Как аналитик может помочь пациенту 4 страница
принципу удовольствия. Этот порядок один и тот же для мыслей, планов, убеждений и
т.д. Импульсы постоянно ищут своего удовлетворения, а система защиты противостоит
их выражению. Почти все феномены психической жизни определяются динамическими
взаимодействиями импульсов и защитной системы (Freud, 1926b, p. 255).
Пациент, согласно теории 1911-1915 годов, не имеет никакого подсознательного
желания решить свои проблемы; напротив, он постоянно сопротивляется лечению.
Психотерапевт пытается помочь пациенту, анализируя сопротивление последнего.
Конечная цель психотерапевта состоит в том, чтобы помочь пациенту сделать
бессознательное сознательным. Таким образом пациент получает возможность
контролировать свои прежде вытесненные инфантильные импульсы и направлять их
энергию в нужное русло.
Отправной точкой для нашей теории послужили концепции, эпизодически
встречающиеся в поздних работах Фрейда. Согласно этим концепциям, пациент обладает
способностью бессознательно использовать высшие психические функции, так что эти
концепции можно назвать "гипотезой высшего психического функционирования"
(ГВПФ). В своей поздней теории Фрейд допускает, что человек страдает от
бессознательных патогенных убеждений (например, от страха кастрации,
воспринимаемой как наказание). Фрейд предполагает также, что индивид обладает
некоторым контролем над вытесненным материалом (Freud, 1940a, р. 199), он может
|
|
|
бессознательно думать, тестировать реальность, принимать и выполнять решения и
планы (Freud, 1940a, р. 199). Фрейд постулирует сильное бессознательное желание
пациента решить психологические проблемы (Freud, 1920, pp. 32, 35, 126а, р. 167) и
возможность его совместной с психотерапевтом работы над этими проблемами (Fieud,
1937, р. 35).
Вопреки описанному развитию представлений Фрейда, психоаналитическая
техника в различных своих вариантах все еще базируется преимущественно на ранней
фрейдовской теории душевной жизни (Lipton, 1967, р. 91; Coltrera & Ross, 1967, р. 38;
kanzel & Blum, 1967, pp. 138-139; Weinshel, 1970). Этому есть несколько причин.
Цитированные выше теоретические рассуждения вкраплены в виде отдельных
небольших эпизодов в поздние работы Фрейда, часто в обсуждении основной теории.
Они не применялись систематически для объяснения техники и психотерапии. Более
того, теория 1911-1915 годов была настолько развита и принята психоаналитиками, что
технические идеи, базирующиеся на ГВПФ, просто добавили к этой теории, не произведя
в ней никаких органических изменений. Большинство современных вариантов
психоаналитической техники - в сущности, модификации теории 1911-1915 годов.
Они содержат некоторые из концепций его эго-психологии - те, которые могут быть
|
|
|
ассимилированы теорией 1911-1915 годов без фундаментальной ее перестройки.
В отличие от этих теорий, предлагаемая здесь теория построена на основе ГВПФ
из поздних работ Фрейда.
Схематическое сравнение теории техники 1911-1915 годов с предлагаемой здесь
теорией
Предположения, принимаемые теорией 1911-1915 годов, могут быть
схематически изложены следующим образом.
1. Симптомы и дефекты характера пациента поддерживаются удовлетворением,
которого он бессознательно достигает путем фиксации некоторых своих импульсов на
инфантильных объектах и целях.
2. Наиболее мощные бессознательные мотивы пациента - поддерживать это
удовлетворение, поддерживая таким образом и свою психопатологию. В
действительности у пациента нет никакого бессознательного желания прогрессировать в
лечении; скорее, наоборот, он сильно мотивирован сопротивляться попыткам
психотерапевта помочь ему, если только не принужден отказаться от своего
инфантильного удовлетворения.
3. Бессознательные повторения переноса детского опыта не могут
контролироваться пациентом; они определяются принципом удовольствия и навязчивым
повторением помимо воли пациента. Пациент бессознательно предназначает эти
|
|
|
повторения или для удовлетворения в отношениях с психотерапевтом, или как
сопротивления переносу для защиты бессознательного удовлетворения, черпаемого
пациентом в своей психопатологии.
Психотерапевтическая теория, на которой основываются мои взгляды на технику,
ни в одном из этих пунктов не согласуется с теорией 1911-1915 годов. Предлагаемая
здесь теория постулирует следующее.
1. Симптомы и проблемы характера пациента поддерживаются патогенными
убеждениями, которые формируются в раннем детстве на основании опыта. Эти
убеждения предостерегают пациента: если он откажется от своей психопатологии, то
подвергнет себя или тех, кого любит, опасности.
2. Пациент бессознательно сильно мотивирован прогрессировать в терапии, но
боится делать это, так как опасается подвергнуть себя или тех, кого любит, опасности.
Его тревога происходит от патогенных убеждений и порождаемого ими чувства
опасности.
3. Разнообразные повторения в переносе детского опыта пациента бессознательно
осмыслены. Пациент осуществляет их в разных целях, одна из которых - проверка его
патологических убеждений.
Две рассматриваемые теории направляют внимание психотерапевта на разные
|
|
|
вещи. Психотерапевт, следующий теории 1911- 1915 годов, спрашивает себя: "Какие у
пациента ведущие защиты и формы сопротивления? Какие бессознательные импульсы,
включая перенос, ищут выражения? Как я могу наилучшим образом фрустрировать эти
импульсы, чтобы приблизить пациента к их осознанию? Какие формы сопротивления и
какие импульсы я должен интерпретировать?"
В отличие от этого, психотерапевт, руководствующийся представленной здесь
теорией, задает себе вопросы: "Каковы патогенные убеждения пациента? Как он
старается изменить их? Каковы его текущие цели и планы? Как он испытывает меня?
Как я могу дать ему чувство безопасности, которое позволило бы ему выполнить свои
планы и достичь своих целей? Как мне наилучшим образом пройти тесты пациента?
Какие интерпретации могут помочь ему достичь своих целей?"
Отличительные особенности данной теории Теория высоко эмпирична
Основные представления данной теории сложились у меня в ходе изучения
протоколов психоаналитической работы большого числа пациентов. Моей целью было
узнать, как пациенты меняются. Поскольку теория сформировалась на основе
тщательного исследования клинического материала, она близка к наблюдениям, и ее
положения легко могут быть проверены эмпирически, нестрого - клиницистами и
строго формально - количественными научными исследованиями.
Теорию можно легко расширить за счет эмпирических методов. Например, мои
коллеги и я показали в многочисленных формальных количественных исследованиях,
что пациент чувствует себя менее подверженным опасности, более расслабленным и
более проницательным сразу после того, как психотерапевт прошел значимый для
пациента тест или выдвинул "проплановую" интерпретацию. Установив, что пациент
чувствует себя менее подверженным опасности, когда психотерапевт готов помочь ему,
мы открыли различные опасности, пугающие пациентов, и пути, которыми
психотерапевт может помогать пациентам. Например, наблюдая реакции пациентов на
мое вмешательство, я убедился, что некоторые из них в течение первых месяцев терапии
чувствуют себя в опасности от любой интерпретации и что такие пациенты могут
хорошо отвечать только тогда, когда психотерапевт воздерживается от интерпретаций.
Настоящая теория проверялась Психотерапевтической исследовательской
группой Маунт Зион в течение 20 лет с использованием формальных количественных
методов исследования. Методы и результаты этих исследований подробно изложены в
главе 8. Результаты определенно поддерживают представление, согласно которому
пациент обладает значительным контролем над своей бессознательной душевной
жизнью. Он держит материал вытесненным до тех пор, пока бессознательно считает его
опасным, и разрешает этому материалу выйти в сознание только тогда, когда примет
бессознательное решение, что последний не представляет для него угрозы.
Представления о том, что пациент страдает от патогенных убеждений и что в ходе
терапии он постоянно проверяет их на психотерапевте, стремясь опровергнуть, также
нашли ясное подтверждение в наших исследованиях. Другие исследователи, в их числе
Горовиц (Hoiowitz. 1991), Горониц и Стинсон (Hoiowitz & Stinson, 1991), Люборский
(Luboisky, 1988), Даль (Dahl. 1980), Даль, Кэхеле и Томэ (Dalil, Kachele, and Thoma,
1988), также получили результаты об участии высших ментальных функций в
бессознательной душевной жизни.
Пациент почти всегда стремится стать лучше
Многое в поведении пациента - включая проявления скуки, демонстрацию
обиды или отказ от всякого сотрудничества - это часть работы, отчасти сознательной,
отчасти бессознательной, цель которой - стать лучше. Даже когда пациент неспособен
бессознательно контролировать свое поведение, например, когда он поддается чувству
вины и становится самодеструктивным, он может наблюдать, одобряет ли психотерапевт
его проявления чувства вины или саморазрушительные действия.
Отказывающийся от сотрудничества пациент может испытывать психотерапевта,
меняя пассивную позицию на активную: он может начать вести себя по отношению к
психотерапевту так, как, по его опыту, родители вели себя по отношению к нему самому.
При этом пациент надеется, что своим поведением ему не удастся обескуражить и
подавить психотерапевта, как поведение родителей обескураживало и подавляло его
самого. Если психотерапевт проходит этот тест, не реагируя на поведение пациента
таким образом, как реагировал сам пациент на травмирующее поведение родителем,
последний, может быть, почувствует себя лучше. Затем пациент может использовать
психотерапевта как модель для борьбы с родительским отношением, которое он
интсрнализировал.
Повестку дня устанавливает пациент
Повестку дня определяет скорее пациент, чем психотерапевт Пациент сообщает
психотерапевту, хотя и нс всегда явно, как он хотел бы работать в ходе терапии. Он даст
психотерапевту возможность понять желанные для себя цели и патогенные убеждения,
не позволяющие ему достичь этих целей (см. главу 4). Задача психотерапевта, таким
образом, - помочь пациенту, в соответствии с бессознательными планами последнего,
опровергнуть патогенные убеждения и добиться своих целей.
Психотерапевт может узнать, насколько успешно он проходит тесты пациента и
насколько его интерпретации помогают пациенту (насколько они "проплановы"),
наблюдая реакцию пациента на свое поведение. Если психотерапевт на правильном пути,
пациент становится более сильным и способным к инсаитам. Затем такой пациент после
некоторого периода отдыха может осмелиться на более решительную проверку своих
патогенных убеждении. Если же пациент, напротив, становится все более робким,
подавленным и все менее восприимчивым, это свидетельствует о том, что психотерапевт
действует неправильно. В этом случае пациент будет тестировать свои патогенные
убеждения не столь энергично.
Нет такого набора технических правил, который позволял бы оказать пациенту
оптимальную помощь независимо от конкретного случая
Используя свои значительные бессознательные способности к анализу, пациент
старается понять - в пределах своих возможностей - интерпретации интервенции и
отношение к нему психотерапевта. Особенно интересуется пациент отношением
психотерапевта к своим патогенным убеждениям и к своим планам. Психотерапевт
может оказать оптимальную помощь пациенту лишь тогда, когда понимает планы
пациента и даст им осуществиться. Последнего психотерапевт может достичь, успешно
выдерживая тесты пациента и предлагая "проплановые" интерпретации.
Если психотерапевт в своем поведении руководствуется универсальным,
независимым от конкретного случая набором правил и технических приемов, но не
симпатизирует на самом деле планам пациента, то, как бы тонко он ни работал, он едва
ли пройдет тесты пациента. Пациент бессознательно видит гораздо больше, чем
подразумевают приемы психотерапевта, и делает заключение об отношении последнего
к своим планам. Тем не менее, некоторым пациентам может помочь (хотя и не
оптимально) психотерапевт, придерживающийся некоторого набора технических правил.
Такие пациенты, благодаря своей значительной способности делать бессознательные
заключения о намерениях психотерапевта, могут понять, как психотерапевт со своей
системой правил скорее всего будет реагировать на различные типы поведения, и
сконструировать такие тесты, которые психотерапевт с большой вероятностью
выдержит.
Патогенные убеждения сдерживают мощные неадаптивные импульсы
В теории 1911-1915 годов Фрейд постулирует, что неадаптив-нос поведение в
конечном счете обязано своим существованием мощным бессознательным
инфантильным импульсам - жадности, сексуальному желанию, ненависти, зависти и
т.д. В отличие от этого, представляемая здесь теория считает, что объяснения в терминах
мощных неадаптивных импульсов не вскрывают фундамен тальных источников
поведения, так как эти импульсы неизменно сдерживаются патогенными убеждениями.
Например, пациентка, которая будет описана в главе 2, проявляла почти
неконтролируемое сексуальное влечение. Она была мотивирована виной за чувство, что
она лучше своей матери Пациентка гордилась своим целомудрием, но чувствовала вину
за то, что она лучше своей матери, имевшей многочисленные связи. Пациентка
наказывала себя за чувство превосходства над матерью чувством утраты контроля над
своей сексуальностью. Она обрела контроль, когда психотерапевт помог ей осознать, что
она мучала себя этим. чтобы не испытывать чувства превосходства над матерью.
Психотерапевт должен пытаться помочь пациенту восстановить травматический
опыт, из которого пациент вывел свои патологические убеждения
Настоящая теория расходится во взглядах с теми теоретиками, которые в первую
очередь рекомендуют психотерапевту уделять внимание импульсам и а<р(ректам,
которые пациент проявляет перед психотерапевтом "здесь и сейчас", и только затем
заниматься (если вообще заниматься) реконструкцией детского травматического опыта
пациента.
Реконструкция психотравм детства очень важна. Не зная, как пациент приобрел
свои проблемы, психотерапевт нс сможет выяснить ни патогенных убеждении пациента,
ни его целей, ни того, как пройти его тесты. Общаясь с психотерапевтом, пациент может
давать волю тому или иному импульсу по множеству причин, и пока психотерапевт нс
узнает, почему пациент выражает этот импульс, он нс будет знать, что делать с этим
импульсом. Например, пациент может приобрести в детстве привычку демонстрировать
дезадаптивныи гнев и враждебность, придя к выводу, что его беспричинная злость по
шоляет матери чувствовать моральное превосходство над ним. Другой пациент,
возможно, развил в себе враждебность и негативизм, стараясь таким образом
освободиться от гнета плохо обходившихся с ним родителей Эти два пациента, выражая
враждебность по отношению к психотерапевту, будут предлагать ему тесты разных
типов. Пациент, который сердится, чтобы доставить удовольствие своей матери,
попытается, демонстрируя свои гнев, убедиться, что психотерапевту не нужно чувство
морального превосходства над ним. Этот пациент стремится убедиться, что терапевт
хочет, чтобы он вел себя разумно и контролируемо. В отличие от него, пациент, который
злится, чтобы выразить протест против плохого обращения родителей, желает убедиться,
что терапевт не возражает против его враждебности и не хочет лишить его оружия,
необходимого ему, чтобы защититься от надругательств. Такой пациент, возможно, не
захочет оставить свою злость, пока не убедится, что психотерапевт способен спокойно
переносить ее.
Корректирующий эмоциональный опыт
Обсуждаемая теория предполагает, что при помощи своих испытании пациент
стремится приобрести корректирующий эмоциональный опыт и что психотерапевт
должен обеспечивать пациента таким опытом. Идея предложить пациенту
корректирущий эмоциональный опыт не имеет никакого смысла в рамках теории,
предложенной Фрейдом в "Методике и технике психоанализа" (Freud. Papers on
Technique. 1911-1915). В теории 1911-1915 годов бессознательное пациента состоит
только из импульсов и защит, в нем нет-никаких убеждении, которые могли бы быть
опровергнуты опытом. В отличие от этой теории, предлагаемая здесь теория видит
прямой смысл в предложении пациенту эмоционального корректирующего опыта.
Поскольку психопатология проистекает из дезадаптивных патогенных убеждениях,
пациент, все время тестируя психотерапевта, стремится приобрести опыт, который он
мог бы использовать для разрушения этих убеждений Более того, наши исследования
показывают, что пациент получает пользу, приобретая с помощью психотерапевта опыт,
которого он жаждет.
Психотерапевт, пытающийся пройти тесты пациента, предлагая тому искомый
опыт, может не бояться сбиться с пути, потому что, как уже отмечалось, он может
проверять, насколько его поведение уместно, по реакции пациента.
2. АФФЕКТ, МОТИВАЦИЯ И АДАПТАЦИЯ
В этой главе я продолжаю развивать свою основную теорию. Она развивает
введенный в главе 1 тезис о том, что, начиная с раннего детства, человек всю жизнь
старается понять реальность и адаптироваться к ней. Как часть этих усилий он ищет
надежного знания (убеждений) о себе и о мире людей, а также о морали и этике,
принятых в этом мире. Нормальные или патологические, эти убеждения являются
центральными для его сознательной и бессознательной психической жизни.
Чтобы понять пациента, психотерапевт должен разобраться в его сознательных и
бессознательных убеждениях - представлениях о себе и об окружающем мире. Только
тогда психотерапевт сможет увидеть мир глазами пациента, со всеми присущими этому
миру опасностями и возможностями, и помочь пациенту справиться с опасностями и
воспользоваться возможностями.
Концепция реальности у раннего и позднего Фрейда
В своих ранних работах Фрейд сводит к минимуму касательство
бессознательного к реальности. Он принимает, что в младенчестве человек нарциссичен,
и начинает испытывать интерес к реальности только вследствие тяжелого жизненного
опыта (Freud, 1900). Более того, Фрейд постулирует, что в течение всей жизни человек
бессознательно мотивируется мощными импульсами, которые регулируются принципом
удовольствия и, подобно инстинктам*, не имеют отношения к внешней реальности.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 116; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!