органов шейные ганглии остаются обычно на месте. Поэтому их осматривают на шее, где они располагаются в области поперечных отростков II—III шейных позвонков, на глу­боких шейных мышцах, позади внутренней сонной арте­рии и блуждающего нерва, которые представляют собой ориентиры для отыскания симпатических узлов вегета­тивной нервной системы.

При иссечении их рекомендуется голову трупа как можно больше откинуть кзади и тогда позади внутренней сонной артерии и блуждающего нерва легче обнаружить три шейных симпатических узла в виде веретенообразно-утолщенных образований, лежащих сбоку от позвонков. На уровне верхнего шейного симпатического узла обыч­но располагается и шейный узел блуждающего нерва. Макроскопически в них трудно обнаружить какие-либо изменения, за исключением тех случаев, когда в этой об­ласти располагаются опухоли. Поэтому их рекомендуется подвергнуть гистологическому исследованию, для чего каждый из вырезанных узлов с кусочками соответствую­щих нервов следует положить на кусочек бумаги или картона и в таком виде фиксировать. Для обнаружения солнечного сплетения, которое располагается вокруг чревной артерии, откидывают поджелудочную железу вправо, отделенную до самой двенадцатиперстной киш­ки. На уровне верхнего ее края, между надпочечниками, перед ножками диафрагмы, находят солнечное сплетение.

Исследование костей и суставов. Обычно кости ис­следуют по ходу вскрытия, например, кости черепа, реб­ра, позвонки, когда их распиливают при вскрытии черепа или грудной клетки. Однако в ряде случаев этого оказы­вается недостаточно, например, при остеомиелитах, опухолях, рахите, остеомаляции и др. Для осмотра кости предварительно освобождают от мягких тканей. При ос­мотре обращают внимание на их конфигурацию, плот­ность, хрупкость, ломкость, наличие костных разраста­ний (остеофиты), выясняют состояние надкостницы, цвет, шероховатость или гладкость ее поверхности. Пос­ле этого кости распиливают и изучают взаимоотношения костной ткани с костным мозгом. В случае обнаружения патологических процессов в кости указанные участки подвергаются особенно тщательному макроскопическому изучению. Из них выпиливают или вырезают кусочки тканей для гистологического исследования, а также в случае необходимости берут материал для бактериоло­гического изучения.

При исследовании распилов костей и трупов детей или молодых субъек-тов обращают внимание на линии энхондрального окостенения, на непра-вильности в рас­пределении слоев, на наличие кровоизлияний, их цвет.

Иногда необходимо вскрыть и суставы, которые вна­чале описывают с внешней стороны: форму, припухлость, вид. Сустав сгибают и производят полулунный разрез так же, как это делают хирурги при соответствующих оперативных вмешательствах.

При необходимости вскрыть тазобедренный сустав соответствующую ногу сгибают в этом суставе до прямо­го угла по отношению к туловищу, находящемуся на бо­ку; над выступающей частью в области ягодиц делают полулунный разрез кожи и мышц.

После вскрытия сустава отмечают вид суставных по­верхностей, наличие кровоизлияний, выпотов, изъязвле­ний. Осматривают синовиальные сумки и состояние свя­зочного аппарата. Через суставные хрящи делают раз­резы и изучают их вид. Иногда приходится при этом про­должить разрезы на эпифизы соответствующих костей для выяснения вопроса о вовлечении этих отделов кости в патологический процесс.

 

---

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 623; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!