Методика вскрытие полостей тела и извлечение внутренних органов

Вскрытие трупа начинают с головы, за исключением отдельных случаев,  например, когда имеет место подозрения на смерть от воздушной эмболии произвести «водяную пробу».

Вскрытие костей черепа. Для вскрытия черепа под его затылочную область подкладывают деревянный брусок, имеющий трехгранную форму и высоту 20 см, а ширину по основанию 15 см, с вырезом посредине, предназначенным для укладки головы (рис. 1).                                                

3

4

2

1

Рисунок 1. Этапы вскрытия полости черепа и извлечение головного мозга. 

Проводят разрез кожи волосис­той части головы от левого сосцевидного отростка к пра­вому. Если волос на голове мало, то разрез кожи про­водят как можно дальше кзади, чтобы после зашивания он был незаметен. У женщин с длинными волосами, пе­ред тем как разрезать кожу, по будущей линии раз­реза разбирают волосы на пробор. Впоследствии заши­тый разрез закрывают волосами. Разрезанную кожу отсепаровывают: спереди до надбровных дуг, сзади - ниже затылочного бугра. Кожу можно отсепаровать не толь­ко скальпелем, но и отделить тупым путём руками, если ее захватить и сильным рвущим движением оттянуть передний лоскут к надбровным дугам, а задний к затылочному бугру. Об­нажив кости черепа, перерезают височные мышцы и отделяют их ножом книзу. Затем, обернув левую руку полотенцем, чтобы она не скользила, фиксируют ею череп и начинают его распил, который можно проводить  по двум направлениям (рис. 2). Разрез производится по окружности головы на расстоянии 1-1,5 см от надбровных дуг с таким расчетом, чтобы ли­ния распила прошла через чешуйчатую часть височных костей и через затылочный бугор. Затем долотом отделяют черепную крышку и, вставив его между рас­пилами, расширяют отверстие, куда вводят крючок мо­лотка с помощью, которой резкими  движением на себя отделяют че­репную крышку. Далее осматривают ее внутреннюю поверхность, толщину, выраженность пальцевых вдавлений, вид рас­пила и переходят к осмотру твердой мозговой оболочки. Определяют степень ее напряжения и кровенаполнения, а затем разрезают продольный синус на всем протяже­нии. Захватив оболочку пинцетом в области левой лоб­ной доли, надрезают ее и вводят нож между ней и тканью мозга, держа острием кверху. Оболочку разрезают, таким образом, до затылочного бугра, придерживаясь ближе к краю распиленной кости черепа. Точно так же рассекают и правую половину твердой мозговой оболоч­ки. Откидывая отрезанные части ее кверху, осматривают поверхности полушарий головного мозга и самую мозго­вую оболочку. Затем, приподняв ее пинцетом в области серповидного отростка, вводят параллельно ему скаль­пель между слегка раздвинутыми полушариями и, поворачивая нож на 90° в сторону твердой мозговой оболочки, перерезают ее и оттягивают кзади. При этом полностью обнажаются мозговые полушария. После макроскопической оценки состояния мозговых оболочек приступают к извлечению головного мозга. Для это­го ладонь с несколько расставленными пальцами вводят между лобной костью и лобными долями мозга, отдав­ливая их несколько кзади.

                Рисунок 2. Зоны распила для вскрытия черепа

 

При этом обнажается обоня­тельный нерв и зрительный перекрест, их необходимо перере­зать. Рассекают также глазодвигательные нервы и сон­ные артерии, которые придерживают мозг при извлечении. Мозговой придаток с перерезанной ножкой остается лежать в турецком седле, прикрытый твердой мозговой оболочкой. Отведя мозг еще больше кзади, пе­ререзают мозжечковый намет по самому краю пира­мидки височной кости с обеих стороны. После этого левую руку подводят под мозговые полушария и поддерживают их, а правую, в которой находится боль­шой анатомический нож, вводят между основанием че­репа и головного мозга, далее перерезают лицевой, слуховой, языкоглоточный, блуждающий и

4

подъязычный нервы. Затем нож вводят в большое затылочное отвер­стие, в котором располагается продолговатый мозг, ко­торый и перерезают. Таким образом, головной мозг ока­зывается свободно лежащим основанием кверху на левой поверхности ладони. В таком виде его и переносят на препаро­вальный столик. Осмотр головного мозга начинают с мягкой мозговой оболочки. Дают оценку состояния сосудов основания мозга, при описании мягких мозговых оболочек определяют ее прозрачность, наличие наложений, жидкости, бугор­ков, что характерно при туберкулезном менин­гите или при менингитах другой этиологии. Затем приступают к иссле­дованию твердой мозговой оболочки, оставшуюся на осно­вании черепа, вскрывают ее синусы: поперечные, каме­нистые, в которых при патологических процессах в полостях среднего и внутреннего уха могут оказаться рас­плавленные тромбы или гнойный экссудат. Далее захватив пинцетом Шора выступающие края твердой мозговой оболочки, сильны­ми рвущими движениями отделяют ее от костей и ос­матривают основание черепа. В случае необходимости вскрывают и фронтальные пазухи, глазницы, хоаны, гайморову полость, что указано на рисунке 3.

1

4

2

3

4

  Рисунок 3. Линии разреза на вскрытом черепе для исследования придаточных полостей: 1,2 – полости глазницы; 3 – пазухи решетчатой и основной костей; 4 - полости среднего уха.

Для извлечения орга­нов шеи, грудной и брюш­ной полостей проводят не­прерывный срединный разрез кожи (рис. 4), на­чиная на шее над перстне­видным хрящом до лобка, обходя пупок слева, чтобы не повредить круглую связку печени. Существу­ют и другие способы для вскрытия грудной и брюшной полостей. Если, например, необходимо со­хранить неповрежденной кожу шеи, разрез можно начинать над яремной ям­кой или проводить полу­лунный разрез кожи от головки левого плеча до головки правого, выпуклостью обращенный книзу, а за­тем, начиная от яремной ямки, вести обычный разрез по средней линии до лобка, обходя пупок слева. Какой бы разрез ни проводился, под лопаточную об­ласть рекомендуется подложить вышеописанный брусок таким образом, чтобы грудная клетка выступала вперед и вверх, а голова и шея были опущены книзу.

 

3

4

2

1

 

Рисунок 4. Типовые разрезы кожи и мягких тканей при вскрытии: 1- прямой разрез; 2 – разрез Лешке; 3 – разрез Финера; 4 – комбинированный разрез.

 

При проведении разреза на шее ограничиваются лишь разрезом кожи, а на груди он проникает до кости. Переходя к вскрытию живота, разрез проводят вначале только кожи до лобка, затем под мечевидным отростком делают глубокий разрез мышц и брюшины на протяже­нии 2-3 см. В образовавшееся отверстие вводят указа­тельный и средний пальцы ладонной поверхностью квер­ху. Приподнимая ими, несколько переднюю брюшную стенку, вставляют средний ампутационный нож острым краем книзу и рассекают одновременно все слои стенки живота. При проведении разреза нож все время нахо­дится между пальцами левой кисти.

Продолжая вскрытие, приступают к отделению кожи и мышц стенки жи-вота, грудной клетки и шеи. Для это­го натягивают кожу, и мышцы верхней части правой по­ловины живота у реберной дуги на четыре пальца левой кисти таким образом, чтобы большой палец находился поверх серозного покрова брюшины. Чем сильнее натя­гивать кожу и мышцы, тем легче их отсекать от ребер, которые таким образом очищают от мышц; при этом обнажаются места перехода костной части ребер в хряще­вые отделы.

При рассечении грудных мышц нож держат в поло­жении: острый край перпендикулярен к мышцам. Отде­лив кожу и мышцы грудной клетки, переходят к отпрепаровке кожи и платизмы шеи. Шейные мышцы стара­ются при этом не повредить. Отделение кожи шеи прово­дят до нижнего края нижней челюсти, причем, начиная от перстневидного хряща, кожу не разрезают, а припод­нимают и препарируют с таким расчетом, чтобы, не по­вреждая ее, отделить от мышц до уровня нижней челюс­ти. После этого приступают к снятию передней части грудной клетки, предварительно освободив грудину из грудино-ключичного сочленения (рис. 5). Для этого ам­путационный нож вводят вертикально сначала в правый, а потом и в левый сустав и рассекают мягкие ткани, обходя ножом суставные головки ключиц.

 

Рисунок 5. Схема разрезов реберно-грудинного ключичного сочленений. 

 

Затем перехо­дят к рассечению первых ребер, лежащих под ключица­ми. Для этого вставляют реберный нож острием вверх между II и I ребром, ближе к грудине, таким образом, чтобы острие было направлено на мочку уха соответст­вующей стороны, и легкими рвущими движениями рас­секают первое ребро справа, а затем и слева. После это­го полотно ножа устанавливают под небольшим углом, несколько отступя от костной части ребер. Нажимая на правую кисть, в которой зажата рукоятка реберного но­жа, левой рукой перерезают непрерывным разрезом все девять ребер, поочередно с каждой стороны. Грудина вместе с отпиленными отрезками ребер образует равно­бедренный треугольник, который необходимо отделить. Для этого приподнимают нижний край - основание треугольника и вводят нож, держа его полотно парал­лельно отделяемой грудине, острием от себя и подреза­ют с обеих сторон еще не перерезанные мышцы и сероз­ные покровы. Отделив нижний край треугольника, при­поднимают его левой рукой, а нож в правой руке перево­рачивают на 180° и отсекают мягкие ткани под грудиной на остальном протяжении, держа нож острием от себя. После этого приподнимают левой рукой всю отпи­ленную часть грудной стенки и вывихивают грудину из перерезанных ранее суставов и рассекают грудино-ключично-сосцевидные мышцы.

Обнажив, таким образом, органы шеи и грудной поло­сти, приступают к осмотру всех вскрытых полостей. При наличии в них жидкостей или экссудатов их выливают мерной ложкой, определяют количество, цвет, вид. Уста­навливают, правильно ли расположены внутренние орга­ны, выясняют, нет ли спаек между ними и стенками по­лостей, например между висцеральной и париетальной плеврой или стенкой живота, определяют плотность этих спаек, а также вид, цвет, количество. Осмотр полостей и расположенных в них органов следует производить вни­мательно и осторожно, чтобы не повредить органы, их взаимоотношения, наложенные анастомозы, свищевые ходы и прочие образования.

Особенно внимательно необходимо проводить осмотр внутренних полостей у умерших после произведенных хирургических опера­ций. При этом обязательно осматривают операционное поле, со­стояние швов, наложенные соустья и их проходимость. Последнее проверяют либо осторожно введенными пальцами, либо производят водяную пробу, наполняя с этой целью водой из шланга соответствую­щий орган (желудок, кишечник, бронхи и др.). Тщательно осматривают состояние брюшины, наличие на ней наложений, спаек, определя­ют степень ее прозрачности или мутность, наличие кро­воизлияний, наличие или отсутствие в полости инород­ных тел. В последнем случае описывают обнаруженные тела: их размер, вид, положение, характер материала.

Все обнаруженные изменения в процессе вскрытия подробно заносят в описатель­ную часть протокола патологоанатомического исследования. Причем все выявленные объекты и их состояния должно быть измерено, взвешено и охарактеризовано. Таким же образом поступают и при осмотре полостей малого таза, плевральной, сердечной сорочки, средосте­ния.

При вскрытии трупа по способу Абрикосова извлече­ние органов начинают с удаления кишечника. Для этого отодвигают поперечно-ободочную кишку с ее брыжейкой кверху, а петли тонкой кишки в правую сторону и с ле­вой стороны тела II поясничного позвонка захватывают левой рукой начальную часть тощей кишки. Эту часть кишки оттягивают кпереди, прорезают около кишки брыжейку, перевязывают двумя лигатурами кишку и между ними поперечным разрезом рассекают ее. Захва­тив и оттянув кпереди нижний отрезок тощей кишки, от­деляют кишечник от брыжейки. Отделив всю тонкую кишку до слепой кишки, пересекают ее брыжейку и, за­хватив восходящую ободочную кишку, отделяют ее от задней стенки брюшной полости. Дойдя до печеночного угла толстой кишки, оттягивают ее книзу и перерезают соединение поперечной ободочной кишки с желудком и перерезают ее брыжейку. Затем, продолжая оттягивать левой рукой кпереди дальнейшие части толстой кишки, отделяют их, следуя сверху вниз, нисходящую, ободоч­ную и сигмовидную. Последнюю перерезают на уровне перехода ее в прямую кишку.

После удаления кишечника приступают к извлече­нию органов шеи. Острый ампутационный (секционный) нож вводят между левым краем нижней челюсти и орга­нами шеи и, держа нож острием книзу, ведут разрез до позвоночника. Аналогичные манипуляции проделывают с другой сторо­ны. После этого нож переворачивают острием кверху и ведут его по направлению к подбородку, соединяя пра­вый и левый разрезы. Тем самым освобождают язык и нёбные дужки. Затем в разрез вводят указательный и средний пальцы левой кисти и, захватив ими язык, неб­ные дужки, язычок, миндалины, извлекают их наружу, натягивают вперед и отсекают мышцы задней и боковых частей шеи вплоть до позвоночника. Таким образом, ос­вобождают гортань и глотку, а затем пищевод и тра­хею; по пути перерезают блуждающий и симпатический нервы и мышцы, поддерживающие сзади извлекаемые органы.

Исследование легких. После освобождения органов шеи приступают к извлече­нию легких и сердца. Предварительно,  левую руку вводят вначале в левую, а затем и в правую плев­ральные полости, при этом проверяют,  свободно ли располагаются в них легкие, имеются ли спайки (сра­щения). При наличии плотных спаек рекомендуется отсепаровать у второго межреберного промежутка интер­костальную плевру, которую постепенно отслаивают. Вместе с ней освобождают легкое сначала с одной, а за­тем и с другой стороны. Освободив легкие, левой рукой захватывают отделенные органы шеи несколько выше щитовидной железы, натягивают их на себя и извлекают вместе с органами грудной клетки. Однако их удается извлечь лишь в том случае, если будут перерезаны пище­вод и аорта на уровне диафрагмы. С этой целью левой рукой зажимают весь извлекаемый комплекс органов шеи и грудной клетки между сердцем и диафрагмой и перерезают пищевод на уровне перехода его в кардиальный отдел желудка, а аорту - на уровне перехода ее в брюшную полость. Диафрагма при этом остается вмес­те с органами брюшной полости. Органы грудной поло­сти извлекают и укладывают на препаровальный столик. После этого приступают к извлечению желудка и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, се­лезенки и печени. Для этого органы подтягивают на себя и ампутационным ножом перерезают диафрагму позади селезенки, ближе к позвоночнику. Слева отделяют ор­ганы от почки, надпочечника, аорты. Затем весь извлекае­мый комплекс откидывают на левую сторону и таким же образом перерезают диафрагму позади печени, отделяя органы от правого надпочечника и почки, а также от аорты, извлекают уже весь освобожденный комплекс и укладывают его на препаровальный столик.

Исследование мочеполовой системы. Мочеполовые органы выделяют, освободив по задней забрюшинной поверхности почки вместе с надпочечниками и мочеточниками, не перерезая последние, оставляют их лежать на месте и переходят к извлечению мочевого пузыря и половых органов. Для это­го левой рукой охватывают со всех сторон мочевой пузырь в области его шейки и перерезают его у симфиза. У муж­чин при этом освобождается одновременно предстательная железа и прямая кишка. При необходимости извлекают и яички.

13

1 4

55

1

2

3

7

1 6

1 5

12

6

8

10

9

11

4

 

 

Рисунок 6. Органокомплекс: вид спереди: 1 – язык; 2 – миндалины; 3 – околощитовидные железы; 4 - доли легкого; 5 – щитовидная железа; 6 – сердце; 7 – печень; 8 - селезенка; 9 – желудок; 10 – поджелудочная железа; 11 – толстая кишечник; 12 – почки; 13 – тонкий кишечник; 14 – прямая кишка; 15 - червеобразный отросток; 16 – мочевой пузырь.

 

Для этого левой рукой проникают под пупартову связку и входят в мошонку, извлекая яички с их ка­натиками. У женщин мочевой пузырь освобождают вместе с маткой и придатками, которые отделяют от та­зовых мышц. Все освобожденные органы извлекают вместе с почками, оставшейся частью аорты и органами таза. При необходимости, чтобы сохранить связь между органами грудной и брюшной полостей, например у умерших пос­ле операции на пищеводе или желудке,  удобнее поль­зоваться методом полной эвисцерации – способом Г.В. Шора. По это­му методу ки­шечник в своем естественном положении извлекается вместе с другими органами. Перед изъятием комплекса необходимо перерезать диафрагму у места ее прикрепления к ребрам и позвоночнику. Все ос­тальные разрезы про­изводят так же, как и при извлечении органов по способу Абрикосова. После извлечения органокомплекса его ук­ладывают на препаро­вальный столик, кото­рый предварительно покрывают простыней, чтобы органы не сколь­зили. Исследование органокомплекса, извлечен­ного по способу Г. В. Шора, начинают с осмотра вначале задней, а затем и передней её поверхности. Он рекомен­довал несколько спосо­бов вскрытия, из кото­рых основной способ заключается в исследовании комплекса, начиная с поверхности и посте­пенно углубляясь внутрь, при этом органокомплекс лежит задней по­верхностью кверху. Вначале вскрывают нисходящую аорту с ее ветвями, затем полые вены, затем сохраняя топографию, переходят к вскрытию глотки и пищевода. После отделения пищевода про­водят разрезы лимфатических узлов заднего средостения, после чего переходят к вскрытию миндалин и к осмотру всего гло­точного кольца. Потом  вскрывают гортань, трахею и бронхи и разрезают все легочные доли. Дальше исследу­ют надпочечники, после чего обнажают обе почки, кото­рые разрезают по их выпуклой поверхности через всю толщину таким образом, чтобы вскрыть почечные лохан­ки. Из лоханок по желобоватому зонду проходят в мочеточники. После этого приступают к вскрытию мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, матки с придат­ками, параметральной клетчатки и прямой кишки. Иног­да одновременно извлекают и наружные половые органы, для чего в стороны разводят ноги трупа, рассекают лоб­ковую кость в области симфиза и проводят глубокие круговые разрезы промежности в обход наружных по­ловых органов к анальному отверстию. Через рассечен­ное лобковое сочленение половые органы извлекают со всем органокомплексом, лежащим в подготовленном для извлечения виде в брюшной полости. Повернув органокомплекс на правый бок, осматривают левый бок и при­ступают к вскрытию желудка по его малой кривизне. В этом положении в случае необходимости подставляют банку, куда собирают содержимое желудка, которое за­тем направляют на химическое исследование. После это­го органокомплекс переворачивают передней поверхно­стью кверху. В этом положении вскрывают полости серд­ца, дугу аорты, крупные ветви ее и вены. Затем перехо­дят к вскрытию селезенки, подробно осматривают лим­фатические узлы брыжейки, которые надрезают в ряде мест. В этом же положении вскрывают воротную вену и брыжеечные артерии. Затем вскрывают тонкую кишку до баугиниевой заслонки. При этом разрез кишки ведут по краю ее прикрепления к брыжейке. После этого пере­ходят к вскрытию толстой кишки, содержимое которой, как и содержимое тонкой кишки, в случае необходимос­ти собирают раздельно в банки для химического иссле­дования. Для осмотра поджелудочной железы рассекают желудочно-ободочную связку. Железу разрезают по ее длиннику, для чего проводят S-образный разрез ее. Вскрытие двенадцатиперстной кишки проводят обыч­ным путем по зонду, чтобы не повредить большой дуоде­нальный сосок, который вскрывают также по зонду. Вна­чале вскрывают общий желчный проток, а затем печеноч­ный и пузырный. Печень надрезают обычным путем по ее длиннику, делая несколько глубоких надрезов, но, не доводя их до конца. Головной и спинной мозг вскрывают по способу Абрикосова. После изъятия внутренних органов, если в том есть необходимость, приступают к извлечению спинного моз­га. Для этого труп переворачивают спиной кверху и подкладывают брусок под грудь. Реберным ножом рассека­ют кожу по средней линии спины до кости, начиная от области большого затылочного отверстия до середины крестца. Обнажив остистые отростки позвонков и дужки с обеих сторон, приступают к распилу дужек с каждой стороны. При вскрытии позвоночника применяется двойная пила Люэра для одновременного распила дужек с обеих сторон. Листовой пилой вскрывать позвоночник труднее и продолжительнее. Пилить позвонки обычно начинают с грудного отдела позвоночника, затем пере­ходят к шейному и поясничному отделам. После того, как дужки оказываются перепиленными, позвоночник покрывают полотенцем и ударами молотка расшатывают отпилен­ные части позвонков. После этого захватывают крючком молотка перепиленные дужки позвонков в шейном отде­ле и сильным движением на себя отделяют их, обнажая спинномозговой канал, в котором обнаруживается спин­ной мозг, покрытый твердой мозговой оболочкой. Осмот­рев положение спинного мозга и состояние твердой моз­говой оболочки, приступают к его извлечению. Для этого вначале пересекают корешки спинномозговых нервов, а затем натягивают и осторожно перерезают твердую моз­говую оболочку в области затылочного отверстия. После пересечения корешков спинномозговых нервов захватыва­ют пинцетом твердую мозговую оболочку в области заты­лочного отверстия, уже перерезанную при рассечении корешков, и, потягивая на себя, извлекают одновре­менно спинной мозг, перерезая его на уровне середины крестца.

---

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 3034; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!