Как аналитик может помочь пациенту 10 страница
годов. В соответствии с теорией 1911-1915 годов, бессознательное человека не
содержит установок, которые могли бы быть скорректированы опытом. Бессознательное
содержит психические силы - импульсы и защитные механизмы - которые
регулируются в соответствии с принципом удовольствия. Согласно теории 1911-1915
годов, психотерапевт, пытающийся дать пациенту корректирующий опыт, рискует или
усилить защитные механизмы и сопротивление пациента, или удовлетворить его
импульсы и таким образом лишить его мотивации к продолжению психотерапии.
В контексте же представленной здесь теории предложение пациенту
корректирующего опыта имеет смысл, поскольку теория постулирует, что пациент
бессознательно стремится отказаться от своих бессознательных патогенных установок и
ищет опыта, который разрушил бы их. Наши исследования подтверждают
эффективность подобного опыта (см. главу 8). Они показывают, что для пациента очень
важно, как психотерапевт будет вести себя в предлагаемых ему пациентом тестах.
Независимо от того, что психотерапевт думает о своем подходе, пациент бессознательно
воспринимает его поведение как свидетельство либо прохождения теста, либо провал.
Когда пациент бессознательно делает вывод, что психотерапевт прошел тест, он
немедленно прогрессирует в терапии, тогда как вывод о провале психотерапевта
немедленно отбрасывает пациента назад (см. главу 8).
|
|
|
Подход Александера и Френча (Alexander & French, 1946) отличается от
настоящей теории тем, что эти авторы не признают бессознательного тестирования
психотерапевта пациентом. В соответствии с этим они лишены возможности узнать из
тестов пациента, какой именно корректирующий опыт должен дать ему психотерапевт.
Кроме того, предлагаемая здесь теория, в отличие от теории Александера и Френча,
предполагает, что психотерапевт может видеть уместность своего поведения по реакции
на него пациента.
Одно из частых возражений против подхода Александера и Френча состоит в том,
что в этой технике от психотерапевта требуется "играть роль". Это возражение
несостоятельно как в случае их подхода, так и в случае подхода, предлагаемого здесь.
Психотерапевт, использующий свою теорию и свою эмпатию для понимания
бессознательной мотивации пациента, не играет никакой роли, когда в соответствии со
своим пониманием отвечает на тестирование со стороны пациента. Рассмотрим,
например, психотерапевта, который понял, что, хотя его пациент угрожает
прекращением лечения, пациент надеется; психотерапевт не позволит ему сделать это.
Этот психотерапевт не играет никакой роли, когда убеждает пациента продолжить курс
|
|
|
терапии - он ведет себя уместно, искренне и доброжелательно. В действительности,
умение вести себя так, чтобы проходить тесты пациента, требует от психотерапевта не
больше игры, чем умение поддерживать отстраненное, безличностное отношение перед
лицом драматических открытий пациента в соответствии с предписаниями теории
1911-1915 годов.
Так же неверно думать, что, строя свои отношения с пациентом таким образом,
чтобы проходить его тесты, психотерапевт придает им определенную форму, которая
затрудняет новое тестирование его пациентом. Пациент всегда может найти способ
изменить свои отношения с психотерапевтом, если его (пациента) подсознательные
планы требуют этого. Это может проиллюстрировать первый год психоанализа Терезы
К.
Тереза К.
Проблемы Терезы К. происходили в первую очередь от ее детского согласия с
родителями, которые постоянно унижали ее. В ходе терапии она неоднократно
испытывала психотерапевта с помощью переноса, демонстрируя свой страх, что
психотерапевт унизит ее. Психотерапевт проходил тесты этого типа, проявляя одобрение
пациентки и расположение к ней, на что та отвечала повышением самооценки,
дружелюбием и новыми воспоминаниями об отвержении ее родителями.
|
|
|
Однако дружественное отношение психотерапевта ни в коей мере не удерживало
пациентку от тестирования его враждебностью и даже бранью. Когда это
соответствовало ее целям, она старалась унизить психотерапевта, так же как родители в
детстве унижали ее саму. Она тестировала таким образом психотерапевта, стараясь
показать своим (внутренним) родителям, что не согласна с их презрительным
отношением к себе. Психотерапевт прошел тесты и этого типа, невозмутимо выдерживая
оскорбления Терезы и таким образом показывая ей, что не соглашается с ними. После
этого Тереза идентифицировала себя с несогласием психотерапевта, что позволило ей
сделать значительные успехи. Позже она снова предлагала психотерапевту тесты на
дружелюбие. В течение нескольких недель она переходила от одного типа тестов к
другому.
Как показывает данный случай, расположение психотерапевта к Терезе, когда она
была с ним любезна, не удерживало ее от упрямства и оскорблений, когда те
соответствовали ее бессознательным целям.
Заключение
Согласно представленной здесь теории, основная задача психотерапевта состоит в
том, чтобы помочь пациенту отказаться от своих патогенных убеждений и сделать
|
|
|
допустимыми цели, являющиеся запретными с точки зрения этих убеждений. Чтобы
выполнить свою задачу, психотерапевту приходится делать множество вещей. Он
должен продемонстрировать пациенту несогласие с его патогенными убеждениями и
симпатию к его целям и таким образом помочь пациенту почувствовать себя в
безопасности. Психотерапевт добивается этого не только при помощи интерпретаций, но
и всем своим отношением к пациенту, а также поведением, которое позволяет ему
пройти тесты пациента. Кроме того, его подход к разным пациентам различен: он
приспособлен к конкретным патогенным убеждениям, целям и планам каждого
пациента.
С точки зрения фрейдовской теории 1911-1915 годов, основная задача
психотерапевта состоит в том, чтобы помочь пациенту осознать бессознательный
материал. Предполагается, что психотерапевт может наилучшим образом выполнить эту
задачу, если будет занимать нейтральную позицию во внутренних конфликтах пациента,
избегать использования авторитета или убеждения и полагаться прежде всего на
интерпретации, особенно на интерпретации сопротивления пациента. Предлагаемая
здесь теория находит, что эти рекомендации могут быть полезны при лечении одних
пациентов и бесполезны при лечении других. В некоторых случаях они могут быть даже
вредны. Даст ли техника, предписываемая теорией 1911-1915 годов положительные
результаты, зависит от патогенных установок, планов и целей конкретного пациента.
В общем, психотерапевт должен сохранять нейтралитет, оставаясь, однако,
союзником пациента в его борьбе с патогенными убеждениями, мешающими ему
добиваться своих целей. У психотерапевта нет причин отказываться от применения
авторитета или убеждения, если это может оказаться полезным с точки зрения целей
пациента. Интерпретации не являются обязательным условием и единственно
допустимой формой психотерапевтического воздействия. В некоторых случаях
отказаться от своих установок пациенту может помочь просто опыт общения с
психотерапевтом. После такого отказа пациент может почувствовать себя в достаточной
безопасности, чтобы без помощи интерпретаций достичь ин-сайта.
4. ВЫВОДЫ О ПЛАНАХ ПАЦИЕНТА ПО НЕСКОЛЬКИМ ПЕРВЫМ
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИМ СЕССИЯМ
Когда я был еще студентом Психоаналитического института Сан-Франциско,
один выдающийся преподаватель советовал мне избегать формулировки проблем
пациента, особенно в начале лечения. Он считал, что составить истинное представление
о проблемах пациента можно лишь после долгих исследований и что психотерапевт,
слишком рано сформулировавший ту или иную гипотезу, рискует закрыть для пациента
другие пути, которые, возможно, привели бы его к более правильному пониманию своих
проблем.
В настоящее время я думаю, что это мнение неправильно. Психотерапевт должен
с первой встречи пытаться понять пациента. Психотерапевт должен пытаться
сформулировать патогенные убеждения пациента, его цели, планы преодоления первых
и достижения последних (Curtis & Silberscliatz, 1986; Silberschatz & Curtis, 1986). Если
психотерапевт формулирует четкие рабочие гипотезы об этом (вполне сознавая их
предварительный характер), у него есть что-то, с чем можно работать. Он может затем
проверять свои гипотезы при помощи новых наблюдений, которые подтвердят,
опровергнут или изменят их. Кроме того, психотерапевт, у которого имеются какие-то
гипотезы о пациенте, готов к встрече с тестами, которые пациент может предложить ему
совершенно неожиданно.
За первые несколько сессий психотерапевт должен попытаться сформулировать
рабочую гипотезу относительно данного пациента. При этом психотерапевт полагается
на информацию из разных источников, в том числе на:
1) утверждения самого пациента о своих проблемах и целях;
2) данные о детских травмах пациента;
3) его эмоциональные реакции на пациента;
4) реакции пациента на подход и интервенции психотерапевта. Психотерапевт
может начать формировать свои представления о пациенте, используя один из этих
источников информации, а затем проверять и уточнять по другим источникам.
Психотерапевт не должен удовлетворяться свои/ни представлениями до тех нор, поки
они не могут объяснить все ши по крайней мере большую часть того. что он знает о
пациенте.
Пытаясь определить, куда идет пациент, психотерапевт должен думать о нем в
самых обычных, каждодневных выражениях. В отличие от своего коллеги, пытающегося
сделать заключение о характере импульсов и защитных механизмов, психотерапевт,
который пытается понять цели пациента, пользуется своей хорошо развитой интуицией,
основанной на обычном каждодневном опыте. Психотерапевт, который не привык иметь
дело с целями пациентов, возможно, будет удивлен, когда увидит, как легко их
воспринять. В ходе наших исследований было показано, что люди, даже весьма
поверхностно познакомившиеся с предлагаемой здесь теорией. могли научиться
формулировать надежные заключения о планах других (см. главу 8).
Оценка утверждений пациента о своих целях
Пытаясь вывести истинные бессознательные цели пациента из его утверждении о
своих целях, психотерапевт должен считать, что эти цели нормальны и разумны. Если
пациент высказывает нелепые или неблаговидные цели, он, вероятно, делает это,
подчиняясь своим мощным бессознательным патогенным убеждениям. Например,
психотерапевт в начале лечения не должен принимать за чистую монету заявления
пациента о его привязанности к оскорбляющей его женщине. Истинной целью пациента
может быть стремление освободиться от нее, но при этом он может поддерживать с ней
отношения из разных соображений, проистекающих от его патогенных убеждений.
Допустим, он считает, что должен терпеть такие отношения, как его отец терпел
неудовлетворительные отношения с матерью пациента. Или, если отец пациента не умел
защититься от оскорблений и ругани своей жены, пациент, вполне вероятно, будет
искать у психотерапевта защиты от оскорблений и ругани своей возлюбленной. Он
может также поддерживать отношения с ней потому, что боится расстроить ее своим
уходом. При этом он может сначала не рассказывать психотерапевту о своем желании
уйти от нее, опасаясь, что психотерапевт сделает ему выговор за эгоизм или поддержит
его желание уйти и таким образом заставит его испытывать чувство вины.
В некоторых случаях пациент на начальных этапах психотерапии не способен
прямо формулировать свои цели. В течение всего лечения, но особенно в начале, его
желание открыть свои истинные цели находится в бессознательном конфликте со
страхом сделать это. С одной стороны, он хочет открыть свои истинные цели
психотерапевту, чтобы тот помог ему в их достижении. С другой - бессознательно
боится открыться психотерапевту из опасения, что тот согласится с его патогенными
убеждениями, которые мешают ему в достижении его целей.
Степень откровенности в отношении истинных целей в начале терапии различна у
разных пациентов; это зависит, между прочим, и от того, насколько пациента связывают
его патогенные убеждения. Иногда кажется, что в начале терапии пациент неожиданно
хорошо понимает свои настоящие цели, но вскоре утрачивает это понимание. Это
объясняется тем, что на первых порах он настолько сильно мотивирован дать
психотерапевту правильное представление о своих проблемах, что пренебрегает своими
патогенными убеждениями. Однако после того как психотерапевт, по мнению пациента,
получил такое представление, пациент может начать испытывать психотерапевта, в
качестве теста декларируя ложные цели. При этом пациент бессознательно надеется, что
психотерапевт не примет эти утверждения за чистую монету (это мнение подтверждают,
в частности, исследования, описанные в главе 8).
В других случаях пациент в начале терапии находит тот или иной компромисс
между желанием открыть психотерапевту свои истинные цели и страхом сделать это.
Например, один пациент, желавший преодолеть свое убеждение, что ему нечем
гордиться в плане умственных способностей, начал первую психотерапевтическую
сессию с заявления, что он тугодум. Это не помешало ему затем в течении всей сессии
предъявлять доказательства высокого уровня своего интеллекта в виде ясных и тонких
описаний своего развития и нынешних проблем.
Другой пациент, который хотел бросить пить, в начале своей первой встречи с
психотерапевтом рассказал, что так нервничал из-за начала лечения, что накануне ночью
выпил бокал вина. Сходным образом, пациент, чувствовавший в детстве свою
незащищенность и надеявшийся в ходе терапии научиться защищать себя. утверждал,
что в средней школе участвовал в наиболее хулиганских выходках своих товарищей.
Бывают также случаи, когда пациент настолько боится высказать свои цели, что
не делает этого вообще или высказывает противоположное своим настоящим желаниям.
Но даже в таких случаях пациент, как правило, дает некоторые ключи к своим истинным
целям. Например, один пациент был влюблен в девушку, но бессознательно опасался,
что его успешные отношения с ней будут неприятны его матери, которая часто
говаривала, что никто не сможет с ним ужиться. В течение нескольких первых
психотерапевтических сессий пациент пренебрежительно отзывался о своей
возлюбленной, говорил, что она слишком слащава и угодлива:
подразумевая, что он собирается оставить ее. Однако в действительности он хотел
более тесных отношений с ней, что подтверждалось его нарочито слабой аргументацией
утверждений о ее недостатках.
В другом случае пациентка настолько боялась своих патогенных убеждений, что
была не в состоянии сформулировать какую бы то ни было цель. У нее было сильное
чувство вины выжившего по отношению к своим эмоционально увечным родителям,
братьяти и сестрам, и она боялась, что психотерапевт согласится с ее патогенным
убеждением и признает ее недостойной лечения. В течение первых нескольких часов
психотерапии она отзывалась о себе как о психотике и сомневалась в разумности
амбулаторного лечения. Однако вместе с заявлениями подобного рода она дала
психотерапевту свидетельства своей адекватности, разумно и организованно рассказывая
собственную историю. Она успокоилась. когда психотерапевт согласился начать
лечение. По прошествии некоторого времени она обнаружила как замечательные
таланты и образованность, так и заботу о своей несчастной семье. В некотором смысле
эта пациентка впервые дала знать о своей настоящей цели (состоявшей в преодолении
чувства вины выжившего) не прямо, посредством слов, а косвенно - тем, как она
тестировала психотерапевта.
Оценка отношений пациента с родителями в детстве
При попытке понять проблемы пациента из описаний его детства, психотерапевт
должен в первую очередь интересоваться, какие психические травмы пациент претерпел
в детстве и какие патогенные убеждения вывел из этих травм. По мере того, как
психотерапевт приходит к пониманию патогенных убеждений пациента, он приходит к
пониманию и его истинных целей, которые всегда включают опровержение этих
убеждений и освобождение из-под их власти.
Делая заключения о патогенных убеждениях пациента, психотерапевт должен
постоянно иметь в виду, что ребенок склонен брать на себя ответственность за все
несчастья, которые случаются с ним и с его семьей. Эти последние включают в себя, во-
первых, катастрофические события, причиняющие ребенку "острые" травмы ("shock"
traumas) и, во-вторых, длительные напряженные нездоровые отношения с родителями,
выливающиеся в "травмы напряжения" ("strain" traumas).
Острые травмы
Пациент, на которого в детстве обрушилась внезапная беда, склонен считать ее
наказанием за какие-то совершенные им проступки. Поскольку он рассматривает это как
наказание, то может чувствовать свою вину за случившееся и вывести отсюда
представление о своем всемогуществе. Чем серьезнее катастрофа, тем более виноватым и
всемогущим будет чувствовать себя ребенок. Кроме того, из внезапности несчастного
поворота своей судьбы он может заключить, что беда может разразиться в любой
момент. Поэтому он должен быть всегда начеку в ожидании следующих ударов судьбы.
Например, пациент, упомянутый в главе 1, родители которого отправили его,
когда ему было два с половиной года, на шесть месяцев пожить вне дома, сделал вывод,
что это наказание постигло его за проявление чрезмерной инициативы и
самостоятельное -ги. После этой травмы он стал значительно более пассивным и
покорным и сохранил эти качества и в своей взрослой жизни. Он также заключил, что
ему не следует расслабляться и чувствовать себя счастливым. Во время психоанализа,
как только он начинал расслабляться, он видел сон о грозящей катастрофе.
Пациент, мать которого умерла, когда ему было пятнадцать лет, заключил, что
причиной ее смерти был его гнев на нее. Вследствие этого он стал подавлять выражение
своей агрессии, чтобы не повредить человеку, который ее вызывал. Когда он пришел к
психотерапевту, то был не способен выражать гнев на свою жену и детей.
Хэрриет А.
Причиной тяжелой душевной травмы другой пациентки, Хэрриет А., стал уход из
семьи ее отца. Он покинул семью, когда пациентке было четырнадцать лет, и погиб в
автомобильной катастрофе два года спустя. Пациентка бессознательно взяла на себя
вину за его уход из семьи и смерть. До отцовской смерти она наслаждалась жизнью:
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 112; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!