Как аналитик может помочь пациенту 17 страница
проблемы. Терапевту следует попытаться понять природу патогенного убеждения,
лежащего за стремлением подчиняться. Много сильно зависимых пациентов отягощены
мощным чувством собственной всеобъемлющей ответственности за других. Такие
пациенты могут бояться высказывать свое мнение из-за боязни обидеть терапевта и
риска наказания и отвержения. Возможно, такие пациенты, воспринимая своих
родителей как очень ранимых людей, держались с ними крайне зависимо, чтобы
защитить их чувство собственной авторитетности. А возможно, родители были крайне
нетерпимы ко всякому несогласию.
Трудно переоценить важность бессознательного подчинения в психической
жизни большинства пациентов. Терапевт не должен думать, что пациент легко
расстанется с такой зависимостью. Пациенты могут оказаться неспособными сделать это.
Однако терапевт должен стараться помешать попыткам пациента воспрепятствовать
принятию важных решений из желания угодить ему.
Заключение
На протяжении всей терапии пациент тестирует свои патогенные убеждения во
взаимоотношениях с терапевтом в надежде развенчать их. С точки зрения пациента,
тестирование происходит все время, поскольку он все время пытается понять, поможет
ли ему терапевт в развенчании патогенных убеждений и достижении целей. Однако
большинство пациентов тестируют свои патогенные убеждения особенно энергично в
определенные периоды терапии. В это время они ведут себя особенно рационально,
|
|
|
чтобы наиболее ясно понять отношение терапевта к ним, к их целям и патогенным
убеждениям. Например, пациент, опасающийся быть отвергнутым, может предложить
терапевт мощный тест на отвержение, угрожая прекратить лечение в надежде, что
терапевт уговорит его продолжить.
Иногда тестирующее поведение не отличается от обычного, однако иногда оно
имеет особые характеристики. Терапевт может понять, что пациент тестирует его, если у
пациента пробуждаются сильные аффекты по отношению к нему, если пациент
принуждает его вмешиваться или ведет себя более глупо и саморазрушительно, чем
обычно.
Пациент может тестировать переносом или меняя пассивную позицию на
активную. Когда пациент тестирует с помощью переноса, он повторяет с терапевтом тот
тип поведения, который в детстве провоцировал его родителей на травматические для
него реакции. Он надеется на то, что терапевт не будет реагировать так же, как его
родители. Когда пациент тестирует, меняя пассивную позицию на активную, он
повторяет родительское поведение, наносившее ему психотравмы. Он надеется, что
терапевт не будет так же травмирован, как он. И что таким образом терапевт снабдит его
|
|
|
моделью поведения для того, чтобы избегнуть травматических переживаний данного
типа.
Пациент может тестировать путем смены пассивной позиции на активную перед
принятием на себя инициативы, которую он рассматривает как опасную. С помощью
такого тестирования он сталкивает терапевта с предвидимой им опасностью, надеясь, что
терапевт покажет ему модель успешного преодоления этой опасности.
Практически всегда то, что терапевт чувствует, общаясь с пациентом - крайнюю
подавленность, беспокойство, униженность, дискомфорт - означает, что пациент
меняет пассивную позицию на активную. Он повторяет крайне стрессовое для него
родительское поведение. Причина того, что для терапевта гораздо легче выдержать
тестирование переносом, чем тестирование сменой пассивной позиции на активную, ясна
из понимания неравноправной природы отношений детей и родителей. Ребенок крайне
заинтересован в том, чтобы быть рядом с родителями, и редко делает что-либо, что
может сильно их расстроить. Однако родители могут быть не сильно заинтересованы в
том, чтобы находиться рядом с ребенком. родители могут расстраивать, отвергать, бить
или покидать ребенка.
|
|
|
Пациент тестирует терапевта, предлагая действия, которых, как он полагает,
терапевт желает от него. но которые, с терапевтической точки зрения,
саморазрушительны. Терапевт должен быть в таких случаях особенно осторожен и дать
пациенту возможность изменить его решение, ибо оно может быть направлено против
интересов пациента. Терапевту следует дать пациенту ясно понять, что тот может
потратить на принятие решения столько времени, сколько необходимо, и что он
поддержит любое разумное решение, принятое пациентом.
6. ИНТЕРПРЕТАЦИИ
Терапевт может использовать интерпретации для различных целей. Для того
чтобы пройти тестирование пациента, чтобы помочь пациенту почувствовать себя более
защищенным в терапии и смотреть на себя с большей симпатией. 1ерапевт может
использовать интерпретации, чтобы помочь пациенту осознать свои патогенные
убеждения и цели и, таким образом, работать более эффективно над разоблачением этих
убеждений и достижением целей.
Интерпретации могут наделить пациента объяснениями (Bibring. 1954), которые
помогают ему понимать свое развитие и свою психопатологию. Например, он может
понять, что неадаптивныс убеждения развились в его стремлении поддерживать связь с
|
|
|
родителями и что эти убеждения заставляют его, например, поддерживать
психопатологию и вне взаимоотношении с родителями. Такие объяснения могут
дсмистифицировать и нормализовать ситуацию Могут помочь пациенту осознать, что он
нс является безнадежно плохим, извращенным, полу- или вовсе безумным и что симпто
мы, заставляющие его стыдиться и чувствовать вину, уже поняты в терминах его детских
переживаний и попыток совладать с ними
Ценность терапевтических интерпретаций зависит не только ог выраженного в
них знания, но и от авторитетности терапевта, выражающего эти знания. Пациент может
во многом хорошо понимать свою психопатологию, но при этом быть неспособным
применить данное знание конструктивно. Однако то же самое знание, выраженное
терапевтом, может оказаться вполне полезным Например, пациент знает, что он не
защищает себя от определенных опасностей, но тем не менее неспособен обеспечить
себе защиту, в которой нуждается. Однако ему могут помочь слова терапевта о желании
быть защищенным, особенно если он уверится ь том, что терапевт хочет избежать
неоправданного риска. В этом случае, как и во всех примерах успешного применения
интерпретаций, пациент полагается на авторитет терапевта, помогающий ему сделать то.
что он бессознательно хочет сделать. Это один hj способов для пациента узнать о том,
что он хочет двигаться в определенном направлении. Другая вещь, которую он может
понять, - то, что безусловно авторитетный для него человек хочет, чтобы он двигался в
определенном направлении, и что этот человек поможет ему в этом.
Первая задача терапевта - помочь пациенту чувствовать себя в безопасности
Заинтересованность терапевта в том, чтобы пациент чувствовал себя в
безопасности, приоритетнее попыток вызвать у пациента инсайт с помощью
интерпретаций. В тех случаях, когда пациент встревожен каким-либо интерпретациями,
терапевт должен отказаться от них, до тех пор пока пациент не почувствует себя в
безопасности и не будет готов спокойно их перенести. Это относится к работе с
пациентами, которые уподобляют терапевтические интерпретации родительским
поучениям, упрекам и непрошеным советам.
Если терапевт без интерпретаций успешно вызывает у пациента чувство
защищенности, последний может сам начать развивать собственные инсайты. Он может
многое вспомнить о травмах своего детства и лучше осознать свои цели и патогенные
убеждения. На данной стадии терапевт может присоединиться к усилиям пациента по
самоосознанию, предлагая объяснения, которые пациент будет использовать для
организации своего знания, для того, чтобы сложить из них исчерпывающую картину
личности и ее развития. Рассмотрим случай Томаса С. (см. главу 4).
Томас С. (продолжение)
Как было замечено в главе 4, родители Томаса постоянно критиковали его, не
позволяли никаких вольностей, заставляли все время работать. В начале терапии почти
все интерпретации приводили пациента к тому, что он чувствовал себя неудобно. Он мог
переживать интерпретации как покушения на свою свободу. Томас бессознательно хотел
чувствовать себя свободным с терапевтом и быть принятым им, и терапевт старался
помочь ему в этом, работая без интерпретаций. Терапевт неформально болтал с ним
практически на любую тему, которую Томас затрагивал.
По прошествии нескольких недель терапии пациент начал чувствовать себя
достаточно защищенным, чтобы появились новые воспоминания и инсайты. Через много
месяцев пациент уже легко разговаривал о том, как высоко он ценит чувство свободы, и
о том, насколько он чувствует себя стесненным даже от достаточно свободного
расписания. Он также связал важное значение для него свободы с родительским
принуждением. Тогда терапевт показал, что симпатизирует стремлению пациента к
свободе, и предоставил концептуальную рамку понимания того, как тот пришел к
ощущению несвободы. Терапевт высказал мнение, что пациент подчинился
родительским запретам. Поверил в то, что его родители имеют право принуждать его, и,
следовательно, ему нельзя и надеяться на то, чтобы чувствовать себя свободным.
Вследствие этих и других комментариев пациент стал менее болезненно
реагировать на интерпретации. Хотя терапевт и не изменил основного настроения
терапии, он сделал множество комментариев, чтобы помочь пациенту уложить его идеи
и воспоминания в широкое русло объяснений, помогая таким образом пациенту лучше
понять себя и смотреть на самого себя с большей симпатией.
Характеристики хороших интерпретаций
Хорошие интерпретации не нейтральны
У пациента всегда имеется психический конфликт. Он желает работать над
разоблачением своих патогенных убеждений и достижением терапевтических целей, но,
делая это, он должен отбросить свои патогенные убеждения и, следовательно, испытать
тревогу. В этом конфликте терапевт никогда не должен оставаться нейтральным. Он
должен всегда находиться на стороне попыток пациента решить проблемы. Более того,
если терапевт старается остаться нейтральным, пациент не воспринимает его как
нейтрального. Пациент взаимодействует со всем, что говорит терапевт, если это касается
его попыток разоблачить патогенные убеждения. Значит, он воспринимает комментарии
терапевта либо как симпатизирующие его целям, либо как противоположные им, либо
как безразличные.
Иногда интерпретации могут быть верными, но антиплановыми и передавать
пациенту ложные сообщения. В таких случаях добавление нового элемента может
сделать интерпретацию совместимой с планом. Это может быть проиллюстрировано
сравнением следующих высказываний: "Вы критичны по отношению ко мне" и "Вы
чувствуете себя неловко, критикуя меня". Если вторая интерпретация верна, то и первая
тоже. Но эти две интерпретации несут в себе сильно различающиеся сообщения. Первая
интерпретация утверждает, что пациент должен начать осознавать свою критичность по
отношению к терапевту и перестать вести себя подобным образом. Вторая же - что он
должен осознавать, насколько ему неловко быть критичным, и разрешить себе быть
критичным.
Является ли одна из таких интерпретаций помогающей, либо препятствующей,
либо производит на пациента нейтральное впечатление, зависит от природы его плана.
Если пациент пытается преодолеть свою боязнь критиковать других и думает, что
причиняет своей критикой боль, то он может воспринять интерпретацию "Вы критичны"
как жалобу и подумать, что причиняет терапевту боль. Если это так, то он увидит в
данной интерпретации подтверждение своего патогенного убеждения. С другой стороны,
пациент может понять интерпретацию "Вы чувствуете себя неловко, критикуя меня" как
помощь в разоблачении патогенного убеждения, поскольку поймет, что не причиняет
боль терапевту, критикуя его.
Однако, если пациент сражается лицом к лицу с агрессивностью в себе, он может
воспринять интерпретацию "Вы критичны" как проплановую. Это и произошло в случае
с пациентом, чьи мягкосердечные родители не смогли справиться с его агрессией. Они
никогда не говорили об этом и предпочитали этого не замечать. Пациент заключил, что
его агрессивное поведение недопустимо и что нельзя говорить об этом. Поэтому
пациенту принесло облегчение грубоватое замечание терапевта о критике.
Моя мысль, что хотя обе интерпретации верны, но могут нести в себе различные
сообщения, может быть проиллюстрирована сравнением следующих интерпретаций:
"Вы чувствуете вину за то, что хотите быть независимыми от своих родителей" и "Вы
чувствуете дискомфорт, находясь в зависимости от своих родителей". Вторая
интерпретация верна настолько же, насколько и первая. Но пациент может
прореагировать на них совершенно по-разному. Пациенту, который бессознательно
работает над преодолением вины за отделение, можно помочь, сказав, что он чувствует
вину за то, что желает быть более свободным от родителей. Однако пациент будет
отброшен назад в этом своем стремлении, если сказать, что он чувствует дискомфорт,
будучи зависимым от родителей, поскольку можно воспринять эту интерпретацию как
сообщение о том, что не следует пытаться стать более независимым.
Напротив, пациенту, который страдает от боязни быть другим в тягость, может
оказаться полезной интерпретация о его боязни зависимости. Это произошло с одним
пациентом, который хотел бы положиться на терапевта, но боялся, что тому будет в
тягость подобная зависимость. Пациент испытал облегчение, когда терапевт произнес:
"Вы боитесь положиться на меня". Пациент понял комментарий терапевта как указание
на то, что ему не будет в тягость зависимость от него пациента.
Хорошие интерпретации дают пациенту нечто, что он желает получить
Интерпретации редко бывают полезными (проплановыми), если они не дают
пациенту нечто, что он бессознательно хочет получить. Хорошие интерпретации обычно
снижают уровень тревоги, вины или стыда пациента. Они отвечают на тот вопрос,
который пациент бессознательно задает себе. Они могут открыть большие перспективы в
понимании жизни и природы трудностей пациента, могут помочь пациенту понять и
простить себя за те поступки, за которые он чувствует вину или стыд. Они могут помочь
пациенту разувериться в его патогенных убеждениях. Если пациент бессознательно не
желает принять интерпретацию, то она бесполезна. Если интерпретация не соответствует
плану, то пациент либо проигнорирует ее (в этом случае она неэффективна), либо
согласится с ней (в этом случае она вредна).
Терапевт не всегда оценивает полезность интерпретации, обращая внимание на
сознательные реакции пациента. Пациент может сознательно сопротивляться
интерпретации, которую подсознательно готов принять. Поступая так, пациент надеется
продемонстрировать себе, что терапевт уверен в своих утверждениях и поэтому не
отступится от них.
Проиллюстрируем это случаем пациента, который сопротивлялся попыткам
терапевта показать, что ведет себя вызывающе. Пациент бессознательно
идентифицировался со своими родителями, которые отрицали свое плохое обращение с
ним. Пациент готов был скорее недооценивать терапевта, обидеть его, проиграть ему,
чем согласиться. Пациент устраивал терапевту тестирование со сменой пассивной
позиции на активную. Он хотел, чтобы терапевт бросил вызов его отрицаниям и стоял на
своем, и при этом желал научиться у терапевта бросать вызов родительским отрицаниям
и стоять на своем.
В другом случае пациент также сознательно сопротивлялся усилиям терапевта
опровергнуть его отрицания. Но бессознательно он приветствовал эти опровержения. Его
родители были неспособны посмотреть прямо в лицо своим проблемам. Они отрицали
свою бедность; брали в долг большие суммы денег и тратили их, как будто они богачи.
Отец пациента отрицал опасность своего хронического бронхита: несмотря на эту
опасность, он отказывался идти к врачу. Пациент бессознательно хотел обратиться
лицом к лицу к своим проблемам, но был убежден, что таким образом поступает
нехорошо по отношению к родителям. Пациент сознательно сопротивлялся усилиям
терапевта показать, что он легкомысленно обращается с деньгами и плохо следит за
собой. Однако, когда терапевт настоял на своем, пациент бессознательно почувствовал
облегчение и через некоторое время достиг успехов в терапии.
Терапевт должен помочь пациенту развить более широкий взгляд на себя
Пациент испытывает сильное желание нарисовать широкую, ясную картину своей
психопатологии и ее развития, поскольку эта картина поможет ему смотреть на себя с
большей симпатией и усилить контроль над своими проблемами и характером. Терапевт
должен помочь пациенту востребовать такую картину. Терапевт должен помочь
пациенту понять, откуда он пришел, куда хочет идти и каким образом планирует это
сделать. Если терапевт уже помог пациенту нарисовать объемную картину его личности,
он должен постараться связать новую информацию о пациенте с этой картиной, изменяя
ее, достраивая, заполняя недостающие детали.
Чем больших успехов достигает терапевт, укладывая новый материал пациента в
более широкий контекст его развития, тем более вероятно, что он поможет пациенту.
Иногда пациенту можно помочь посредством простых комментариев: "Вы любите
наблюдать", "Вы враждебны", "Вы сердиты или зависимы" и "Вы рассеянны". Чаще
всего это невозможно. Пациент может видеть в таких комментариях критику, поскольку
враждебность, зависимость или рассеянность обычно ценятся невысоко. Такие
комментарии к тому же не помогают пациенту понять, почему у него развились
подобные мотивы или защитные реакции, следовательно, они могут помешать пациенту
смотреть на себя с симпатией. Пациент может желать ответа на вопрос. "Каким образом
я полюбил наблюдать?" или "Почему я столь зависим?", "Отличаюсь ли я от других
людей, и если да, то как я стал таким?", "Должна ли мне нравиться моя
наблюдательность?", "Должен ли я перестать быть таким зависимым, и если да, что я
должен сделать для этого?"
Любое более широкое видение, которое терапевт добавляет к простым
утверждениям об импульсах и защитных механизмах пациента, может быть полезно.
Таким образом, будет полезным, если терапевт демонстрирует пациенту, что его
поведение сформировалось таким образом, чтобы разрешить разумные задачи
(например, выразить лояльность к родителям, исправить себя, стать лучше своих
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 106; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!