Как аналитик может помочь пациенту 22 страница
и тревожной.
Зильбершатц (Silberschatz, 1986) исследовал правильность этих гипотез, проверив,
как в действительности реагировала миссис С., когда поняла, что аналитик не
подчиняется ее бессознательным требованиям. Зильбершатц предпринял специальную
проверку, чтобы убедиться, что план его эксперимента не создает преимущества одной
гипотезе перед другой. Он разработал план своего эксперимента при помощи двух более
опытных консультантов, один из которых признавал правильной теорию 1911-1915 гг.
(ГАФ), а другой - нашу теорию (ГВПФ). Составленная им процедура удовлетворила
обоих консультантов.
Первым шагом Зильбершатца было найти в записях первых 100 сессий миссис С.
как можно больше ее взаимодействий с аналитиком, где она предъявляла бы мощные
бессознательные требования к нему. Затем он сократил список так, чтобы остались
только те требования, которые удовлетворяли бы критериям обоих гипотез, то есть
такие, которые можно было истолковать и как попытки удовлетворить важный
бессознательный импульс, и как попытки протестировать значимое патогенное
убеждение. Для выполнения этой задачи Зильбершатц попросил наблюдателей -
сторонников ГАФ выявить те моменты, когда миссис С. пыталась удовлетворить
значимый бессознательный импульс, а наблюдателей - сторонников ГВПФ отметить
моменты, когда миссис С. бессознательно предъявляла важный тест. Затем он отобрал
|
|
|
для дальнейшего изучения те взаимодействия, которые удовлетворяли требованиям
обеих групп наблюдателей, то есть пересечение.
Зильбсршатц исследовал взаимодействие терапевта и пациентки в этом
пересечении, поручив новой группе наблюдателей оценить ответы терапевта, данные на
предъявленные требования пациента. Он попросил наблюдателей - сторонников ГАФ
- оценить каждый ответ терапевта с позиции, насколько хорошо этот ответ
фрустрировал бессознательные импульсы пациентки. Другая группа наблюдателей - те,
кто придерживался ГВПФ, - оценивала, насколько хорошо ответы позволяют
выдерживать тест, предъявленный пациенткой. Эта процедура позволила Зильбершат-цу
отделить те ответы, которые фрустрировали импульсы миссис С. или успешно
проходили ее тесты, от тех ответов, которые импульсы не фрустрировали или тестов не
проходили. Процедура также позволила сопоставить результаты работы двух групп
наблюдателей и показать, что именно те интервенции, которые, по мнению одной
группы наблюдателей, фрустрировали бессознательные импульсы миссис С., по мнению
другой группы наблюдателей, позволяли терапевту проходить ее бессознательные тесты.
Следующим шагом, предпринятым Зильбершатцом, был анализ реакции миссис
|
|
|
С. на неподчинение терапевта. Для этого он определил, каким образом изменилось
поведение миссис С. с момента, непосредственно предшествующего получению ответа
терапевта, до момента, непосредственно следующего за ответом. Он дал наблюдателям
проанализировать фрагменты речи миссис С. в моменты непосредственно перед и
непосредственно после ответов терапевта. Эти фрагменты оценивались по шкалам,
созданным специально для измерения степени уверенности в себе, уровня тревоги,
расслабленности и дружелюбия. Наблюдателям не сообщалось, был ли взят тот или иной
фрагмент из момента до или после ответа терапевта и из какой именно сессии. Затем
Зильбер-шатц вычислил, какие сдвиги произошли в поведении пациентки от момента,
предшествующего ответу, к моменту, следующему за ним. Вычисление производилось
путем сравнения фрагментов "перед" и соответствующих им фрагментов "после" с
использованием статистического метода, дающего оценку достоверности.
Эти исследования позволили обнаружить, что, когда терапевт не подчинялся
бессознательным требованиям миссис С. и таким образом фрустрировал ее импульсы
или проходил ее тесты, она становилась менее тревожной, более уверенной в себе,
|
|
|
расслабленной и дружелюбной (мы предполагаем, что она становилась более
дружелюбной, поскольку она с благодарностью воспринимала благотворные ответы
терапевта). Эти результаты являются статистически достоверными и демонстрируют, что
миссис С. не была фрустрирована, а, наоборот, успокоена тем, что терапевт сохранил
аналитический нейтралитет перед лицом ее требований.
Результаты данного исследования, рассмотренные в связи с Предположением I
(работа Гасснер), демонстрируют, что в течение первых 100 сессий анализа миссис С.
вынесла на рассмотрение некоторое прежде не возникавшее психическое содержание без
его предварительной интерпретации аналитиком. По мере того, как происходило
осознавание этого содержания, она становилась менее тревожной и ощущала все более
полно, чем обычно. Мы сделали из этого вывод, что она выносила на рассмотрение это
содержание потому, что бессознательно преодолела свою тревогу по его поводу и
решила, что может, не подвергая себя опасности, пережить его. Исследования
Зильбершатца показали возможный путь того, как именно миссис С. бессознательно
преодолела свою тревогу по поводу психического содержания, без его интерпретации.
|
|
|
Возможно, она сделала это, подвергнув тестированию свои патогенные убеждения, и это
тестирование помогло ей достигнуть успеха в развенчании этих убеждений.
Суммируя исследование Зильбершатца, скажем, что его результат подтверждает
следующее предположение: если, как произошло в случае миссис С., нейтралитет
аналитика помогает пациенту вынести на рассмотрение новый материал, то это
происходит не потому, что такая тактика фрустрирует пациента или ослабляет его
защитные барьеры. Скорее это происходит потому, что нейтральность терапевта вселяет
в пациента чувство уверенности и дает ему ощущение безопасности, достаточное для
того, чтобы он был в состоянии выдержать те переживания, которые до сих пор он
боялся испытать.
Предположение III.
На протяжении всего курса терапии пациент работает совместно с терапевтом над
опровержением своих бессознательных патогенных убеждений. Он работает в
соответствии с собственным бессознательным планом их разоблачения, и делает это
двумя путями. (1) тестируя убеждения в отношениях терапевтом в надежде, что они
будут опровергнуты, и (2) используя интерпретации терапевта для осознания этих
убеждении и чтобы помнить, что они ложны и неадаптивны. Таким образом, терапевт
может помочь пациенту тем, что пройдет предъявляемые им тесты, и тем, что предложит
ему интерпретации, которые тот может использовать в своей борьбе за разоблачение
патогенных убеждений.
Доказательство этого предположения потребовало большого количества
взаимосвязанных экспериментов. Эти эксперименты, в отличие от описанных выше, не
были призваны сравнить компетентность ГАФ и ГВПФ, но показать, что концепции,
построенные на основе ГВПФ, привносят в понимание терапевтического процесса
высокую степень упорядоченности, ясности и предсказа-тельной силы. Так как эти
эксперименты предполагали достоверную формулировку бессознательного плана
пациента, первым нашим шагом явилась демонстрация того, что наблюдатели, знакомые
с записями нескольких первых сессий терапии (не видя остальных), могут прийти к
согласию относительно бессознательного плана пациента. Для того чтобы это
осуществить, мы должны найти способ сравнения клинических формулировок.
Кастой (Caston, 1986) предполагает, что формулировки, написанные в
нарративном стиле, было бы трудно, если не невозможно, сравнить. Он преодолел это
препятствие тем, что предложил новый метод сравнения, а именно - разбил
формулироку плана на четыре компонента: (1) цели пациента; (2) препятствия
(патогенные убеждения), которые мешают пациенту преследовать свои цели; (3) тесты,
которые пациент предпринимает в попытках опровергнуть патогенные убеждения; (4)
инсайты, которые пациенту показались полезными для этого. Вместо того чтобы
получить от каждого наблюдателя описание этих компонент в нарративной форме.
Кастой роздал каждому из них вместе с записями первых 10 сессий обширный список, в
котором содержались различные варианты целей миссис С., ее патогенных убеждений,
тестов и инсайтов. Кастой попросил наблюдателей сначала прочитать записи, а затем
дать оценку каждому пункту списка, насколько он соответствует бессознательному
плану пациента. Затем он применил статистический метод, чтобы установить, насколько
мнения независимых наблюдателей совпадали друг с другом. Он показал, что степень
совпадения была очень высока. Мы использовали метод Кастона. описанный выше,
внеся в него некоторые модификации (Curtis & Silbeischatz, 1986; Silberschatz & Curtis,
1986;
Rosenbeig, Silberschatz, Curtis, Sampson, & Weiss, 1986). Мы изучили 4 случая
психоанализа и 10 случаев краткосрочной психотерапии и обнаружили значимое
совпадение мнений наблюдателей относительно планов пациента в каждом случае.
Так как мы продемонстрировали, что можем достоверно сформулировать план
пациента в каждом случае, пользуясь записями нескольких первых сессий, у нас в руках
появился мощный инструмент для анализа последующих сессий. Затем мы использовали
сформулированный нами план для изучения тестирования пациентом терапевта и
использования пациентом интерпретаций, даваемых терапевтом.
Я иллюстрирую наш метод серией исследований, проведенных Полли Фреттер
(Polly Fietter, 1984), Джессикой Бройтман (Jessica Broitman, 1985) и Линн Давилья (Lynn
Davilla, 1992) с целью выяснения эффектов интерпретации в трех случаях краткосрочной
психотерапии. В этих экспериментах Фреттер, Бройтман и Давилья исследовали
правильность гипотезы о том, что пациент выказывает немедленный благотворный
эффект, полученный от интерпретаций, соответствующих плану, но не от антиплановых
или просто не имеющих отношения к делу.
Чтобы проверить эту гипотезу, Фреттер сначала выделила из записей трех
краткосрочных терапий все интерпретации, данные терапевтом. Затем она дала команде
независимых наблюдателей список интерпретаций и план, сформулированный для
каждого из пациентов, и попросила наблюдателей оценить, насколько та или иная
интерпретация соответствует плану. Наблюдатели ставили оценки по пятибалльной
шкале от "строго проплан" до "строго антиплан".
Затем Фреттер попросила новую независимую группу наблюдателей оценить
уровень переживания каждого пациента по фрагментам его речи, непосредственно
предшествующим интерпретации и непосредственно следующим за ней. Наблюдатели
ничего не знали о том, каковы были интерпретации, и предшествовали ли им данные
фрагменты речи или же следовали за ними. Затем Фреттер соотнесла уровень
переживания пациента перед и после интерпретации с тем, была ли эта интерпретация
проплановой или антиплановой. Она показала, что чем более проплановой была
интерпретация, тем сильнее был наблюдаемый сдвиг в уровне переживания пациента в
прогрессивную сторону. Это открытие было статистически значимым. Корреляция
между средней "проплано-востью" всех интерпретаций в течение часа терапии и средним
сдвигом уровня переживаний пациента в течение этого же часа для трех случаев
варьировала от 0.60 до 0.80 (Silberschatz, Fretter, & Curtis, 1986).
Бройтман (Broitman, 1985) и Давилья (Davilla, 1992) изучали тех же самых
пациентов, те же самые интерпретации и те же фрагменты речи, что и Фреттер. Бройтман
продемонстрировала существование статистически значимой корреляции между
проплано-востью интерпретаций терапевта и немедленными сдвигами в уровне инсайта
пациента, измеренные по специальной шкале ин-сайта (Шкала Моргана для определения
уровня инсайта пациента). Давилья продемонстрировала, что в двух из трех случаев
пациент, получив соответствующую плану интерпретацию, продвигался по направлению
к своей цели в соответствии с тем, как она была сформулирована в плане (третий
пациент не делал этого). Это открытие было статистически значимым. Результаты
исследований Фреттер, Бройтман и Давилья подтверждают нашу гипотезу.
В ряде исследований бессознательного тестирования, предпринимаемого
пациентом, мы продемонстрировали статистически достоверную корреляцию между (1)
степенью, в которой ответ терапевта соответствовал плану (то есть степенью, в которой
терапевт прошел тест пациента), и (2) сдвигом в сторону прогресса, происходящим во
временной промежуток с момента, предшествующего ответу, до момента, следующего за
ним. Мы изучили несколько пациентов и применили разнообразные шкалы для
измерения этого сдвига. В случае одного из пациентов мы показали, что после
успешного прохождения теста терапевтом степень пропланового (то есть находящегося в
соответствии с планом) инсайта пациента возросла по сравнению со временем,
непосредственно предшествующим тесту (Linsner, 1987). В другом исследовании,
объектом которого стали два пациента, мы показали (Silberschatz & Curtis, in press), что
степень переживания пациента сразу после пройденного терапевтом теста превышает
степень переживания в момент, непосредственно предшествующий тесту. Один из
пациентов продемонстрировал также возрастание степени уверенности в себе (но не
второй). В исследовании, проведенном на трех пациентах, мы показали, что в двух
случаях из трех пациенты отвечали на успешное прохождение теста немедленным
снижением напряженности, которая измерялась по шкале стресса Войса (Vois Stress
Measure - Kelly, 1989). В случае одного из пациентов мы показали, что после
прохождения теста терапевтом пациент смог в большей степени контролировать свои
регрессивные чувства (Bugas, 1986).
Процитированные выше работы имеют большое значение и глубокий смысл как
для теоретиков, так и для практиков. Они предоставляют твердую почву для наших
предположений относительно бессознательного плана пациента, тестов, которые он
предлагает терапевту, и использования им интерпретаций, которые дает терапевт. Эти
предположения вносят ясность в терапевтический процесс. Они снабжают терапевта
относительно простым, но, тем не менее, сильным практическим руководством. Они
настоятельно рекомендуют, чтобы терапевт предполагал наличие у пациента плана по
опровержению патогенных убеждений; чтобы терапевт использовал свое знание
бессознательного плана пациента, для того чтобы распознавать его тесты и, если
возможно, успешно их преодолевать. В дополнение к этому, терапевт должен давать
интерпретации, которые бы помогали пациенту привести в исполнение его план.
Более того, наши открытия предоставляют клиницисту полезный критерий для
оценки своей работы. Если пациент реагирует на поведение, отношение, интерпретации
терапевта ослаблением тревожности, облегчением, растущей открытостью и движением
по направлению к поставленной цели, то, по всей вероятности, терапевт находится на
верном пути. Если, с другой стороны, реакция пациента заключается в увеличении
тревоги, усилении защитного поведения и подавленности, терапевт, видимо, сбился с
дороги.
Наш вывод о том, что пациент немедленно реагирует на прохождение теста или
проплановую интерпретацию снижением уровня тревоги и повышением уровня инсайта
и переживания, имеет большое теоретическое значение. Оно отражает тот факт, что
пациент постоянно испытывает терапевта, чтобы определить, может ли он и до какой
степени доверять тому, что терапевт не подвергнет его опасности, и регулирует свое
поведение в соответствии с результатом, который был им получен в результате этих
испытаний. Он становится более расслабленным и открытым, когда чувствует себя в
безопасности, более напряженным и тревожным, когда ощущает приближение
опасности. Это очень хорошо соответствует формулировке Фрейда (Freud, 1940a,
стр.199): пациент бессознательно тестирует реальность и регулирует свое поведение в
соответствии со своим пониманием состояния окружающего мира в данный момент.
Предположение IV.
Чем больше проплановых интерпретаций дает терапевт в течение курса терапии,
тем лучшего результата добьется пациент по окончании курса.
Это предположение было подтверждено изучением двух курсов ограниченной во
времени (состоящей из 16 сессий) психотерапии. Первый курс исследовала Фреттер
(Fretter, 1984) под наблюдением Кертиса и Зильбершатца (Silberschatz et al., 1986). Она
использовала те же самые три случая психотерапии, на которых изучала немедленные
эффекты интерпретации. На этом небольшом примере она установила, что чем выше
процент проплановых интерпретаций в общем числе интерпретаций, предлагаемых
терапевтом, тем лучшего результата добивался пациент. Результат пациента определялся
6 месяцев спустя после окончания терапии путем проведения клинических интервью и
использования общих (неспецифических по отношению к материалу) методов
измерения. Для пациента, результат которого оказался наилучшим, интерпретации
распределились следующим образом: 89% проплановые, 2% антиплановые и оставшиеся
- амбивалентные. На втором месте оказался пациент, получивший 80% проплановых
интерпретаций и 20% антиплановых. Пациент, показавший худший из троих результат,
получил 50% проплановых, 44% амбивалентных и 6% антиплановых интерпретаций.
Используя те же самые методы, Фреттер показала, что интерпретации переноса обладают
не большей эффективностью, чем прочие. Так, пациенты, получившие большой процент
интерпретаций переноса, показали результат, не превышающий результат пациентов,
которым давали обычное число интерпретаций переноса.
Второе исследование, подтверждающее наше предположение о взаимосвязи
интерпретаций и результата терапии, было предпринято Норвилль (Norville, 1989),
которая использовала для этого семь случаев краткосрочной терапии (состоящих из 16
сессий каждый;
в их число входили и случаи, изученные Фреттер). Норвилль выделила все
интерпретации, полученные каждым из пациентов в течение пяти сессий. Эти сессии мы
выбирали следующим образом: мы разделили последние 15 сессий каждого случая на 5
групп из трех сессий каждая; первая группа включала сессии 2, 3 и 4, вторая - сессии 5,
6, 7, и так далее. Затем мы случайным образом выбирали сессию из каждой триады.
В свой список интерпретаций Норвилль включала ровно такой объем речи
пациента, предшествующий получению интерпретации, который требовался для ясного
понимания контекста. Каждый случай затем анализировался несколькими независимыми
наблюдателями, знакомыми с планом пациента, которые давали оценку каждой
интерпретации по степени ее совпадения с планом, используя специальную шкалу. Как
показала статистика, мнения наблюдателей в значительной мере совпали между собой.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 110; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!