Как аналитик может помочь пациенту 21 страница
маленьком деревянном сарае посреди равнины. Бушевал ветер, и земля вокруг нее
покрылась снегом. Она услышала снаружи глухой звук и подумала, что это упала ее
мать. Пациентка ринулась к двери, открыла ее и с облегчением увидела, что там никого
нет. Она не должна брать на себя ответственность за свою мать.
Сновидение сделало ясным то обстоятельство, что терапевт не увеличил, а скорее
уменьшил чувство вины Магарет, сказав, что не будет брать плату за лечение. По-
видимому, то, что пациентка приняла подарок терапевта, указывает на ее желание
получить от него помощь. Она смогла войти в роль получателя вопреки обычной своей
роли дарителя. Сновидение позволило терапевту понять, что, сделав пациентке
одолжение, он помог ей разрушить убеждение в отсутствии у нее желаний. Он начал
делать ей маленькие недорогие подарки. Она радовалась, получая их, и это помогло ей
оценивать себя немного выше.
Если пациент видит такие прозрачные сны, которые столь легки для
интерпретирования, терапевт может основывать свои гипотезы о пациенте главным
образом на понимании снов. Действительно, сновидения могут столь ясно раскрыть
планы и цели пациента, что это прокладывает королевскую дорогу к бессознательному
пациента. Однако, как уже было замечено, большинство снов далеко не прозрачны.
Интерпретации снов обычно сложны, и многие сны остаются неразгаданными.
К счастью, терапевту не обязательно основываться на толковании сновидении,
|
|
|
чтобы очертить планы, цели и патогенные убеждения пациента. Действительно, пытаясь
очертить их, пациент. как описано в главе 4, должен принимать во внимание все, что он
знает о пациенте, включая то, как пациент на него реагирует. Терапевт, работающий с не
видящим снов пациентом, может идти по правильному пути, помня, что пациент редко
меняет свои основные планы. Он работает долгое время, возможно, годы, чтобы
разрушить одно или два патогенных убеждения и достичь одн^ или две цели.
Заключение
В этой главе я попытался показать, что сновидения пациента касаются его
текущих интересов, что они несут простое сообщение сновидцу и что прояснить это
сообщение можно, основываясь как на методах, присущих обычному бодрствующему
сознанию, так и на методах, присущих искусству и поэзии. Терапевт и пациент могут
узнать из снов пациента, над какими проблемами он работает в терапии, как он
воспринимает терапевта и какую помощь хотел бы получить от него.
ЧАСТЬ II. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И СРАВНЕНИЕ ТЕОРИЙ
8. ЭМПИРИЧЕСКИЙ БАЗИС ТЕОРИИ
В этой главе я представлю результаты экспериментальных исследований,
убедительно подтвердивших точку зрения, изложенную в книге. Исследования были
|
|
|
проделаны группой изучения психотерапии Маунт Зион, которой я руковожу вместе с
Гарольдом Сэмпсоном. Метод был разработан для проверки предсказа-тельной силы
фундаментальной гипотезы о бессознательной психической деятельности,
психопатологии и психотерапии. Этот метод позволил нам проверить главную гипотезу,
которая, как я покажу ниже, не могла быть проверена клинически.
Наши исследования* показывают, что теория терапии и метода, представленная
здесь, убедительна. Это позволяет нам делать сравнительно точные предсказания
последовательности событий в небольшом сегменте терапии и процесса и результата
терапии в целом.
Методы исследования
В проделанном исследовании группа Маунт Зион использовала надежные данные
- полные магнитофонные записи терапевтических сессий, сделанные специально для
исследовательских нужд. Для изучения широкого спектра явлений, связанных с
терапевтами и пациентами, были использованы рейтинговые шкалы. Такие шкалы
позволяют исследователям проводить тонкие различения. Например, независимые
наблюдатели, использующие данные
Исследования субсидировались Национальным институтом Психического
|
|
|
здоровья (гранты № МН-13915, МН-34052 и МН-35230). Также мы получили
административную помощь и финансовую поддержку от больницы и медицинского
центра Маунт Зион. В дополнение к этому мы получили гранты от Фонда
психоаналитических'исследований, Общества Бройтмана и Общества Мириам Ф. Михан.
Шкалы, могут прийти к единому мнению, оценивая слабые изменения уровня
тревожности или защиты или степень подстройки терапевта к данному пациенту в
данный промежуток времени.
Мы используем так называемые "слепые" методы оценки с целью предотвратить
влияние на процесс оценки предварительных суждений, имеющихся у оценивающих.
Информация, предоставляемая каждому из оценивающих, не содержит посторонних
данных, которые могли бы повлиять на его мнение. Мы также используем статистику
для определения степени достоверности наших измерений, количественной оценки
отношений между переменными и установления значимости наших результатов.
Предположения и результаты исследований, подтверждающие их
В этой главе я представляю серию предположений, которые подтверждаются
нашими исследованиями. Я также кратко поясню, как именно проводились
исследования, подтверждающие каждое предположение, и как наши результаты
|
|
|
соотносятся с теорией техники.
Предположение I.
Во время терапии пациент прилагает усилия к тому, чтобы установить контроль
над механизмами вытеснения. Он может ослабить действие этих механизмов (и нередко
делает это), чтобы без помощи интерпретаций перенести в сознание тот материал,
который прежде тщательно охранялся. Он делает это тогда, когда бессознательно
принимает решение, что может без ущерба для себя соприкоснуться с ним. Таким
образом, появление бессознательного материала может быть недраматическим и
бесконфликтным.
Первое предположение чрезвычайно важно как для теории, так и для практики.
До сих пор наблюдения, подтверждающие его, редко сообщались клиницистами.
Достойным упоминания исключением является работа Эрнста Криса (Ernst Kris, 1956b).
Крис утверждает, что перед тем, как пациент осознает некое психическое содержание,
оно может бессознательно подготовить себя к тому, чтобы пережить его, и содержимое
"выходит на поверхность" недраматическим образом, так что это событие едва ли может
привлечь внимание терапевта. Таким образом, пациент может осознать нечто, избегая
конфликта и признания того, что это нечто бьгло прежде вытеснено.
Почему же клиницистам не удавалось наблюдать это явление? Одной из причин
служит то, что регулярность данного события идет вразрез с теорией Фрейда,
изложенной в "Статьях о технике " (Papers on Technique, 1911-1915). Как сказано в
главе 9, эта теория предполагает, что пациент не только не контролирует свои
механизмы вытеснения, но и не имеет мотивации прекратить их работу. Если говорить в
общем, он осознает вытесненное содержание только в том случае, если это содержание
проинтерпретировано. Таким образом, клиницист, являющийся приверженцем ранних
теорий Фрейда, при наблюдении пациента, с легкостью рассуждающего о том или ином
душевном содержании, предполагает, что это содержание не было ранее вытеснено.
Даже в том случае, если наблюдения, которые делает клиницист, не подчинены
требованиям никакой теории, маловероятно, что он заметит бесконфликтное появление
ранее вытесненного материала. Для того чтобы сделать это, он должен был бы в начале
лечения тщательно сформулировать, какое содержание является вытесненным, и затем
заметить, когда и каким образом это содержание становится осознанным. Для
клинициста это было бы трудной и ненужной работой. Тем не менее, эту работу может
выполнить исследователь, вооруженный точными методами, чьи дословные отчеты он
изучил сам и остальные могут изучать на досуге, не беспокоясь о драматических
событиях разворачивающегося лечения.
Стартовой точкой исследования, касающегося контролирования пациентом своих
механизмов вытеснения, было наше наблюдение, основанное на анализе историй
болезни и состоящее в том, что пациент часто предъявляет ранее вытесненное
содержание, которое не было предварительно интерпретировано. Сюзанна Гасснер
формально проверила это предположение, используя записи первых 100 сессий анализа
миссис С. (Gassner, Sampson, Weiss, & Brumer, 1982). Сделав выводы из этих
предварительных исследований, Гасснер поняла, что миссис С. добилась значительного
прогресса за эти 100 сессиц, несмотря на то, что ее аналитик давал относительно мало
интерпретаций. Основываясь на этом, Гасснер предположила, что если вытесненное
содержание в самом деле "всплывало на поверхность" без интерпретаций, она должна
обнаружить такое содержание в записях сессий.
Гасснер использовала оригинальный метод. Вместо того, чтобы найти
вытесненное содержание в первых 10 сессиях и затем попытаться установить, что из
этого содержания было осознано в течение последующих сессий, она поступила
наоборот. Сначала она попросила наблюдателей проанализировать записи первых 100
сессий и выявить все то содержание, которое присутствовало на этих сессиях, но
отсутствовало на сессиях с 1 по 40. Затем несколько независимых наблюдателей изучили
выявленное содержание вместе с записями первых 10 сессий, чтобы установить, не было
ли что-то из этого содержания вытесненным в начале лечения. Наблюдатели установили,
что значительное количество содержания было вытеснено в начале лечения, и сошлись
во мнении относительно того, каким именно содержанием это было.
Следующей задачей Гасснер стало исключение из рассмотрения того содержания,
которое было проинтерпретировано до его возникновения в сознательной форме. Для
этого она сравнила список прежде подавленного материала, выявленного ее
наблюдателями, и список всех интерпретаций, которые давал терапевт. Оказалось, что,
за исключением одного пункта, все вытесненные темы появились в сознании без
предварительных интерпретаций. Это открытие важно само по себе. Оно показывает, что
пациент может самостоятельно открывать в себе вытесненные воспоминания и темы, не
пользуясь помощью интерпретаций.
Теперь Гасснер пыталась определить, как и почему неинтерпретированное
вытесненное содержание возникает в сознании. Она рассмотрела три возможных
объяснения, первые два из которых основывались на "гипотезе автоматического
функционирования" ("ГАФ"), а третье (наше предположение) - на "гипотезе высшего
психического функционирования " ("ГВПФ") (см. главы 1 и 9):
1. Ранее вытесненное содержание интенсифицируется, и поэтому преодолевает
барьер и выходит в сознание.
2. Содержание может выйти на поверхность, потому что на него "надета маска", и
силы вытеснения не распознают его как нечто важное и допускают в сознание.
3. Подавленное содержание может проявиться, потому что пациент
бессознательно принимает решение, что сможет без опасности для себя испытать
чувства, связанные с ним, снимает вытеснение и переводит его в осознаваемую форму.
Эти три гипотезы предлагают различные проверяемые предсказания
относительно того, (1) насколько будет высок тот уровень тревоги, которую испытает
пациент при появлении вытесненного содержания, и (2) насколько сильно он будет
переживать связанные с ним чувства. Пережить некое психическое содержание - значит
сфокусироваться на нем, осмыслить его и, наконец, конструктивно использовать в
противоположность предшествующей защитной невовлеченности.
Если психическое содержание выходит на поверхность, преодолевая
сопротивление механизмов вытеснения пациента, пациент будет находиться в конфликте
с ним и, таким образом, будет испытывать большую тревогу по мере его появления. Тем
не менее, невозможно предсказать, в какой степени пациент будет переживать это
психическое содержание. (Предсказание: высокий уровень тревоги, непредсказуемая
степень переживания.)
Если содержание появляется благодаря тому, что оно замаскировано и поэтому не
распознана его важность, пациент не будет реагировать на его появление, не будет
испытывать по поводу него тревогу. Следовательно, раз содержание изолировано, он не
будет его полностью переживать. (Предсказание: низкий уровень тревоги, малая степень
переживания.)
Если содержание появляется благодаря тому, что пациент бессознательно решил,
что может, не подвергая себя серьезной опасности, пережить его, и снимает защитный
барьер, то в этом случае он должен будет преодолеть свою тревогу еще до того, как это
содержание выйдет на поверхность. Следовательно, он не будет чувствовать тревоги и
сможет в полной мере пережить ранее вытесненное психическое содержание.
(Предсказание: низкий уровень тревоги, высокая степень переживания.)
В каком случае данные лучше всего совпадают с предсказанием? Следующим
шагом Гасснер стало применение измерений с целью выяснить это обстоятельство. Она
использовала две группы независимых наблюдателей, которые пользовались
рейтинговы-ми шкалами для точной оценки того, насколько высока была степень
тревоги пациентки по мере появления ранее вытесненного содержания. Одна группа
наблюдателей использовала шкалу Маля (Mahl, 1956), другая - шкалу Готтшалка-
Глезера (Gottschalk, 1974). Третья группа наблюдателей оценивала по Шкале
Переживания (KJein, Mathieu, Gendlin, & Kiesler, 1970), насколько полно пациентка
переживала то, что высказывала, когда вытесненное ранее содержание появлялось в
сознании.
Результаты исследования Гасснер подтвердили наше предсказание (третья
гипотеза из числа представленных выше). Когда появлялось вытесненное ранее
содержание, пациентка не испытывала особенной тревоги, а, согласно шкале Маля, ее
уровень тревоги была даже ниже, чем в случайно взятых фрагментах терапии - это
является статистически значимым результатом. При этом переживания миссис С. по
поводу появляющегося душевного содержания отличались полнотой. На самом деле она
испытывала в это время более сильные переживания, чем во время случайных
фрагментов терапии, и этот вывод также был подтвержден статистически.
Эти открытия (совпадающие с данными других экспериментов, описание которых
будет предложено ниже) предполагают далеко идущие выводы, которые обсуждаются на
протяжении всей этой книги. Как уже отмечалось, результаты наших экспериментов
показали, что интерпретация не является sine qua поп* терапии. Человек может
демонстрировать прогресс и достигать инсайтов без помощи интерпретации (как
показало другое наше исследование). Наши исследования подтвердили тезис, что
аналитик должен создать условия, обеспечивающие пациенту безопасность при работе
по преодолению своих проблем. Пациент в этом случае может прогрессировать
самостоятельно. Помимо всего прочего, он может осознавать и конструктивным образом
переживать ранее вытесненное психическое содержание без его интерпретаций.
Предположение II.
На протяжении терапии пациент испытывает на терапевте свои патогенные
убеждения в надежде получить от него их опровержение.
Начальной точкой нашего исследования этого предположения послужило
впечатление, полученное нами во время изучения записей терапии миссис С., сделанных
ее аналитиком. Впечатление состояло в том, что на протяжении терапии она тестировала
свои патогенные убеждения с аналитиком. Миссис С. предъявляла требования к
аналитику, чтобы тот прошел тестирование ее убеж-
--------------
*Непременным условием (лат.).
---------------------
дением всемогущества, суть которого заключалась в том, что она (миссис С.)
может заставить аналитика сделать все, что только захочет. Когда аналитик не
подчинился ее требованиям (то есть сохранил аналитический нейтралитет), она
признала, что он прошел тест, и ответила на это тем, что достигла прогресса, став более
уверенной в себе и понимающей.
Это наблюдение заинтриговало нас, потому что анализ миссис С. показал
правильность теории 1911-1915 годов, рекомендующей аналитический нейтралитет. Во
многих случаях придерживаться его бесполезно, в некоторых даже вредно. Рассмотрим,
например, случай, когда пациент тестирует терапевта, проявляя саморазрушительное
поведение, в надежде удостовериться, что терапевт попытается защитить его от его
собственной деструктивноеT. В этом случае аналитический нейтралитет будет в высшей
мере неадекватным ответом, потому что пациент неизбежно сделает вывод о том, что он
безразличен терапевту.
Согласно нашему клиническому наблюдению, аналитик, отвергнув требование
миссис С. подчиниться ей, помог ей тем самым опровергнуть ее убеждение,
выработанное во время взаимоотношений с податливыми и ранимыми родителями, в
том, что, предъявив требования к авторитетному человеку, она расстроит его. Миссис С.
тестировала это убеждение предъявлением требований и получила помощь в его
опровержении тем, что ее требованиям не подчинились.
Наблюдение, состоящее в том, что миссис С., в отличие от многих других
пациентов, получила пользу от аналитического нейтралитета ее терапевта, натолкнуло
нас на мысль об исследовательском проекте: мы можем сравнить нашу гипотезу о том,
почему миссис С. предъявила требования к аналитику, с гипотезой 1911- 1915 годов,
выведенную из соответствующей (1911-1915 гг.) теории. Согласно нашей гипотезе
(ГВПФ), миссис С. предъявила требования к аналитику, чтобы протестировать свое
патогенное убеждение. Она получила пользу от аналитического нейтралитета, потому
что таким образом терапевт прошел ее тест и помог ей опровергнуть патогенное
убеждение. Так как убеждение было успешно опровергнуто, миссис С. бессознательно
решила, что может осознать ранее вытесненное душевное содержание.
Согласно гипотезе 1911-1915 годов (ГАФ), миссис С. предъявляла
бессознательные требования к аналитику, чтобы удовлетворить свои бессознательные
импульсы. Нейтралитет аналитика принес пользу, так как фрустрировал эти импульсы,
интенсифицируя их и вынося ближе к поверхности.
Обе гипотезы сходятся в том, что терапевту не следовало потакать требованиям
миссис С., и в том, что от этого она получила пользу. Тем не менее, две гипотезы делают
различные предсказания относительно немедленной реакции пациента на то, что
аналитик не подчиняется его требованиям. Согласно нашей гипотезе, миссис С. должна
почувствовать облегчение от того, что аналитик не подчинился ее требованиям. Она
должна стать менее тревожной, более расслабленной, более уверенной в себе. Согласно
гипотезе 1911-1915 гг., миссис С. должна реагировать противоположным образом: так
как ее бессознательные импульсы фрус-трированы, она должна стать более напряженной
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 107; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!