Как аналитик может помочь пациенту 9 страница
В предлагаемой здесь теории объяснения в терминах импульсов и защит (или
компромисса между ними) не играют такой фундаментальной роли, как в теории 1911-
1915 годов. С точки зрения предлагаемой здесь теории, объяснения в терминах
импульсов, защит и компромисса, будучи иногда полезными, часто, тем не менее,
неудовлетворительны. У пациента остается вопрос, почему некоторые из его импульсов
и защитных механизмов имеют особое значение в его душевной жизни. Например, он
может полюбопытствовать: "Почему я проявляю именно враждебность к людям", или
"Почему я именно зависим?", или "Почему я стал именно замкнутым?" Кроме того,
пациент может почувствовать себя оскорбленным объяснением его душевной жизни в
терминах импульсов и защитных механизмов - враждебность, зависимость и
замкнутость обычно не считаются лучшими человеческими качествами, - что может
повлечь за собой утрату доверия к психотерапевту.
В большинстве случаев пациент скорее удовлетворяется объяснением, что
причины его поведения лежат в его детском опыте, само же поведение выполняет
адаптивную функцию или служит бессознательным моральным принципам. Как
утверждает представленная здесь теория, такие объяснения аккуратнее, обладают
большим интуитивным смыслом для пациента и полезнее для психотерапии, чем
объяснения в терминах импульсов и защит. Например, пациент узнает о себе больше и
|
|
|
будет чувствовать себя увереннее, если психоаналитик не просто скажет ему: "Вы очень
враждебно настроены по отношению к своей жене", а объяснит: "Вы разрушаете вашу
семью борьбой со своей женой. Вы следуете убеждениям своего отца, который разрушил
свой брак таким образом". Аналогично, другой пациент больше узнает и почувствует
себя в безопасности, если ему не просто сказать: "Вы очень зависимы", а: "Вы чрезмерно
зависимы, потому что верите, что окружающие хотят, чтобы вы в них нуждались".
Третий пациент получит больше информации, если вместо "Вы ушли в себя" сказать:
"Вы ушли в себя, потому что вам не удавалось заинтересовать ваших эгоистичных
родителей и пы сделали вывод, что не стоит пытаться этого делать".
Примером интерпретации сопротивления, затрудняющего терапию, может
служить интерпретация, иногда предлагаемая пациентам, которые обсуждают свои
проблемы с друзьями: "Вы расщепляете перенос". Пациент, рассказывающий
психотерапевту о своем доверии к другу, возможно, проверяет свое право быть
независимым от психотерапевта; если это так, указанная интерпретация затруднит
лечение. Пациент может заключить, что он обидел психотерапевта и таким образом
|
|
|
подтвердит свои патогенные убеждения. У него может возникнуть иррациональное
чувство вины за сепарацию от терапевта.
Ценность специфического подхода к каждому случаю
Как было замечено выше, техника, предписывающая, грубо говоря, одинаковый
подход (или спектр связанных между собой подходов) к каждому пациенту, не обладает
необходимой гибкостью. Такая техника может подходить для лечения некоторых
пациентов, но не подходит для лечения других.
Так, техники, предписываемые теорией 1911-1915 годов, нс годятся для лечения
пациентов, требующих убеждения, одобрения или проявления авторитета. Нс подходят
они и для пациентов, согласившихся с плохим отношением к ним их родителей: эти
пациенты могут преодолеть свое согласие, лишь поняв, как плохо обходились с ними
родители. В равной степени указанные техники непригодны и для тех пациентов,
которые могут отказаться от своего самодеструктивного поведения только если
психотерапевт уделит особое внимание их бессознательному чувству вины и
потребности жертвовать своими интересами ради интересов других.
Несмотря на свои недостатки, теория 1911-1915 годов, со своими
рекомендациями психоаналитику быть отстраненным, беспристрастным, анонимным и
|
|
|
последовательным, полезна (если не оптимальна) для лечения очень многих пациентов.
Постоянство, предписываемое психотерапевту данной теорией, позволяет пациенту
выработать планы проверки своих патогенных установок, адаптированные к подходу,
стилю и личности данного конкретного психотерапевта. Постоянство психотерапевта
позволяет пациенту предвидеть, как именно психотерапевт встретит его инициативы, и
таким образом разработать тесты, которые психотерапевт с высокой степенью
вероятности пройдет. Если пациент, тестируя психотерапевта, бессознательно найдет его
слабые и сильные стороны, пациент может изобрести тесты, использующие сильные
стороны психотерапевта и избегающие касаться его слабостей.
Эти тезисы иллюстрирует психотерапия Карен Б., пациентки, которая
бессознательно установила, что ее психоаналитик, по всей вероятности, пройдет тесты
определенного типа, и стала все больше и больше полагаться на этот тип тестов.
Карен Б.
Карен, замужняя женщина чуть старше тридцати лет, пришла к психоаналитику,
обремененная патогенным убеждением, что она всемогущественно ответственна за
счастье и благосостояние своих родителей, братьев, сестер и мужа, которых считала
|
|
|
очень хрупкими и ранимыми. Чтобы защитить их, она стала слабой, нерешительной и
ревнивой. В ходе своего психоанализа Карен проверяла свои убеждения несколькими
способами. Во-первых, она рассказала психоаналитику о случаях, когда брала верх над
своим мужем - как в сексуальной, так и в общественной жизни. Карен надеялась, что
психоаналитик одобрит проявление ее силы в отношениях с мужем. Однако
психоаналитик не сделал этого; он был склонен интерпретировать ее поведение как
проявление зависти к пенису и считал его происходящим от ее чувства неадекватности.
Из этого Карен заключила, что психоаналитик не хочет, чтобы она была сильной в
отношениях со своим мужем.
Карен также проверяла свое всемогущество, предлагая психоаналитику тесты со
сменой пассивной позиции на активную. Например, она со слезами в голосе жаловалась,
что психоаналитик неправильно заставляет ее заплатить за пропущенную сессию.
Посредством такого рода тестов Карен пыталась определить, чувствует ли
психоаналитик "ответственность всемогущества" за нес, как она чувствовала за своих
родителей. Она надеялась, что не чувствует; если бы это было так, она могла бы
идентифицироваться с ним и начать менее серьезно относиться к жалобам на нее ее
интернализованных родителей. Психоаналитик почти всегда успешно проходил тесты
этого типа: он оставался бесстрастным и непреклонным перед лицом сетований на него
Карен. Это помогло пациентке. Во время встреч с психоаналитиком сразу после
прохождения им тестов этого рода она была веселее, чувствовала себя более сильной и
иногда демонстрировала большую способность к инсайту в отношении своего
преувеличенного чувства ответственности за других.
Карен бессознательно пришла к заключению, что психоаналитик выдерживает
тесты со сменой пассивной позиции на активную, но не тесты, в которых она хвасталась
своим превосходством над мужем. Поэтому она стала все больше полагаться на тесты
первого типа. Когда психоаналитик начинал терять нить, Карен возвращала его в нужное
русло, применяя тест со сменой пассивной позиции на активную. Таким образом, в своей
работе с психоаналитиком пациентка с успехом использовала его специфическую
сильную сторону. Хотя психоаналитик не интерпретировал убеждение Карен в ее
всемогуществе, он, пройдя ее тесты со сменой пассивной позиции на активную, помог ей
осознать это убеждение и отказаться от него.
Среди разнообразных пациентов, которым может принести пользу подход теории
1911-1915 годов, пациенты, страдающие от патогенного убеждения, что они будут
наказаны, если бросят психоаналитику вызов или оскорбят его. Психотерапевт,
придерживающийся теории 1911-1915 годов, с большой вероятностью пройдет тесты
таких пациентов, оставаясь отстраненным и равнодушным к вызовам пациента. Такой
психотерапевт, скорее всего, будет полезен и пациентам, страдающим от убеждения в
том, что они не имеют права защищаться от чужой навязчивости. Эти пациенты будут
испытывать психотерапевта, искушая его быть навязчивым. Сможет он оказать помощь
и тем пациентам, которые боятся соблазнить психотерапевта и тестируют это, ведя себя
соблазняюще, а также тем, которые боятся причинить психотерапевту беспокойство и
проверяют это, становясь беспокойными и надоедливыми.
Рекомендации Кохута
Итак, традиционная психотерапия, основанная на фрейдовской теории 1911-
1915 годов, подходит для лечения одних пациентов и не подходит для лечения других.
То же можно сказать и о рекомендациях Кохута (Kohut, 1959, 1971, 1984). Впервые
примененные в терапии пациентов с нарциссическими нарушениями, они были позже
распространены на множество других пациентов. С точки зрения предлагаемой здесь
теории, идеи Кохута знаменуют собой продвижение как в теории, так и в технике по
отношению к теории 1911-1915 годов. Кохут больше, чем Фрейд в теории 1911- 1915
годов, подчеркивает значение нарушенных отношений ребенка с родителями для
развития психопатологии. Кроме того, Кохут указывает - также в отличие от теории
1911-1915 годов - на терапевтическое значение для пациента его опыта отношений с
психотерапевтом (Kohut. 1984). Метод Кохута годится, в частности, для некоторых типов
пациентов, для которых традиционная терапия на основе теории 1911-1915 года
оказывается непригодной. Например, он подходит для пациентов, которых с особой
настойчивостью отвергали в детстве и которые особенно нуждаются в принятии их
психотерапевтом, а также для тех пациентов, которые в детстве испытывали стыд за
своих родителей и нуждаются в идеализации психотерапевта.
Рекомендации Кохута группируются вокруг того, что он называет "феноменом
переноса или трансфер-подобным феноменом" ("transference or transference-like
phenomena"), или, конкретно, ''идеализирующим переносом" ("the idealizing transference")
и "зеркальным переносом" ("mirroi transference") (Kohut, 1971). При зеркальном переносе
пациент хочет, чтобы психотерапевт слушал его и восхищался им; при идеализирующем
пациент идеализирует самого психотерапевта. В каждом из двух случаев
психотерапевту, согласно Кохуту (Kohut, 1984), следует принять роль, отводимую ему
пациентом. В случае идеализирующего переноса психотерапевт должен позволить
пациенту идеализировать себя, в случае зеркального - не возражать против
эгоцентризма и эксгибиционизма пациента. Если пациент склонен проявлять гордость,
психотерапевт должен тактично принимать его эксгибиционистскую грандиозность и
интерпретировать его сопротивление в ключе, подтверждающем его значительность.
Психоаналитик, придерживающийся теории 1911-1915 годов, может
критиковать рекомендации Кохута относительно идеализирующего переноса за то, что
они не принимают в расчет лежащую за ним бессознательную враждебность пациента, а
относительно зеркального переноса - за потворство зависимости и эксгибиционизму
пациента. Представленная здесь теория, напротив, утверждает, что некоторые пациенты
осуществляют зеркальный перенос для проверки своих патогенных установок, что они
не заслуживают серьезного и уважительного отношения к себе. Если психотерапевт, как
рекомендует Кохут, выслушивает таких пациентов, относится к ним серьезно и
укрепляет их чувство гордости, он может помочь им почувствовать себя в безопасности
в его обществе. Это облегчит пациентам проверку своих патогенных установок и. при
правильном поведении психотерапевта во время проверки, отказ от этих установок.
Что касается идеализирующего переноса, пациент может осуществлять его для
проверки своего убеждения в том, что он не может иметь взаимоотношения с
замечательным, авторитетным человеком. Такое убеждение может быть у пациента, в
детстве стыдившегося слабости, глупости или пороков своих родителей. Подобный
детский опыт может быть очень травматичным для ребенка. Родители составляют столь
важную часть его жизни, что его ощущение безопасности и самооценка сильно зависят
от его представлении о родителях. Если он не считает родителей сильными, мудрыми и
уважающими себя, у него могут быть трудности с самооценкой. Идеализируя
психотерапевта, пациент преодолевает свое чувство стыда и начинает осознавать стыд за
своих родителей.
Однако рекомендации Кохута могут не принести пользы при ючснии пациентов,
хотя и похожих на описанных Кохутом. но с другими, чем у них, механизмами
психопатологии. Например, пациент, страдающий от чувства преувеличенной
ответственности за счастье других, может попытаться сложить с себя бремя этой
ответственности, восхищаясь психотерапевтом. Если психотерапевт будет поощрять его
носхищенис. пациент придет к заключению, что психотерапевт нуждается в его
восхищении. Это может заставить его укрепиться в своем патогенном убеждении и
таким образом в еще большей степени поверить в свою ответственность за других.
Подобным образом, пациент, страдающий от вины за отделение, может
бессознательно отрицать свое желание отделиться, ведя себя так, как будто он сильно
нуждается в одобрении и восхищении психотерапевта. Психотерапия такого пациента не
будет успешной, если психотерапевт примет его притязания за чистую монету и станет
вести себя соответствующим образом. Пациент может заключить, что психотерапевт
нуждается в проявлении одобрения и восхищения пациентом, и будет оставаться
требовательным, подчиняясь психотерапевту.
Рекомендации Кохута также непригодны для терапии пациентов, страдающих от
сильных нарциссических ран и стремящихся отказаться от сформировавшихся в
результате патогенных установок при помощи тестов со сменой пассивной позиции на
активную. В таких тестах пациент пробует обходиться с психотерапевтом так же дурно,
как родители обходились с ним самим. При этом пациент надеется, что психотерапевт не
согласится с таким отношением к себе, как согласился сам пациент. Пациент хочет
получить пример несогласия с плохим обращением, чтобы убедиться, что это возможно
и что, следовательно, ему не обязательно соглашаться с плохим отношением к себе
(внутренних) родителей. Если психотерапевт реагирует на тест со сменой пассивной
позиции на активную сочувственно, пациент сочтет, что психотерапевт относится к его
нападкам слишком серьезно (или соглашается с ними), и, таким образом, психотерапевт
не пройдет испытание.
Теория Кохута описывает психопатологию прежде всего в терминах дефицита. В
отличие от нее, представленная здесь теория, допуская, что патогенные убеждения
пациента могут наносить ущерб его психологическим функциям, характеризует
психопатологию в первую очередь в терминах патогенных установок. Это различие
обусловливает разницу в психотерапевтическом подходе к пациенту. Психотерапевт,
полагающий, что пациент страдает от дефицита, сочтет, что пациент нуждается в
благоприятном опыте общения в течение долгого времени, чтобы восполнить этот
дефицит. В отличие от этого, психотерапевт, придерживающийся мнения, что
психопатология пациента является следствием его патогенных установок, будет видеть
цель терапии в разоблачении этих установок как ложных и вредных и в отказе от них
пациента.
Другие случай-неспецифичные подходы
Точно так же, как рекомендации фрейдовской теории 1911-1915 годов и теории
Кохута недостаточно случай-специфичны, недостаточно случай-специфичны все
рекомендации, претендующие на применение ко всем пациентам или ко всем пациентам
с тем или иным конкретным диагнозом. Рассмотрим, например, рекомендацию
некоторых психоаналитиков (например, Langs, 1973, 1979) уделять особое внимание
тому, чтобы поддерживать строгие психотерапевтические рамки. От такого подхода
может получить пользу пациент, чьи права в детстве нарушались назойливыми или
сексуально злоуптребляющими родителями и который вследствие этого сформировал
убеждение в том, что он нс должен защищаться 07 навязчивости и сексуальных
домогательств других. Он может испытывать психотерапевта, искушая его наладить или
нарушить рамки психотерапии, и получит пользу, когда психотерапевт не сделает этого.
Однако пациентам, страдающим от патогенного убеждения, что они будут и должны
быть отвергнуты, принесло бы пользу, напротив, некоторое отступление от
формальностей. Такие пациенты могут видеть в жесткой системе границ еще одно
доказательство своего патогенного убеждения.
Другим примером могут служить рекомендации Кернберга (Keriiberg, 1977, 1987)
помогать пациентам, которым поставлен диагноз ("borderline"), испытывать свою
вытесненную ярость. Эти рекомендации могут быть полезны при лечении пациентов,
которые приобрели п детстве патогенные убеждения, соглашаясь с дурным обращением
с ними родителей, и которым в ходе терапии следует осознать это и перестать
соглашаться с подобным обращением. Выражая гнев на своих родителей, такие
пациенты, возможно. смогут легче осознать, что родители были к ним несправедливы и
что они соглашались с неправильным отношением к ним родителей.
Поощрение психотерапевтом гнева пациента может оказаться также полезным
при терапии пациентов, страдавших в детстве от гнева своих родителей и тестирующих
психотерапевта сменой пассивной позиции на активную. Эти пациенты заключат из
поощрения психотерапевта, что он легко может переносить их гнев.
Однако указанные рекомендации Кернберга не принесут пользы даже пациенту,
который соглашался в детстве с дурным обращением с ним родителей, если он не
собирается в ходе терапии идти одним из описанных выше путей. Такой пациент может,
например, бессознательно планировать освободиться от согласия с плохим обращением
родителей не путем выражения гнева на родителей или психотерапевта, а вызвав
восхищение и уважение последнего. Пациент будет сбит с верного курса, если
психотерапевт вместо поощрения чувства собственного достоинства пациента будет
поощрять его гнев.
Корректирующий эмоциональный опыт
Предлагаемая здесь теория перекликается с Александером и Френчем (Alexander
& French, 1946) в том, что психотерапевт помогает пациенту, предоставляя ему
возможность приобрести некоторый важный корректирующий эмоциональный опыт.
Однако, в отличие от теории Александера и Френча, наша теория помещает эту
рекомендацию в широкий теоретический контекст, в котором она становится понятной и
обретает смысл. Эта рекомендация не имеет смысла в контексте теории 1911-1915
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 101; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!