Основные принципы оформления заключения о причине смерти
При оформлении заключения о причине смерти (завершая патологоанатомический диагноз и клинико-анатомический эпикриз) и заполнении бланка медицинского (врачебного) свидетельства о смерти используют понятия "первоначальная причина смерти" и "непосредственная причина смерти".
Первоначальная причина смерти - это, в соответствие с МКБ-10 пересмотра, как уже указывалось выше - а) болезнь или травма, вызвавшая последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, или б) обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму.
В патологоанатомическом диагнозе первоначальная причина смерти - это основное заболевание при монокаузальной структуре диагноза или нозологическая единица, выставленная на первом месте в комбинированном основном заболевании или полипатии.
| Именно первоначальная причина смерти (основное заболевание или вид травмы) указывается и кодируется по МКБ-10 во врачебном свидетельстве о смерти, указывается первой в заключении о причине смерти. |
В заключении о причине смерти следует также указать все нозологии, входящие в структуру как бикаузального или мультикаузального диагноза.
Непосредственная причина смерти - это смертельное осложнение (но не элемент механизма смерти), которое также указывается в соответствующих пунктах заключения о причине смерти и врачебном свидетельстве о смерти.
|
|
|
Хорошо известно, что могут встретиться летальные исходы, в которых основное заболевание (первоначальная причина смерти) является одновременно и непосредственной причиной смерти, не имея смертельных осложнений.
В ряде случаев, при обоснованной необходимости можно дополнить заключение о причине смерти после изложения непосредственной причины смерти (смертельного осложнения) - "при явлениях - механизм смерти", а также указать важнейшие сопутствующие заболевания, требовавшие лечебно-диагностических мероприятий (в последнем эпизоде обращения больного за медицинской помощью), что обусловлено экономическими соображениями. Однако расширять заключение о причине смерти за счет указанных дополнений возможно лишь в исключительных случаях.
При смерти больного после хирургического вмешательства (диагностического или лечебного) для уточнения танатогенеза, необходимо указать его характер и отметить, через какое время (часы, сутки) последовал летальный исход.
Правила сличения (сопоставления) заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов
Понятия "совпадение" или "расхождение" клинического и патологоанатомического диагнозов применимы только для сличения рубрик " основное заболевание" (первоначальная причина смерти). Сличение диагнозов по другим рубрикам, в частности, по осложнениям, по смертельному осложнению (непосредственной причины смерти), основным сопутствующим заболеваниям проводится отдельно, представляет собой самостоятельный статистический анализ и при несовпадении не фиксируется как расхождение диагнозов, а указывается дополнительно, например в клинико-анатомическом эпикризе: диагнозы совпали, но не распознано смертельное осложнение (или сопутствующее заболевание).
|
|
|
При сличении диагнозов учитывается только тот клинический диагноз, который вынесен на титульный лист истории болезни, или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего больного.
В каких случаях имеет место расхождения диагнозов:
1. Нерубрифицированные клинические диагнозы или со знаком вопроса, что не позволяют провести их сличение с патологоанатомическим, поэтому во всех случаях должно рассматриваться как расхождение диагнозов по II категории (причина - неправильная формулировка или оформление диагноза).
2. При комбинированном основном заболевании недиагностированное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их гипердиагностика представляет собой расхождение диагнозов. При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сличаются все нозологии, указанные в основном заболевании.
|
|
|
В патологоанатомическом диагнозе, по сравнению с клиническим, диагнозом может измениться очередность конкурирующих или сочетанных заболеваний. Например, то, которое было на первом месте перейдет на второе и наоборот. Этого следует избегать и в случаях совпадения диагнозов оставлять очередность, принятую в клиническом диагнозе. Однако если есть убедительная объективная причина для изменения очередности нозологий в диагнозе, но все нозологии, входящие в комбинированное основное заболевание совпадают, выставляется совпадение диагнозов, а в клинико-анатомическом эпикризе обосновывается причина изменения структуры диагноза.
3. Несовпадение любой нозологии из рубрики основного заболевания считается расхождением диагнозов, когда имеет место:
- по ее сущности - наличие другой нозологии (гиподиагностика), или отсутствие данной нозологии (гипердиагностика);
- по локализации, топике, в том числе в органах, таких как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце и другие;
- по этиологии и по характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта - ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние);
- случаи поздней (несвоевременной) диагностики.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 493; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!