Как аналитик может помочь пациенту 12 страница
Первой реакцией психотерапевта на рассказ Зоры было чувство обремененности.
У пациентки было столько реальных (а не психологических) проблем, что у
психотерапевта появилось сомнение в том, что он сможет чем-нибудь помочь ей. Он
думал про себя. "Этой пациентке нужна не психотерапия - ей нужны деньги и хороший
врач".
Из своего чувства обремененности психотерапевт сделал вывод, что Зора,
вероятно, в детстве испытала сильную психическую травму, беспокоясь о своей
замученной, загнанной, преждевременно стареющей матери, которой была не в
состоянии помочь Кроме того, психотерапевт предположил, что Зора испытывав его,
надеясь, что он не будет чувствовать себя обремененным ею В соответствии с этим
психотерапевт нс поддался искушению испытывать это чувство и согласился лечить
Зору.
Поведение пациентки в течение следующего часа подтвердило гипотезу
психотерапевта. Зора стала совершенно другим человеком. Она стала веселее. Рассказала
о своих проблемах на работе. Зора руководила большим отделом в организации,
занимающейся составлением отчетов о ценах для федерального правительства. Она была
наиболее опытным и знающим работником в этой организации и возмущалась тем, что
шеф не прислушивался к ее советам. По тому, как она говорила, было ясно, что она
считает свою работу важной и нужной и любит ее.
Дальнейшая психотерапия подтвердила, что психологические проблемы Зоры
|
|
|
происходили в первую очередь из ее отношений с больной, замученной работой
матерью. (Зора страдала также от того, что ее отверг отец. Она дала понять это, обсуждая
с психотерапевтом свои отношения с боссом в ходе второй встречи.) В детстве Зора
считала, что должна избавить свою мать от непосильного бремени забот, что она
неудачница, поскольку не может этого сделать. Она также испытывала вину выжившего,
полагая, что не имеет права на счастье, раз ее мать была его лишена. В ходе своей первой
встречи с психотерапевтом она тестировала его, искушая принять на себя груз ее забот и
начать беспокоиться о ней, как она беспокоилась о своей матери, и почувствовала
облегчение, когда он не поддался этому искушению.
Иногда в течение нескольких первых психотерапевтических сессий пациент
может казаться совершенно "непроницаемым", так что психотерапевт не в состоянии
сделать разумные предположения о его проблемах. В таких случаях часто бывает, что
пациент скрывает какую-нибудь постыдную тайну. Пациент боится, что, узнав ее,
психотерапевт будет стыдить его, и в связи с этим занимает оборонительную позицию.
Он старается не дать психотерапевту никаких ключей к своим проблемам из опасения,
|
|
|
что тот разгадает его тайну и будет плохо к нему относиться.
Реакция пациента на психотерапевта
Психотерапевт может проверять правильность своих представлений о целях и
планах пациента по тому, как пациент реагирует на него. Если психотерапевт проходит
тесты пациента или предлагает "проплановые" интерпретации, пациент рано или поздно
обязательно станет смелее, почувствует большее доверие к психотерапевту и станет
более способным к инсайтам. Если пациент устойчиво реагирует таким образом,
психотерапевт вправе предположить, что он на верном пути и основывает свое
поведение с пациентом на правильных убеждениях. Если же вместо этого пациент
становится все более подавленным и беспокойным, психотерапевт, вероятно, в чем-то
ошибается.
В некоторых случаях пациент может убедиться в правильности своего подхода по
одному пройденному тесту пациента или по реакции пациента на одну "проплановую"
интерпретацию. Так было, например, в описанном выше случае Кеннета И. Из своего
ощущения уверенности в своих силах во время нескольких первых встреч с пациентом
психотерапевт заключил, что Кеннет бессознательно беспокоился о нем и пытался
|
|
|
поддержать его самооценку. Когда несколькими неделями позже Кеннет видимым
образом испытал облегчение после того, как психотерапевт указал ему на его
беспокойство о нем (психотерапевте), психотерапевт убедился в правильности своего
вывода.
Другой случай такого рода имел место в начале психотерапии Зоры Т., пациентки,
которая в течение нескольких первых часов описывала свою ситуацию как безнадежную.
Психотерапевт, исходя из предположения, что пациентка тестирует его, поддерживал в
отношениях с ней оптимистический тон. Следующая психотерапевтическая сессия
подтвердила правильность подхода психотерапевта. Зора стала веселее и рассказала, что
имеет хорошую работу, от которой получает удовольствие.
Еще один пример - описанный ранее случай терапии Томаса С., пациента,
который в течение первой сессии болтал с терапевтом о пустяках, практически нс давая
никакой информации о своих проблемах. Терапевт понял, что Томас тестировал его,
надеясь, что, в отличие от его строгих родителей, терапевт не будет обеспокоен таким
легкомысленным подходом. Терапевт вел себя так же легко, как и Томас. Несколькими
сессиями позже Томас подтвердил правильность подхода терапевта, сообщив, что начал
|
|
|
лучше работать, а месяц спустя рассказал, что в детстве он чувствовал себя скованным
строгостью своих родителей.
Другие клинические примеры
В следующих примерах я покажу, как в течение первых нескольких сессий
терапевт генерирует гипотезы о плане пациента, включая его цели и патогенные
убеждения.
Джэнис Д.
С самого начала терапии Дженис Д. частично (но не полностью) осознавала свой
план. Дженис, молодая женщина, японка по происхождению, начала свою первую
сессию с женщиной-терапевтом с заявления, что ищет в терапии поддержку своему
решению не возвращаться к мужу. Дальше она рассказала, что ее муж - алкоголик,
любящий ее, когда трезв, и жестокий в пьяном состоянии. Он находился в Канаде,
прячась от полиции после того, как убил человека в пьяной драке. Однако он планировал
тайно вернуться домой на несколько недель, и Дженис боялась, что он будет принуждать
ее вернуться к нему.
В своих первых высказываниях Дженис открыла немедленную цель терапии, но
не осознавала патогенных убеждений, которые, как она боялась, могут помешать ей
реализовать свою цель. Однако в течение первых наскольких сессий она предоставила
терапевту достаточно информации, чтобы обозначить такие убеждения, как то, что она
хочет жестокого обращения с собой. Она рассказала, что в детстве оба родителя ее
жестоко били, но только тогда, когда "я была плохой", а также, что у нее было
бесконечное количество связей с обижавшими ее мужчинами-алкоголиками. За
несколько месяцев до настоящей терапии она наблюдалась старым психиатром-
мужчиной, который сказал, что ее замужество возрождает детские переживания. Она
почувствовала, что этот терапевт мучает ее, ей приснилось, что она хочет убить его. Ей
также приснилось, что она хочет убить своего мужа.
Из всего этого терапевт сделала следующий вывод: Дженис получила убеждение
в том, что она заслуживает, чтобы с ней плохо обращались те, с кем плохо обращаются,
от своих родителей, первых и абсолютных авторитетов. Вывод подтверждается фразой
Дженис, что ее наказывали только тогда, когда она была "плохой". Говоря это, она
подразумевала, что заслуживала их наказания. Общение с предыдущим терапевтом
Дженис ощущала как мучение, поскольку восприняла его интерпретации как обвинение
в неудачном замужестве. Интерпретации, таким образом, подтвердили ее патогенное
убеждение в том, что она была "плохой" и поэтому провоцировала мужа на жестокость.
Во сне, в котором она хотела убить предыдущего терапевта, Дженис говорила
себе то, что не могла осознать в бодрствующем состоянии (см. главу 7). Она была
настолько послушной с тем терапевтом, что не смогла полностью осознать, что
ненавидит его за то, что он обвинил ее в ответственности за жестокое обращение мужа.
По аналогичной причине ей снилось, что она хочет убить мужа. В бодрствующем
состоянии Дженис верила, что заслуживает его насилия, и поэтому не имеет права
ненавидеть мужа.
Терапевт смогла получить подтверждение правильности описанных выше
выводов из реакции Дженис на определенные интерпретации. Спустя несколько недель
после начала терапии терапевт сказала, что муж Дженис плохо обращается с ней, и
пациентка нисколько не заслужила этого. Дженис в ответ немедленно стала более
дружелюбной и оптимистичной. Этой ночью ей приснилось, что старый врач очень
плохо лечил ее рану головы, но любящая медсестра-практикантка помогла залечить ее.
На следующей сессии Дженис показала, что хорошо использовала комментарии
терапевта, вспомнив, что в детстве родители били ее и без всякой видимой причины.
Через неделю Дженис протестировала терапевта, внезапно изменив свое решение
держаться подальше от мужа. Она вежливо сказала, что хочет остаться в хороших
отношениях с мужем и как-нибудь встретиться с ним. Ей немедленно стало легче, когда
терапевт усомнилась в разумности этого решения.
Фрэнсин А.
Фрэнсин А., как и Дженис Д., пришла в терапию, чтобы суметь покинуть своего
мужа. Но она чувствовала такую вину за это (всеобъемлющую ответственность за
счастье своего мужа), что начала терапию с обратного утверждения: высказала желание
улучшить семейную ситуацию. Несмотря на это, Фрэнсин предоставила терапевту
заметные указания на ее реальную цель. Хотя она была склонна обвинять себя в
несчастливой семейной жизни, но ее описание мужа было таково, что трудно было
представить, как можно оставаться вместе с ним. Она обвиняла его (хотя и не явно) в
том, что он невнимателен к ней, ленив, пассивен, эгоистичен и несправедлив.
Фрэнсин показала также, что из детских взаимоотношений с матерью она
научилась брать на себя огромную долю ответственности за других. Она вспоминала
свою мать как депрессивную и требовательную женщину. Мать полагала, что Фрэнсис
должна проводить много времени с ней; ободрять ее, ублажать. Когда Фрэнсин не делала
этого, мать обвиняла ее в эгоистичности, и та принимала эти обвинения.
Из предоставленных свидетельств терапевт не мог быть абсолютно уверен, что
Фрэнсин хочет развода. Однако он полагал, что минимальные цели пациентки таковы:
перестать обвинять себя в семейном несчастье, более трезво взглянуть на своего мужа и
иметь право на достижение собственных интересов без обвинения себя в эгоизме.
Терапевт получил некоторые подтверждения своего предположения из того, как
Фрэнсин реагировала на первые несколько его интерпретаций. Когда терапевт обратил
внимание пациентки на ее преувеличенное чувство ответственности за своего мужа,
Фрэнсин почувствовала облегчение. Спустя несколько недель она сказала терапевту, что
хотела бы уделять больше времени рисованию маслом.
Кирстен С.
Кирстен С. начала свою первую сессию с предположительной формулировки ее
немедленных целей, в дополнение к этому она предоставила терапевту достаточно
информации, чтобы догадаться о некоторых ее патогенных убеждениях. Кирстен сначала
сообщила, что год назад получила диплом бизнес-администратора. Большинство ее
однокурсников нашли для себя хорошую работу, а она сопротивляется поиску работы.
Она не понимает, действительно ли хочет работать. Иногда она думает, что хочет,
иногда - нет. Кирстен не знает, что в ней сопротивляется поиску работы. Может быть,
она боится, что будет ошибаться. Если начальник укажет ей на ошибку, она зарыдает и
бросится вон из комнаты.
Услышав это, терапевт спросил, вела ли себя пациентка подобным образом когда-
либо раньше. Кирстен поразмышляла с минуту, а потом вспомнила, что чувствовала себя
уязвимой в общении с матерью. Она не могла возразить ей, верила всему, что говорила
ее мать, даже утверждениям о том, как она (пациенка) чувствует себя. Например,
Кирстен ненавидела летние лагеря, но должна была время от времени верить, что любит
их, потому что так сказала ее мать.
Позже, на этой же сессии, Кирстен сказала, что ее родители вовсе не
интересуются ее успехами. Когда она поступила в Стенфордский университет, то
восторженно сообщила по телефону об этом родителям. Первой реакцией матери стала
просьба не орать в телефонную трубку. Позже, на факультете бизнеса, она отказывалась
обсуждать с родителями свою учебу. Она задумалась над своей фразой "Я не хотела,
чтобы они совали свои носы в это". Кирстен сказала, что не знает, что имела в виду.
Терапевт подтолкнул ее к размышлениям об этом, и она сообщила, что никто из ее
родителей не получал удовольствия от своей работы. Кир-стен, напротив, хотела бы
восторгаться своей работой. Ее родители, возможно, не одобряли ее восторженных
чувств, поскольку восторги показывали, насколько их дочь не похожа на них.
Кирстен добавила, что если она будет получать удовольствие от работы, то будет
отличаться также и от младшей сестры, у которой серьезные проблемы в школе. Она
плохо учится и употребляет наркотики. Различного рода зависимости просто расцветают
в семье. Отец, например, - тучный чревоугодник.
Из полученной на первом сеансе информации терапевт сделал вывод, что Кирстен
пришла к нему, потому что хочет найти работу. Она не понимает, насколько сильно она
хочет этого, боясь, что ранит родителей и сестру. Кирстен считала своих родителей
слабыми; чтобы защитить свою мать, она стала крайне уязвимой по отношению к
материнским нагоняям; боялась, что то же самое будет происходить и на работе с
начальством. Она также боялась, что, найдя работу, она обидит родителей и сестру и
вызовет у них зависть.
Кирстен чувствовала себя всемогущественно-ответственной за родителей,
страдала от вины за отдел ение/индивидуацию (sepa-ration/individuation guilt) по
отношению к матери и чувствовала вину выжившего по отношению ко всей семье. Она
отказывалась от работы, чтобы защитить родителей. Эти выводы придали терапии
нужное направление. Как показал остаток терапии, они были в основном верны, хотя и
неполны (недоставало деталей).
Работа с планами пациента при короткой терапии
Пациенты, которых изучала наша группа в ходе ограниченной во времени
психотерапии (16 сессий), сами избрали именно короткую терапию. Они откликнулись
на объявление, предлагавшее короткую психотерапию людям, которые согласились бы
предоставить свои истории болезни для исследовательских целей. Психотерапия
проводилась опытными психотерапевтами за скромную плату.
Было отобрано десять пациентов. У каждого из них были планы, ограниченность
которых соответствовала временным ограничениям психотерапии. Эти планы были
гораздо более ограничены, чем у пациентов, пришедших, например, на психоанализ. К
примеру, один пациент планировал при помощи психотерапевта преодолеть свое чувство
вины, возникшее из-за ухода от оскорблявшей его супруги. Другая пациентка надеялась
преодолеть чувство вины за отделение от матери, из-за которого не могла получить
удовлетворительную работу.
В ходе короткой терапии пациенты старались выполнить свои планы так же, как
это делают пациенты при длительной терапии - тестируя психотерапевта и используя
его интерпретации для получения инсайта касательно своих патогенных убеждений и
истинных целей.
Как будет более подробно описано в главе 8, мы использовали формальные
количественные методы для детального изучения психотерапии четырех из десяти
указанных пациентов (Edelstein, 1992;
O'Connor, Edelstein, Berry & Weiss, 1993, готовится к печати*;
Weiss, 1993, находится в печати). В каждом из этих случаев пациент открывал
свои планы психотерапевту в ходе первой психотерапевтической сессии. На нескольких
следующих сессиях пациент, казалось, забывал о своих целях и делал ложные
("антиплановые") утверждения о себе. К середине терапии все четыре пациента,
казалось, потеряли всякое представление о своих целях. Однако к концу терапии
пациенты вновь стали относительно ясно понимать свои цели.
Например, одна пациентка в ходе первой встречи с психотерапевтом отчетливо
заявила, что желала бы меньше беспокоиться о своем больном муже и найти работу.
Затем она начала выдвигать различные возражения против своего намерения найти
работу, утверждая, что никогда нс училась никакой профессии и поэтому неспособна
работать. К концу психотерапии пациентка снова обрела желание найти работу и
уверенность в том, что это возможно. На последних двух сессиях она с видимой
гордостью рассказывала о нескольких интересных предложениях о работе, одно из
которых собиралась принять.
*Америкакскос издание настоящей книги вышло п 1993. - Прим. переводчики.
Наши исследования этих четырех случаев сильно поддерживают представление о
бессознательном планировании. Это может быть объяснено исходя из предположения,
что пациент старается достичь как можно большего за отведенное ему время.
Соответственно, в течение первой сессии он дает психотерапевту представление о своих
целях, чтобы тот помог ему добиться их. После этого пациент испытывает
психотерапевта кажущейся утратой представления о своих целях или выдвижением
возражений против них, надеясь, что психотерапевт будет продолжать поддерживать его
в достижении целей. По мере того, как пациент приобретает доверие к психотерапевту,
он тестирует психотерапевта все более энергично. В соответствии с этим, к середине
психотерапевтического курса кажется, что пациент совершенно забыл о своих исходных
целях. К концу психотерапии пациент, понимая, что скоро у него не будет
психотерапевта, который прошел его тесты и на которого он, следовательно, может
полагаться, прекращает свое тестирование и вновь испытывает инсайт о своих целях. На
самом деле в некоторых случаях он тестирует психотерапевта, показывая свои успехи,
надеясь, что психотерапевт их оценит.
В исследовании трех кратких психотерапевтических курсов (Fretter, 1984*,
Silbetschatz, Fretter & Curtis, 1986) мы показали, что успех психотерапии (определяемый
через шесть месяцев после окончания курса) связан с пропорцией, в которой пациенту в
ходе психотерапии давались "проплановые" и "антиплановые" интерпретации.
Пациенты, получавшие больше "проплановых" интерпретаций, были в этом смысле
лучшими, а получавшие больше "антиплановых" интерпретаций - худшими.
В изучаемых нами кратких психотерапевтических курсах, так же как и в обычных
длительных, повестку дня определял пациент. В обоих случаях психотерапевт узнает о
бессознательных желаниях пациента, касающихся лечения, и, соответственно,
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 105; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!