Как аналитик может помочь пациенту 23 страница
Затем Новилль рассчитала средний показатель проплановости интерпретаций для
каждого часа из изученных пяти и, в дополнение, среднее для всех пяти часов. Она
провела исследование корреляции полученного общего среднего с результатом терапии,
определенным через 6 месяцев по ее окончании, и обнаружила, что в шести из семи
случаев средняя проплановость интерпретаций имела высокую корреляцию с
результатом психотерапии.
Представленные выше результаты исследований служат дополнительным
аргументом в пользу концепции существования плана. Они привлекают внимание
терапевта к важности принятия во внимание плана пациента и использования знания
этого плана для формулировки полезных (совпадающих с планом) интерпретаций. Они
предполагают, что самый важный критерий для оценки интерпретаций - степень их
соответствия плану.
Предположение V.
Пациент, который знает, что ему будет предоставлено ограниченное число
сессий, бессознательно планируют свою терапию в соответствии с этим знанием. Его
цель - использовать ограниченное число сессий настолько эффективно, насколько это
возможно.
Исходным пунктом нашего исследования этого предположения было
впечатление, возникшее в результате клинических исследований, что пациент
раскрывает терапевту свои патогенные убеждения, цели и планы, чтобы наделить его
необходимым знанием для прохождения тестирования. Пациент при этом не имеет ин-
|
|
|
сайтов и делает неверные заключения о себе, для того чтобы тестировать терапевта. Он
надеется, что терапевт помнит ето планы, что он поддержит упущенные инсайты и
опровергнет неверные утверждения.
Мы решили проверить это впечатление, очертив уровень инсайта пациента в
процессе терапии тогда, когда пациент знает, что его терапия ограничена по времени. В
исследовании использовались записи работ с четырьмя пациентами, согласившимися
ограничить терапию 16 сессиями (Edelstein, 1992; O'Connor, Edelstein & Berry, принято к
публикации, Weiss, в печати). В каждом случае мы изучали записи первых интервью
(сделанные независимым наблюдателем), 16 сессий с терапевтом, посттерапевтические
интервью (сделанные по завершении терапии независимым наблюдателем) и
последующие интервью, сделанные через 6 месяцев по завершении терапии (снова
независимым наблюдателем).
Был использован следующий метод. Исследователи выбрали семь независимых
судей, каждый из которых был снабжен формулировками планов пациентов, экстрактами
из записей всех четырех терапий со всеми утверждениями пациента, в которых он
выражает полезные (проплановые) инсайты. Исследователи затем предоставляют в
|
|
|
случайном порядке список таких утверждений четырем наблюдателям, также
снабженным формулировками планов пациентов. Наблюдатели оценивали
проплановость каждого утверждения по пятибальной шкале.
Обрабатывая результаты, мы просчитали уровень инсайта в каждой сессии,
сложив оценки всех утверждений этой сессии. В каждом случае рисунок изменений
уровня инсайта пациента оказался сходным с нашими клиническим впечатлениям.
Каждый пациент демонстрировал средний уровень пропланового прозрения в
первоначальном интервью, и три пациента, Рэйчел, Роберт и Ирен демонстрировали
даже больше проплановых инсайтов во время первой терапевтической сессии. Четвертый
пациент, Хильда, показала заметный проплановый инсайт на третьей сессии.
Затем прозрение покидало каждого из пациентов. У Рэйчел не было проплановых
инсайтов в время сессии 11; у Роберта - во время сессии 5 и 12; у Ирен - во время
сессий 6, 7, 8, К) и 14; и у Хильды - во время сессий 8, 12, 13, 14, 15. Три пациента,
оставшихся в терапии до конца, показали некоторый проплановый инсайт на последней
сессии; Роберт неожиданно прекратил терапию до ее запланированного завершения.
Каждый пациент демонстрировал заметный проплановый инсайт во время
|
|
|
посттерапевтической сессии, проведенной независимым наблюдателем. Двое из четырех
показали глубокий инсайт на последующей, проведенной с независимым наблюдателем
через 6 месяцев по окончании терапии, сессии; один - средний, и еще один - слабый
инсайт. В каждом случае график уровня инсайта пациента от первоначального интервью
до интервью, взятого через 6 месяцев после окончания терапии, приблизительно
является параболой; значения высоки в начале и в конце терапии, но низки в средине.
Аппроксимация параболой статистически значима (см. рис. 8.1)*.
Здесь мы изложим наши объяснения полученных результатов. В течение первого
интервью с независимым наблюдателем, каждый пациент имеет средний уровень
инсайта, ведь пациент приходит к терапевту с определенной проблемой. Он уже думал
об этой проблеме и развил некоторое самопонимание. Дальше, в начале работы с
терапевтом, пациент демонстрирует даже больший уровень инсайта: в начале он сильно
мотивирован, чтобы предоставить терапевту информацию, необходимую для оказания
помощи. Затем пациент тестирует свои патогенные убеждения с помощью терапевта,
теряя уровень инсайта и высказывая неверные суждения о себе, при этом он надеется,
|
|
|
что терапевт поддержит упущенный инсайт и опровергнет ложные суждения. По мере
того, как терапевт проходит тестирование пациента, последний становится более
осторожным. Его понимание того, что терапевт не согласен с патогенными убеждениями
и симпатизирует целям терапии, побуждает тестировать терапевта более энергично, и это
приводит к еще большей потере уровня инсайта. Около середины курса из 16 сессий
пациент теряет всяческий проплановый инсайт. Однако к концу терапии пациент уже
боится тестировать терапевта слишком энергично. Он не хочет завершать терапию, все
еще тестируя терапевта, так и не прозрев относительно своих целей или имея лишь
небольшой инсайт; поэтому он прекращает энергичное тестирование и снова
демонстрирует более высокий уровень пропланового инсайта.
* Еще в одном случае, который был исследован уже после написания этой книги.
пациент также потерял уровень инсайта в процессе терапии. Однако параболическая
кривая не аппроксимировала достоверно полученные значения ввиду большого разброса
значений. Сглаженная кривая, тем не менее, выглядит параболической. хотя и не
настолько очевидно. Кривая второго порядка близко подходит к сглаженным значениям
(коэффициент при второй степени равен 0.052). - Прим. автора.
1 3 5
79 11 13 15 Сессия
1 3 5 7 9 11 13 15 Сессия
1 3 5
79 11 13 15 Сессия
1 3 5 7 9 11 13 15 Сессия
1 35 79 11 13 15 Сессия
1 3 5 7 9 11 13 15 Сессия
Рис. 8.1. График уровня инсайта пациентов в короткой, ограниченной во времени
(16 сессий) психотерапии, от первого интервью до посттерапевтического (6 месяцев
спустя).
198
Эта точка зрения может быть проиллюстрирована примером с Рэичел. Она с
уверенностью утверждала на дотерапевтическом интервью и первой терапевтической
сессии, что хотела бы чувствовать себя более отделенной от своего находящегося в коме
умирающего мужа и найти работу, но ее сдерживает чувство вины. Позже она
попытается проверить, согласен ли терапевт с ее целью, тестируя его. Она потеряла свой
проплановый инсайт, возражая против поиска работы, говоря, что найти ее невозможно,
поскольку она ничего не умеет. Терапевт прошел это тестирование, поддержав ее
потерянные проплановые инсайты и не принимая ее возражении против поиска работы.
Дальше, по мере приближения терапии к концу, пациентка прекратила тестировать
терапевта, и снова начала проявлять больший инсайт.
Каждый пациент проявил больший инсайт во время посттерапевтической сессии и
в последующем через шесть месяцев интервью, чем в минимальных точках терапии.
Причина этого может быть в том, в течение этих интервью пациент имеет дело не с
терапевтом, а с независимым наблюдателем, и поскольку цель таких интервью носит
внетерапевтический характер, пациент не тестирует наблюдателя и поэтому
демонстрирует более высокий уровень инсайта.
Исследование, о котором рассказано выше, иллюстрирует тесные связи между (1)
совместимостью с планом интерперетаций, получаемых пациентом, (2) уровнем инсайта,
который он демонстрирует в интервью по прошествии шести месяцев, и (3) результатом
терапии, по оценке пациента, независимого наблюдателя и терапевта, а также
определенным с помощью группы неслучаи-специфических шкал измерения результата
терапии, заполненным пациентом. Два пациента, получившие наибольшее число пропла-
новых интерпретаций, Роберт и Рэичел, показали нам больший инсайт во время
посттерапевтических интервью и достигли лучших результатов. Ирен, получившая
средне-хорошие интерпретации, показала средний уровень инсайта во время
посттерапевтических интервью и достигла средних результатов терапии. Хильда,
получившая слабые интерпретации, показала низкий уровень инсайта и достигла
небольших результатов Низкий уровень инсайта во время средней и поздней частей
терапии Хильды может не быть выражением тестирования, но связан с ложными
(антиплановыми) интерпретациями.
Как ранее обсуждалось, пациент, получавший проплановые интерпретации в
течение 16 сессий психотерапии, может не демонстрировать намного больший уровень
инсайта в конце лечения по сравнению с началом. Тем не менее, такая терапия может
оказаться очень полезной. Опыт терапевтического общения помогает ему тем, что
терапевт проходит тестирование, генерирует проплановые интерпретации и,
следовательно, не соглашается с патогенными убеждениями и выражает симпатию к его
целям. В начале терапии пациент может догадываться о том, что патогенные убеждения
неверны, а цели терапии разумны. Однако в конце терапии (после того как пациент
прочувствует несогласие терапевта с патогенными убеждениями и поддержку его целям)
он может, хотя и не демонстрируя намного больший, чем в начале, уровень инсайта,
стать более убежденным в своем прозрении.
Читатель сейчас может недоумевать, как примирить наши результаты, состоящие
в том, что пациент, получивший серию про-плановых интерпретаций, демонстрирует
немедленное совершенствование навыков и усиление инсайта, с нашими результатами,
состоящими в том, что общий инсайт за единицу времени уменьшается на нисходящем
промежутке графика. Наши объяснения таковы, пока пациент тестирует терапевта, он
чувствует тревогу и проявляет осторожность. Сразу же после того как проплановые
интерпретации пройдут тестирование, пациент начинает чувствовать себя немного более
защищенным. Он также чувствует небольшое, но заметное облегчение и проявляет
небольшое, но заметное увеличение уровня инсайта. Однако он может почувствовать
облегчение только на короткое время. Более вероятно, что он будет проявлять большую
осторожность по отношению к терапевту, тестируя его более энергично, чем раньше.
Такое поведение может быть уподоблено поведению человека, который много работает.
чтобы достичь важных результатов, и который вдруг получает большое наследство. Ему
сразу же станет легче, однако вместо того чтобы успокоиться и почувствовать себя
защищенным, он использует новый капитал, чтобы работать еще больше, чем нужно для
достижения цели. Аналогичным образом пациент работает с тестированием. Когда
хорошие интерпретации терапевта пройдут тестирование, пациент может проявить
большую осторожность и начать тестировать более энергично.
Эти исследования подтверждают нашу концепцию о том, что пациент во время
терапии тестирует терапевта и делает это в соответствии с планом. Идея о том, что
пациент следует бессознательному плану, объясняет наши данные, в которых график
уровня инсайта имеет параболическую форму на всем протяжении терапии и оценочных
интервью. Пациент, как обсуждалось выше, бессознательно контролирует уровень
тестирования, чтобы получить наибольшую помощь от терапевта.
Наши данные должны иметь теоретический интерес для всех терапевтов, но они
наиболее полезны для практикующих короткую, ограниченную во времени терапию.
Наши исследования показывают, что терапевт может стараться узнать о патогенных
убеждениях и целях уже в начале терапии. Далее, когда пациент теряет уровень инсайта
в течение первой половины терапии (или немного большего времени), терапевт не
должен почувствовать себя обескураженным. Потеря уровня инсайта может служить
знаком, что терапевт находится на неверном пути, но чаще всего это оказывается просто
временем тестирования терапевта, когда он создает для пациента большую
защищенность и, как следствие, побуждает его к более энергичному тестированию.
Предположение VI.
Психоаналитический пациент может достигать устойчивого прогресса со
взлетами и падениями на протяжении курса лечения.
Шестое предположение проверено и подтверждено двумя исследования анализа
миссис С. Эти исследования показали, что миссис С. постоянно, на протяжении всего
курса лечения, работала над задачей развенчания своих патогенных убеждений. В начале
терапии ее патогенные убеждения заключались в том, что она ответственна за счастье
своих родителей и сиблингов, она должна быть беспомощной и робкой, чтобы не
конкурировать со своими родителями, она не должна быть хвастливой, поскольку
родители не выражали свою привязанность прямо, то и она не должна делать этого. В
ходе анализа эти убеждения начали терять свое значение Пациентка достигала все
больших успехов в разоблачении этих убеждении. Постепенно становилась дерзкой, в
большей мере ст.ша способной выражать свои привязанности и стала лучше осознавать
свою боязнь сделать кому-либо больно.
В первом исследовании (Shilkret, Isaacs, Diacker & Cuitis, 1986) мы в течение
первых 100 сессии анализа миссис С. следили за изменениями уровня осознавания ею
двух своих патогенных убеждений, в том, что она ответственна за счастье других, и в
том, что у нее есть "всемогущая" способность причинять боль другим. Метод Шилкрет
бьы следующим. Независимым наблюдателям было поручено найти в записи 100 первых
сессий анализа миссис С. все фрагменты беседы, содержащие упоминания об этих
патогенных убеждениях. Затем эти фрагменты были в случайном порядке предоставлены
другим независимым наблюдателям, которые оценивали их в соответствии со шкалой,
определяющей пять уровней осознавания пациенткой данных убеждении. На первом
уровне - миссис С. не осознает этих убеждении, на высшем уровне - осознает и
начинает понимать, что они иррациональны. Результаты показали, что миссис С.
постоянно работала над разоблачением своих патогенных убеждении во всемогущей
ответственности за других и способности причинять боль. Она постепенно стала лучше
осознавать их и начала понимать всю их иррациональность. Стала лучше переживать
проявления своей реальной силы (в противоположность магическому всемогуществу
патогенных убеждении) во взаимоотношении с другими.
Отдельное исследование, проведенное Шилкрет, Исааксом, Дракером и Куртисом
(1986) продемонстрировало, что миссис С. проделывала работу, описанную выше, не
следуя за аналитическими интерпретациями. Аналитик миссис С. (как он нам рассказал,
когда миссис С. прекратила лечение у него) не полагал, что бессознательные чувства
вины и всемогущества миссис С. являются важными составляющими ее психопатологии.
Он также не интерпретировал их в течение сессий, исследовавшихся Шилкрет, кроме
одного случая, когда он отреагировал на утверждение миссис С., что она ощущает либо
вину, либо бесконечное чувство ответственности. В этих интерпретациях, терапевт
просто согласился с собственной оценкой миссис С.
Второе исследование (Ransohoif, Diacker & Sampson, 1987) было задумано после
работы Шилкрет. Они использовали пять шкал для оценки прогресса миссис С. в
разоблачении своих патогенных убеждений на протяжении 1114 сессий ее анализа. Эти
шкалы были сконструированы для оценки прогресса миссис С. is обретении инсаитов и в
уменьшении подавления. Применяя эти шкалы, исследователи использовали технику
отбора и проб. Для исследования были использованы записи семи отрывков терапии,
распределенных примерно равномерно по всему курсу терапии, длиною в 12 сессий
каждый, исследовалось, таким образом, 84 сессии.
Пять шкал оценивали способность миссис С. (1) симпатизировать другим, (2)
быть смелой, (3) осознавать свой страх причинить боль другим, (4) хвастаться, (5)
осознавать свое чувство ответственности за других. Это исследование было построено во
многом так же, как и первое. Результаты продемонстрировали прогресс миссис С. по
каждой из этих шкал. Однако, хотя все изменения и оказались в предсказанном
направлении, только изменения в способности быть смелой и чувствовать привязанность
оказались статистически достоверными.
Описанные выше результаты проливают свет на процесс, благодаря которому
пациент изменяет свои патогенные убеждения В большинстве случаев он работает
медленно, на протяжении долгого периода времени, чтобы поверить в то, что его
убеждения неверны. Он работает, используя и интерпретации терапевта, и новый опыт,
получаемый от общения с терапевтом. Результаты исследований подтверждают
полезность продолжительной терапии.
Идея, что в процессе анализа пациент постепенно разоблачает свои патогенные
убеждения, достигая при этом доверительных отношений с терапевтом и увеличивая
контроль над своей бессознательной психической жизнью, вполне объясняет концепцию
Фрейда о стадиях анализа, сформулированную в терминах формирования и разрешения
невроза переноса. Стадия, названная Фрейдом "формированием невроза переноса",
представляется нам следующим образом. В первой части анализа пациент начинает
испытывать все большее доверие к терапевту и осознавать, что его патогенные
убеждения ложны, и, таким образом, он в большей мере обретает контроль над своей
бессознательной психической жизнью. Затем он может бессознательно решить, что для
него безопасно как (1) относиться к терапевту лучше, чем раньше, так и (2) тестировать
свои патогенные убеждения более энергично и драматично, чем раньше, предлагая
терапевту мощное тестирование переносом в надежде получить еще большие
доказательства того, что убеждения ложны и неадаптивны.
Стадия, названная Фрейдом "разрешение невроза переноса", представляется нам
следующим образом. Пациент, во второй части терапии достигающий достаточной
уверенности, что его патогенные убеждения ложны и неадаптивны, в значительно
большей мере контролирует бессознательную психическую жизнь и проявляет заметно
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 104; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!