Техника вскрытия трупа новорожденного ребенка

 

Техника вскрытия трупа новорожденного несколько отличается от техники вскрытия трупа взрослого и яв­ляется более сложной. Это объясняется размерами ново­рожденного, некоторыми особенностями его анатомического строения, а также тем, что патологические процес­сы у новорожденных иногда протекают иначе, чем у взрослых и поэтому необходимо применять особые тех­нические приемы. Особых приемов требует решение нередко стоящей перед прозектором при вскрытии трупа новорожденного задачи ответить на вопрос, жил ребенок или он родился мертвым. Вопрос этот не всегда легко разрешить, так как иногда попытки оживить мертворож­денного, применяемые в клинике, в какой-то степени мо­гут изменить вид органов.

Все общие положения, касающиеся вскрытия трупов взрослых, остаются верными и для вскрытия трупа ново­рожденного. Здесь также полагается произвести наруж­ный осмотр трупа, измерить и взвесить его. При этом следует учесть, что масса ребенка впервые дни после рождения несколько снижается.

При определении трупного окоченения новорожденного ребенка необходимо учесть, что оно развивается очень быстро после наступ­ления смерти и уже через 20 мин бывает выраженным. Так же, как и у взрослых, окоченение начинается с мышц верхней челюсти и постепенно распространяется на мышцы шеи, груди, конечностей и в такой же последова­тельности разрешается. Обращает на себя внимание и быстрое наступление высыхания трупа, которое проявля­ется в первую очередь подсыханием слизистых оболочек в области губ, носа.

Учитывая, что у мертворожденных и у трупов ново­рожденных нередко наблюдаются различные деформа­ции, а иногда и уродства, требуется тщательное измере­ние отдельных частей трупа. Прежде всего, измеряют окружность головки, которая часто оказывается дефор­мированной из-за подкожной гематомы (родовая опу­холь). Окружность головки измеряют на уровне надпере­носья и наружного затылочного бугра. Затем кронцирку­лем измеряют большой косой размер, идущий от подбородка до затылочного бугра; малый косой размер от центра подбородка до подзатылочной ямки и пря­мой - от переносья до затылочного бугра. Большой по­перечный размер - это наибольший поперечный размер головки, измеряемый между теменными буграми. Малый поперечный размер находится между наиболее отдален­ными пунктами венечного шва. Рекомендуется также измерить ширину плечиков, а также расстояние между вертелами бедренных костей.

При наружном осмотре трупа важно обратить вни­мание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек. Чрезмерная бледность характерна для так называемой белой асфиксии. Желтушность кожных покровов может быть разной. В одних случаях она развивается на 3-4-й день после рождения и является физиологической. От нее следует отличать желтуху, возникшую уже впер­вые часы и дни после рождения и характеризующуюся яркой желто-оранжевой окраской кожи. Это показатель острой гемолитической анемии, развивающейся вследст­вие серологического конфликта (отрицательный резус-фактор), которая без принятия специальных мер часто за­канчивается смертью новорожденного. Синевато-фиоле­товая окраска кожи и видимых слизистых оболочек за­висит от так называемой синей асфиксии, развивающейся вследствие кислородного голодания, что может наступить при удушении ребенка в результате обвития шеи пуповиной или каких-либо других причин.

Особое внимание следует обращать на наличие  в коже кровоизлияний и различных высыпаний.

При осмотре головки трупа обращают внимание на ее форму. Необходимо также ощупать головку и постараться выяснить сохранность костей черепа, состояние родничков, глаз, носа, ушей, рта. При осмотре шеи обращают внимание на ее длину толщину, подвижность, наличие кровоизлияний ссадин, Выясняют, нет ли каких-либо борозд, высыханий. Подробный внимательный осмотр должен быть произведен особенно у детей, доставленных из дому.

При исследовании грудной клетки определяют ее ши­рину, форму, симмет-ричность, окружность, дефекты ко­жи и костей в этой области, а также раз-личные выпячи­вания, например при неполном заращении грудной клетки.

При осмотре живота обращают внимание на его кон­фигурацию, вздутие, цвет кожи, состояние пуповины или, если пуповина отсутствует, пупка. Исследуя пуповину, определяют ее влажность, сухость, гладкость, узлова­тость, перекручивание и т. д. Внимательно осматривают пуповину на границе ее со стенкой живота и обращают внимание на наличие в этом месте красноты, цианоза, что может указывать на наличие воспалительных изме­нений. Одновременно необходимо исследовать и плацен­ту. В плаценте также определяют степень влажности, набухание, увели­чение ее, что наблюдается, например, при сифилисе.

При осмотре туловища обращают внимание на состо­яние позвоночника, окраску кожи спины, на наличие де­фектов кожи, особенно в области крестца, где нередко встречаются спинномозговые грыжи, также осматривают заднепроходное отверстие, его проходимость.

Следует обратить внимание и на состояние наружных половых органов. Выясняют, нет ли каких-либо уродств, степень их развития, наличие яичек в мошонке у маль­чиков, прикрыты ли малые половые губы большими у девочек, как у доношенных детей.

При окончании наружного осмотра приступают к ис­следованию ядра окостенения в нижнем отрезке бедра, являющегося одним из показателей степени зрелости плода. Для этого максимально сгибают ногу в колене и производят дугообразный разрез кожи и мышц ниже коленной чашечки. Затем разрезают хрящевую ткань эпифиза и на обнаженной бедренной кости производят серию поперечных параллельных разрезов до обнаруже­ния на плоскости разреза бекларовского   ядра окостенения. Если плод доношен, то ядро окостенения имеет вид буровато-красного очага, четко определяюще­гося на серовато-голубом фоне хряща.

По окончании наружного осмотра и определения сте­пени зрелости плода, приступают к вскрытию полостей, начиная обыч­но с черепа. Для этого проводят разрез кожи от одного сосцевидного отростка до другого через теменную об­ласть. Отсепаровав кожу острым путем, осматривают состояние костей черепа, роднички, определяют родовую опухоль, если она имеется.

При вскрытии черепа новорожденного необходимо сохранить синусы твердой мозговой оболочки и в то же время осмотреть твердую и мягкую мозговые оболочки, обратить внимание на наличие повреждений. Для этого ножницами, бранши ко­торых искривлены под углом, делают отверстие в обла­сти ламбдовидного шва и по горизонтальной линии про­изводят разрез теменной и лобной костей вместе с твер­дой мозговой оболочкой. Дойдя до середины лобной кости, бранши ножниц поворачивают кзади и разрезают лобную и теменную кости, вдоль лобного и стреловидно­го шва на расстоянии 1см от последнего. Затем разрез ведут по ламбдовидному шву до сделанного ранее в нем отверстия. Такой же разрез делают и с другой стороны. Таким образом, посредине остается неповрежденной костная пластинка шириной около 1,5-2,0см вдоль стре­ловидного шва, соответственно которому находится сер­повидный отросток твердой мозговой оболочки и верхний продольный синус. Во избежание вытекания желеобраз­ного мозга новорожденного затылочную кость рекомен­дуется не разрезать. Затем осматривают серповидный отросток и намет мозжечка, осторожно отодвигая рукой каждое полуша­рие. Удалив отдельно каждое полушарие мозга, перере­зают мозжечковый намет у края пирамиды височной кости, чтобы не повредить сигмовидный и прямой сину­сы. Ножом перерезают сосуды и нервы, а затем продол­говатый мозг как можно глубже в спинномозговом ка­нале. Если при извлечении полушарий или мозжечка обнаружена жидкая кровь или ее свертки, внимательно осматривают намет мозжечка и серповидный отросток, так как в этих местах часто встречаются кровоизлияния, происшедшие вследствие родовой травмы. Головной мозг обычно разрезают по способу Буяльского-Флексига, как и мозг взрослых.

При исследовании головного мозга необходимо тща­тельно осмотреть его как со стороны полушарий, так и основания мозга, выяснить состояние твердой и мягкой мозговых оболочек, сосудов. Следует определить конси­стенцию мозга, степень его кровенаполнения, четкость разграничения белого и серого вещества, выяснить на­личие мелких или крупных кровоизлияний в нем и их локализацию, наличие в желудочках жидкости, степень их расширения, состояние сосудистых сплетений. При необходимости детально исследовать головной мозг рекомендуется вначале ограничиться поверхностным его осмотром и, сделав небольшие надрезы полушарий, по­ложить мозг в 5% раствор формалина на 5-7 дней для уплотнения. Затем его можно исследовать детально и тем способом, который в каждом случае может оказаться более выгодным.

При исследовании головного мозга и оболочек важно определить степень их кровенаполнения. Резкое полно­кровие их указывает на кислородное голодание, что мо­жет иметь место при асфиксиях. Также следует обратить внимание на наличие под мозговыми оболочками жид­кости (наружная головная водянка) или скопление ее в полостях желудочков мозга и мозговых желудочках (внутренняя головная водянка). При некоторых пороках развития одно или оба полуша­рия головного мозга могут отсутствовать, иногда имеет место недоразвитие отдельных частей мозга, мозговая грыжа, наличие дефектов костей черепа, а также полное отсутствие головного мозга.

Кроме описанных изменений, в мозге новорожденного могут встречаться изменения, характерные для ядерной желтухи в виде очагов желтого цвета, располагающихся в области узлов основания мозга, в аммоновых рогах, четверохолмии и других местах. Обычно при этом наб­людается и общая желтуха, что облегчает диагностику. Иногда в головном мозге встречаются желтоватого цвета участки некроза или размягчения или очаги обызвест­вления ткани, что указывает на наличие инфекционного заболевания — токсоплазмоза.

Вскрытие позвоночного канала для извлечения спин­ного мозга можно произвести или со стороны грудной и брюшной полостей, отсекая тела позвонков, или сзади, рассекая дужки позвонков, предварительно сделав раз­рез кожи, как у трупа взрослого. Перед исследованием извлеченного спинного мозга рекомендуется поместить его на 2-3 дня в 5% раствор нейтрального формалина, а затем произ­вести соответствующие поперечные сечения и изучить состояние его на различных уровнях.

При осмотре спинного мозга и позвоночника обраща­ют внимание на состояние кожных покровов, мышц спи­ны, позвонков (выпячивания, искривления, опухоли, травматические повреждения), наличие в спинномозго­вом канале повышенного количества жидкости, кро­ви и др.

Для вскрытия грудной и брюшной полостей разрез кожи трупа новорожденного обычно проводят от одного акромиального отростка по нижнему краю ключиц до другого. Затем, захватив кожу шеи пинцетом Шора и натянув ее, отсепаровывают кожу до подбородка и краев нижней челюсти, обнажая, таким образом, мышцы и орга­ны шеи. Кожу груди и живота вскрывают от рукоятки грудины до пупка, одновременно проводя разрез через кожу и мышцы груди. От пупка проводят два разреза под тупым углом до середины пупартовых связок, чтобы не повредить пупочных сосудов. Кожу живота разрезают, начиная от мечевидного отростка, и проводят разрез ос­торожно, чтобы не повредить брюшины. В остальном придерживаются той же тактики, что и при вскрытии трупа взрослого. Перед тем как раскрыть брюшную полость, исследуют состояние пупочных сосудов, которые иногда оказываются «входными» воротами инфекции. Для этого рекомендуется перевязать пупочную вену в двух местах и рассечь ее между лигатурами. Так как макроскопические изменения в пупочных сосудах могут оказаться малозаметными, рекомендуется выделения из них подвергнуть бактериологическому, а кусочки сосу­дов - гистологическому исследованиям. Кожу грудной клетки отпрепаровывают обычным путем.

При вскрытии шеи осматривают состояние мышц и подкожную клетчатку, особенно у трупов, доставленных из дому. Здесь могут быть кровоизлияния при насильст­венной смерти, переломы хрящей гортани и другие по­вреждения. Язык и органы полости рта извлекают так же, как и при вскрытии взрослых. Однако можно посту­пить иначе: рассечь у подбородка нижнюю челюсть и, раздвинув ее края, осмотреть полость рта, а затем извлечь органы полости рта вместе с органами шеи. При вскрытии эти органы осматривают и описывают, особен­но отмечая наличие кровоизлияний, инородных тел, про­ходимость глотки и гортани.

При вскрытии брюшной полости осматривают состо­яние серозных листков, содержимое полости. Если при этом обнаруживается какая-либо жидкость или кровь, определяют ее количество, цвет, указывают на особен­ности. Выясняют источник их появления. Источниками кровотечения могут быть разрывы печени, возникшие в связи с попытками оживления плода или разрывы селе­зенки. В брюшной полости может оказаться воспали­тельный экссудат, транссудат как следствие общей во­дянки плода. Иногда органы брюшной полости непра­вильно расположены или находятся в грыжевом мешке или в грудной полости при наличии дефектов в диаф­рагме (так называемая диафрагмальная грыжа). Иногда те или иные органы могут оказаться деформированными, недоразвитыми, уродливыми или отсутствовать. В брюш­ной полости могут обнаружиться опухолевидные образо­вания.

После предварительного осмотра брюшной полости приступают к вскрытию грудной клетки. Перед ее вскры­тием рекомендуется перевязать трахею, чтобы предупре­дить спадание легких. Затем, как и при вскрытии трупа взрослого, определяют состояние купола диафрагмы. Обычным путем вылущивают ключицы, отсекают грудину вместе с частями рассеченных ребер. При осмотре орга­нов грудной полости обращают внимание на состояние переднего средостения, особенно фиксируя внимание на клетчатке, где могут оказаться мелкие кровоизлияния, встречающиеся при заболеваниях органов кроветворе­ния, исследуют плевральные полости, пристеночную и висцеральную плевры. Осматривают вилочковую железу, которая у новорожденных довольно велика. В ней также могут быть кровоизлияния. Затем вскрывают полость сердечной сорочки и изучают состояние эпикарда и со­держимое полости, где в норме находится небольшое количество прозрачной серозной жидкости, как и в поло­стях плевр. При долгом лежании трупа эта жидкость может приобретать красноватый цвет вследствие диф­фузии плазмы крови и форменных элементов через стен­ки капилляров. При исследовании органов грудной по­лости обращают внимание, на их расположение, цвет, размер. Иногда в результате аномалии развития неко­торые органы отсутствуют или перемещены, например, слева направо. В грудной полости могут находиться органы живота, если имеется диафрагмальная грыжа.

Затем приступают к исследованию заднего средосте­ния, в котором могут оказаться различные пороки разви­тия — кисты (бронхиальные, дермоидные и др.); иногда обнаруживаются опухоли.

Закончив осмотр брюшной и грудной полостей, при­ступают к извлечению комплекса органов. Как и при вскрытии трупа взрослого, извлечение органов можно производить по системам или целиком, извлекая весь комплекс органов.

Исследование извлеченного комплекса органов обыч­но начинают с осмотра слизистой оболочки мягкого нёба и языка. Последний может быть уменьшен или увеличен, может быть расщеплен, отечен (при болезни Дауна). На слизистой оболочке языка или зева могут встретиться серовато-белые налеты, наблюдаемые при кандидозе (молочница).

Обследование внутренних органов производят прин­ципиально так же, как и у взрослых. Однако у новорож­денных следует учитывать некоторые особенности. Так, при вскрытии пищевода нужно обратить внимание на его проходимость. У новорожденных пищевод может быть атрезирован или могут встречаются свищи (пищеводно-трахеальный свищ) при пороках развития.

При вскрытии трахеи обращают внимание на наличие в ее просвете жидкости, что указывает на отек легких или аспирацию околоплодных вод.

Во время вскрытия легких новорожденных следует обратить внимание на степень их воздушности. Если легкие находятся в состоянии ателектаза, то они под­жаты к задней стенке грудной полости, мясисты и по своей консистенции несколько напоминают ткань селе­зенки, на разрезе темно-красные и безвоз­душны. Вырезанные кусочки легкого тонут при погру­жении в воду. Иногда в таких легких под плеврой выяв­ляется много пузырьков воздуха, что является следст­вием попыток оживления ребенка. Дышавшие легкие, особенно если предварительно была перевязана трахея, выполняют почти всю плевральную полость, они воздуш­ные, ткань их пушистая, поверхность разреза светло-розового цвета. Рисунок поверхности разреза таких лег­ких называют мраморным из-за просвечивания границ отдельных легочных долек.

В случае смерти от асфиксии легкие оказываются резко полнокровными, а под их плеврой выступают то­чечные кровоизлияния, особенно между отдельными до­лями (пятна Тардье). Иногда ателектаз легких носит очаговый характер. Отдельные синюшные участки ате­лектаза чередуются с более светлыми полями воздушной ткани легкого. В некоторых случаях у новорожденных, погибших спустя некоторое время после рождения, могут быть обнаружены пневмонические очаги разной величины, которые характеризуются темно-красным цветом. С поверх­ности разреза таких очагов стекает мутная без пены, иногда кровянистая жидкость. Безвоздушные кусочки легких тонут в воде.

Иногда у новорожденных встречается так называе­мая белая пневмония - pneumonia alba, которая характерна для врожденного сифилиса. Легкие при этом увеличены в объеме, они тяжелые, на разрезе беловато-желтого цвета, уплотнены.

Встречаются и пороки развития легких, проявляю­щиеся отсутствием или неправильным разделением на доли. В отдельных случаях могут быть обнаружены кистозные измененные легкие, иногда такие изменения легкие сочетаются с кистозным перерождением почек и печени.

Прежде чем вскрыть сердце, необходимо произвести его наружный осмотр, обратив внимание на размер, ко­торый обычно соответствует размеру кулачка новорож­денного. Затем осматривают состояние эпикарда, листки которого тонкие и блестящие. Иногда под эпикардом могут быть точечные кровоизлияния. Они встречаются при асфик­сии, инфекционных заболеваниях, заболеваниях органов кроветворения. При наружном осмотре могут быть выяв­лены и некоторые пороки развития сердца.

Сердце трупа новорожденного вскрывают так же, как и сердце трупа взрослого. При внутреннем осмотре сердца обращают внимание на состояние межпредсердной перегородки и наличие в ней овального отверстия, которое у нормального доношенного плода к моменту рождения уже закрывается. Однако следует учесть, что даже у взрослых оно иногда бывает открытым. При по­роке развития перегородка между предсердиями может отсутствовать.

При исследовании желудочков обращают внимание на состояние межжелудочковой перегородки, в которой могут оказаться дефекты (так называемая болезнь Ро­же). Изолированный дефект межжелудочковой перего­родки встречается редко, чаще он сочетается с су­жением устья легочной артерии, неправильным отхождением сосудов от сердца, с незаращением овального отверстия.

Комбинация сужения устья легочного ствола с тран­спозицией (декстропозицией) аорты и дефектом меж­желудочковой перегородки, что сопровождается гипер­трофией стенки правого желудочка сердца, получила название тетрады Фалло. Если к этому добавляется де­фект межпредсердной перегородки, то говорят о пептаде Фалло. Существуют и другие пороки сердца. Сердце обязательно подвергают взвешиванию.

При вскрытии трупа новорожденного обращают осо­бое внимание па крупные сосуды, пороки, развития кото­рых встречаются нередко. Кроме уже упоминавшегося сужения легочного ствола, следует отметить нередко на­блюдающееся незаращение артериального (боталлова) протока, который к моменту рождения должен быть закрытым.

Пороки развития аорты могут проявляться непра­вильным ее отхождением, а также сужениями ее просвета различной локализации и протяженности, получив­шими название коарктации аорты.

Вскрытие внутренних органов грудной и брюшной полостей новорожденного производится в такой же пос­ледовательности, как и вскрытие органов трупа взрос­лого. При исследовании отдельных органов следует об­ратить особое внимание на состояние надпочечников, в которых могут быть массивные кровоизлияния, являю­щиеся следствием родовой травмы и нередко оказыва­ющиеся непосредственной причиной смерти новорожден­ного.

При исследовании почек следует учесть, что у но­ворожденных они дольчатого строения. Иногда сле­ды дольчатости видны и в почках трупа взрос­лого. Наиболее часто встречаются: опущение почек, отсут­ствие одной из них, недоразвитие их, подковообразная почка, иногда наблюдаются кистозные почки, которые нередко сочетаются с кистозным перерождением подже­лудочной железы и печени. У новорожденных, проживших 3-4 дня, при вскрытии могут быть обнаружены обусловленные повышенным азотистым обменом мочекислые инфаркты почек, имею­щие вид веерообразно расходящихся от сосочков мозго­вого слоя желтоватых тяжей, распространяющихся по ходу канальцев.

Из пороков развития желудка и кишечника у ново­рожденных наибольшее значение имеет врожденное су­жение привратника, а также облитерация заднепроход­ного отверстия или двенадцатиперстной кишки. Иногда в результате длинной брыжейки развивается перекручи­вание ее с последующим развитием гангрены тонкой кишки.

Пороки развития печени и желчных путей прояв­ляются в облитерации желчных путей.

При врожденном туберкулезе, передающемся от ма­тери плоду через плаценту, в печени могут наблюдаться крупные очаги творожистого некроза. В печени новорож­денных могут быть также обнаружены сифилитические изменения в виде гумм или «кремневой печени», когда она приобретает плотную консистенцию и ржавый оттенок.

Мочеполовые органы вскрывают так же, как и у тру­па взрослого. Из пороков развития, помимо кистозных почек, следует иметь в виду гидронефроз, дивертикулы мочевого пузыря, иногда его эктопию, при которой через дефект стенки живота он выпячивается в виде опухолеподобного образования, а также атрезию мочеиспуска­тельного канала.

Пороки развития половых органов проявляются под­час полным их отсутствием, и новорожденный оказывает­ся бесполым. Иногда развиваются гермафродиты истин­ные или ложные. истинным гермафродитом называется уродство, когда одновременно имеются мужские и жен­ские половые органы. При ложном гермафродитизме по­ловые железы одного пола развиты правильно, а наруж­ные половые органы внешне напоминают другой пол.

Могут встречаться и пороки развития в виде одноро­гой или двурогой матки, пороки развития вла­галища: наличие перегородки или облитерации его.

 

 

---

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 1271; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!