Как аналитик может помочь пациенту 16 страница
авторитету, или что проигрывает свой травматический опыт с родителями и принимает
при этом на себя роль родителей, или старается показать психотерапевту, что он
чувствовал, когда был ребенком. Возможно, пациента успокоят слова о том, что не
врожденные дурные импульсы являются причиной его поведения, не просто для своего
удовольствия он ведет себя фривольно, безответственно или саморазрушительно - в
действительности его поведение имеет своим источником отождествление себя в детстве
с родителем, и в ходе психотерапии он работает над тем, чтобы понять свой детский
травматический опыт и отказаться от выведенных из этого опыта патогенных
убеждений. В качестве иллюстрации данного положения рассмотрим случаи Уолтера А.
Уолтер А.
Уолтер А., молодой человек, периодически критиковал своего молодого
психотерапевта. Уолтер снова и снова повторял психотерапевту, что тот ничем не
помогает ему; что сам не знает, что делает; что он не имеет достаточно опыта, чтобы
быть полезным пациентам; он банален, говорит путано, постоянно повторяется и 1.
Психотерапевт не обращал внимания на эти обвинения или покаивал пациента. Наконец,
продемонстрировав устойчивость язвительным упрекам пациента, психотерапевт
заметил: "Может быть, вы попытаетесь показать мне, как вы чувствовали себя в своем в
детстве? Возможно, ваш отец критиковал и унижал вас?" Пациент тотчас возразил: "Нет,
|
|
|
это делала старшая сестра. Когда смотрел телевизор, она часто давала мне оплеухи. Я
старался идеть как можно тише, потому что думал, что если я шевельнусь, та
рассвирепеет еще сильнее. Сестра называла меня болваном и \'пицей". Сказав это,
Уолтер ударился в слезы и прорыдал до конца встречи. Он почувствовал облегчение.
Стал испытывать к себе сочувствие, вместо того чтобы считать себя злобным и
неблагодарным. Он понял, что критиковал психотерапевта не по злобе - это была часть
психотерапевтической работы, которую необходимо было проделать. Кроме того,
Уолтер понял, что поведение сестры глубоко ранило его.
Аналогичный пример - случай с пациенткой, которая отклоняла все, что бы
терапевт ни говорил. Она называла его слова бесполезными, глупыми, повторяющимися
и т.д. Более того, она угрожала, что прекратит терапию. Некоторое время терапевт не
обращал на это внимания, а потом сказал: "Возможно, вы ведете себя по отношению ко
мне так же, как ваша мать вела себя по отношению к вам, и вы боитесь, что я расстроюсь
из-за этого так же, как это делали вы". Пациентка согласилась и опечалилась. Она начала
подражать резкому раздраженному голосу, какой бывал у ее матери, когда она
|
|
|
критиковала ее. Пациентка, несмотря на прогресс, вскоре возобновила свое тестирование
со сменой пассивной позиции на активную и продолжала работать в таком ключе
несколько лет. Однако она внезапно приостанавливалась, припоминая травматические
события, какие она только что разыгрывала со сменой ролей. На последнем году терапии
пациентка стала более рациональной. Начала жалеть свою мать, чье злобное поведение
сделало для нее невыносимым общение в семье и с друзьями. Это пролило свет на
другую функцию нетерпимого поведения пациентки - на защиту от вины выжившего.
При лечении пациента, склонного к оскорблениям и обвинениям, от
психотерапевта может потребоваться продемонстрировать очень разные реакции.
Например, иногда психотерапевт должен давать отпор очевидно нечестным, нелепым
или просто глупым обвинениям, чтобы продемонстрировать, что разумный человек
может и должен уметь постоять за себя. Однако если психотерапевт делает это слишком
охотно в отношении мелких, несущественных обвинений, он будет производить
впечатление человека слабого, напуганного и опасающегося критики со стороны
пациента. Кроме того, если психотерапевт реагирует на тесты пациента стереотипно,
|
|
|
пациент может сделать вывод, что психотерапевт вкладывает в работу мало усердия и
действует в соответствии с заранее избранными правилами.
Когда психотерапевт не проходит тесты пациента
Каким бы опытным и внимательным ни был психотерапевт, он неизбежно
провалит некоторые из тестов пациента. Если провален небольшой тест, ошибку можно
легко исправить, и психотерапевт может на ней поучиться. Когда же ошибка велика,
исправить ее трудно, а иногда и невозможно. Этот раздел посвящен обсуждению того,
как психотерапевт может узнать о своем провале по тестам пациента, скорректировать
мелкие провалы и избежать крупных.
О провале теста пациента психотерапевт часто может узнать по его реакции.
Пациент обычно реагирует на провал теста иначе, чем на его успешное прохождение.
Если терапевт не проходит тест, давая неправильную интерпретацию, пациент реагирует
с меньшим энтузиазмом, чем обычно, или становится несколько подавленным и
молчаливым. Он может также не давать новый материал для анализа, игнорировать
интерпретацию или сменить тему. Если пациент реагирует одним из описанных выше
способов, терапевт может спросить его: "Как вам нравится то, что я только что сказал?"
|
|
|
или "Я только что неправильно вас понял?"
Как только терапевт понимает, как именно он провалил тот или иной тест, он
может объяснить свою ошибку пациенту. Например, можно сказать пациенту: "Когда вы
жаловались, то хотели, чтобы я помог вам осознать, что у вас есть право жаловаться.
Поэтому вы были разочарованы, когда я попытался вселить в вас бодрость. Вы поняли
это так, что я не хочу выслушивать ваши жалобы".
После провала небольшого теста
Иногда после провала незначительного теста терапевт может просто подождать,
пока не представится еще один случай, когда пациент еще раз не устроит ему похожее
тестирование. Например, пациент отягощен убеждением, что он может заставить
авторитетного человека дать ему все, что тот захочет. Он вызывающе требует лишнего
часа терапии и становится понурым, когда терапевт идет на это. Терапевт понимает, что
допустил ошибку, но вместо того, чтобы сообщить об этом, ждет, когда пациент снова
начнет его тестировать. Несколькими сессиями позже пациент просит о нескольких
бесплатных приемах, и ему становится легче, когда терапевт отказывает в просьбе.
Иногда после провала терапевта пациент сам подсказывает, как пройти тест. В
большинстве случаев терапевт должен обратить внимание на эту подсказку. Приведем в
пример случай с пациентом, который страдал от убеждения, что его критичность по
отношению к терапевту расстроит того. Пациент тестировал это убеждение, критикуя
терапевта: "Я высоко ценю вашу готовность помочь мне. Но мне больно, что вы думаете,
будто я не могу решить свои проблемы самостоятельно. Вы, кажется, вовсе не цените
мои суждения и оценки". Терапевт старается переубедить пациента, говоря, что высоко
ценит его способности и его оценки. Однако пациент чувствует себя не успокоенным, но
расстроенным. Он думает, что терапевт защищается и, значит, уязвлен. Поэтому, перед
тем как дать новое тестирование, пациент рассказывает, как много пользы извлекла одна
его знакомая из того, каким образом терапевт обращался с ее упреками. Терапевт этой
знакомой пациента просто заметил, как неловко она чувствовала себя, когда упрекала
терапевта. В следующий раз, когда пациент начал критиковать терапевта, тот заметил его
неловкость, связанную с этой критикой. Пациент оценил перемену подхода и переборол
свою боязнь причинить терапевту боль.
Иногда пациент указывает терапевту на провал тестирования или серии тестов,
игнорируя неправильные ответы терапевта. Это было проиллюстрировано выше на
примере анализа Фелис М., проигнорировавшей согласие терапевта на уменьшение
интенсивности терапии с четырех до трех сессий в неделю. Это также иллюстрирует
анализ Лайла К., приведенный ниже.
Лайл К.
Лайл К., преуспевающий юрист, в детстве чувствовал себя отвергнутым обоими
родителями. Во время терапии он предъявлял терапевту тесты на отвержение в течение
нескольких месяцев после начала лечения и затем продолжал делать это каждые 2 или 3
месяца. Пациент обычно сообщал аналитику, что достиг своих целей, сетовал на
дороговизну лечения и заявлял, что хочет его прекратить. Аналитик в ответ
сопротивлялся желанию пациента прекратить лечение, указывал на прогресс, которого
достиг пациент, и говорил ему, что предстоит достигнуть еще многого. Пациент
реагировал тем, что продолжал настаивать на своем в течение короткого времени; затем
с облегчением соглашался продолжать лечение. Лайл стабильно прогрессировал, и после
пяти с половиной лет лечения аналитик начал думать о том, что пациент в
действительности готов к тому, чтобы прекратить лечение. Поэтому, когда Лайл в
очередной раз начал грозить тем, что прекратит лечение, аналитик, который не
осознавал, что ему предлагают все тот же тест, что и раньше, начал серьезно
рассматривать возможность закончить курс. Лайл несколько помрачнел и переменил
тему. Он оставил свои угрозы прекратить лечение, так как испугался, что аналитик в
действительности позволит ему сделать это. Он не упоминал о возможности окончания
курса в течение последующих 8 месяцев, а затем выдвинул настолько слабые аргументы
в пользу прекращения лечения, что терапевт понял: в действительности у Лайла не было
такого желания.
Иногда терапевт может заключить, что он не прошел важный тест пациента, когда
процесс терапии внезапно начинает топтаться на месте, например, если пациент, до этого
бывший относительно разговорчивым, становится молчаливым в течение нескольких
недель. Если такое происходит, терапевт должен попытаться вспомнить, когда начался
этот застой. Он должен также обсудить эту проблему с пациентом, спросить его, каким
образом, по его мнению, это началось. Пример возникновения и успешного преодоления
подобного застоя представлен ниже.
Дональд Дж.
В детстве Дональд Дж. воспринимал своих родителей как людей слабых и
ранимых. Он страдал от мысли, что может заставить родителей подчиниться ему, и,
чтобы защитить их, занял позицию нерешительности. По прошествии четырех с
половиной лет анализа, в течение которых он добился значительного прогресса, Дональд
начал тестировать свое убеждение в собственном всемогуществе, критикуя аналитика.
Высказав аналитику свое мнение, Дональд сердито поинтересовался, когда тот сочтет
анализ завершенным. Терапевт не считал, что пациент готов закончить курс. Однако
вместо того, чтобы просто высказать эту мысль, запуганный бурной критикой терапевт
сказал Дональду, что, возможно, он будет готов закончить анализ через год. Пациент,
казалось, был удовлетворен этой возможностью.
Несколько дней спустя терапевт уехал на летние каникулы. Когда Дональд
осенью возобновил терапию, он казался необычайно молчаливым и, несмотря на
попытки аналитика понять происходящее, продолжал молчать. Ситуация оставалась без
изменения на протяжении месяца, до тех пор пока аналитик не предположил, что
пациент встревожен планом окончания терапии. Терапевт спросил, не чувствует ли себя
Дональд рассерженным или отвергнутым. Дональд признал, что так оно и есть. Потом
добавил, что боялся, что принудил аналитика согласиться на окончание терапии до того,
как аналитик решил, что Дональд готов к этому. После этого пациент начал свободно
разговаривать и предоставлять новый материал для анализа.
Иногда провал терапевтом теста происходит на раннем этапе терапии, когда
терапевт еще не научился понимать пациента и не осознает, что провалился, до тех пор
пока много позже сам пациент не скажет ему об этом. Так случилось во время терапии
одной молодой женщины, которая на поздней стадии анализа рассказала следующий
эпизод: "Я проходила анализ только три недели и однажды пришла в ваш офис на три
минуты раньше вас. На столе я увидела маленькую медную пепельницу. У меня
возникло искушение украсть ее, сунув в сумочку. Я и в самом деле положила
пепельницу туда, но затем вынула и вернула на прежнее место. Я в тот день начала свой
сеанс с того, что рассказала вам о своем искушении, но вы почти ничего не ответили мне
на это. Я впала в депрессию. Я хотела, чтобы вы поняли, что у меня есть проблема".
Пациентка так объясняет причины своего разочарования в терапевте; оба ее родителя
были слишком мягкими, не способными критиковать или противостоять ей. Когда
терапевт проигнорировал тревогу пациентки относительно того, что она могла украсть
пепельницу, пациентка испугалась, что терапевт такой же, как ее родители, и не сможет
помочь ей.
После провала важного теста
Провал теста или серии тестов опасен, если из-за этого пациент отказывается от
достижения важных бессознательных целей. В особенности он опасен в том случае,
когда пациент ничем не дает знать терапевту, что отказался от цели. Разрушительной
является ситуация, когда пациент, в соответствии со своими патогенными убеждениями,
чувствует себя обязанным принять вредное для себя решение, которое трудно поддается
исправлению.
Ниже я представлю два случая, когда провал терапевта привел к тому, что
пациент принял разрушительное для себя решение. Затем я предложу возможные
способы предотвращения подобных ситуаций.
Дэвис Ф.
Пациент Дэвис Ф. начал терапию с целью порвать с женщиной, с которой был
связан уже два года. Он искал поддержки в борьбе против патогенного убеждения в том,
что, раз она так привязана к нему, у него нет права покинуть ее. Пациент тестировал
желание терапевта помочь ему расстаться с женщиной следующим образом: он сказал
терапевту, что осознал следующее: он не может покинуть се, так как за то время, что она
встречалась с ним, она могла бы найти другого мужчину. Терапевт не отреагировал на
это заявление, и пациент воспринял молчание как согласие. Вследствие того, что
терапевт нс прошел этот и еще несколько похожих тестов, пациент почувствовал, что
обязан жениться. Терапевт так и не осознал, что не справился с тестом. Пациент сообщил
об этом эпизоде во время следующей терапии, которую он предпринял с целью
преодолеть проблемы в браке.
В следующем примере неспособность терапевта справиться с тестом оказалась
разрушительной для пациента.
Аллан С.
Аллан С., социальный работник, страдал от убеждения, что он отвратительная
личность, приносящая вред другим и заслуживающая того, чтобы быть отвергнутой.
После трех лет анализа Аллан тестировал это убеждение на аналитике: он заявил, что не
добился никакого прогресса за время терапии и желает бросить ее. Аналитик охотно
согласился с этим и назначил дату окончания терапии через три недели после этой
сессии.
Аллан чувствовал себя ужасно. Из готовности аналитика отпустить его он сделал
вывод: либо аналитик чувствует себя обиженным и отвергнутым, либо смотрит на него
как на никчемного и неизлечимого пациента. Аллан был так расстроен, что бросил
работу и переехал в другой город, где поселился в коммуне. Прошло около года, прежде
чем он вновь обрел самоконтроль и начал лечение у другого аналитика. История о том,
как его отверг первый аналитик, всплыла на поверхность только после нескольких лет
анализа. За это время Аллан регулярно подвергал тестированию аналитика, критикуя его
профессиональное поведение. То, что второй аналитик воспринял критику пациента
серьезно, не был уязвлен и не поддался искушению реагировать на нее отвержением
пациента, дало возможность последнему вспомнить о том, как он "обидел"
предшествующего аналитика.
Как избежать провала при прохождении важных тестов
Чтобы уменьшить вероятность серьезной ошибки, терапевт должен все время
держать в памяти лучшие гипотезы из тех, которые он принял о планах, целях и
патогенных убеждениях пациента.
Терапевт, который не смог пройти тестирование, когда Дэвис Ф. говорил о том,
как его женщина привязана к нему, не понимал, что пациент страдает от мощного
патогенного убеждения в своей всеобъемлющей ответственности за эту женщину.
Терапевт, удовлетворивший желание Аллана С. завершить курс, не понимал, что
пациента мучает страх причинить ему вред и боязнь оказаться отвергнутым.
Если терапевт, который проходит тестирование нерешительностью пациента, не
уверен, что понимает его истинное желание, он может это просто с ним обсудить.
Например: "Мне кажется, что вы должны отложить решение до тех пор, пока не будете
уверены в его правильности". Или можно спросить у пациента, собирающегося сделать
важный шаг: "Как вы почувствуете себя, если я поддержу вас и если не поддержу?" Если
терапевт видит, что пациент в принятии решения движим желанием задобрить его,
можно сказать: "Любое ваше решение будет одинаково приятно мне. Но вы должны дать
себе время, чтобы быть уверенным, что это именно то решение, которое вы
действительно хотели бы принять".
Если терапевт не знает мотивов, лежащих в основе решения пациента прекратить
терапию, он должен убедить пациента обдумывать это решение. Принуждение отложить
решение обычно не приносит много вреда. Однако терапевт, не убедивший пациента
отсрочить завершение терапии, может провалить тест на отверже-ние. А это уже
причинит серьезный вред, и последствия будет не так легко преодолеть.
Терапевт должен всегда помнить, что пациент в принятии решения может быть
движим бессознательным желанием подчиниться ему. Бессознательное подчинение
авторитету универсально. В течение нескольких первых лет жизни каждый ребенок
видит в своих родителях абсолютные авторитеты. Некоторые пациенты, особенно в
начале терапии, могут быть так зависимы, что препятствуют нормальной работе с ними.
С подобными пациентами терапевт бывает лишен обратной связи, и поэтому ему бывает
сложно понять планы пациента; он может не знать, прошел он или провалил его тест. С
такими пациентами следует быть особенно осторожными: как бы не переложить на них
собственные идеи; согласие этих пациентов с мнением терапевта не должно
восприниматься как подтверждение правильности выбранного терапевтом пути.
В большинстве случаев сильно зависимые пациенты ставят перед собой цель
преодолеть зависимость. Но они не могут ясно выразить эту цель из-за боязни причинить
боль терапевту. Однако и сильно подчиняющийся пациент может ответить на попытки
терапевта помочь преодолеть зависимость. В некоторых случаях терапевт должен
обсудить эту проблему с пациентом, делая это осторожно, чтобы у пациента не создалось
впечатления, будто его критикуют, и чтобы не настроить его на быстрое разрешение
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 97; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!